1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PSIKOSOSIAL

Tanggal mulai dirawat oleh perawat : 29 Desember 2021

Tangga pengkajian : 5 Januari 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 35
Alamat : Boyolali
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Konstruksi bagian las
No Reg. : 096113

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama saat ini
Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan, klien sering senyum-senyum
sendiri.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI) selama 6 bulan

terakhir
Biologi : Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat diRSJ
Psikologis : Klien mengatakan diPHK ditempat kerjanya karena bangkrut
Sosial : Keluarga, ayah tidak setuju untuk membuat usaha ternak kambing

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI) lebih dari 6 bulan

1. Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku di masa lalu?
Ya
Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan:
Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan, dan prilaku dimasa lalu. Tidak
klien mengatakan tidak pernah.

2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik - - - -
2. Aniaya seksual - - - -
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan dalam keluarga - - - -
5. Tindakan kriminal - - - -
 Jelaskan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

b. Pernah melalukan ancaman, isyarat, dan atau upaya/percobaan/bunuh diri

c. Ya
d. Tidak
Lanjut ke penjelasan apabila jawaban iya, kapan waktunya, frekuensinya, denga n
apa.
Jelaskan :
Pernah melakukan ancaman, isyarat, dan atau upaya /percobaan bunuh diri.
Klien mengatakan tidak ada masalah.

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan, kehilangan, pernah di olok olok, di kecewakan dsb)
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada masalah

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Ya
Tidak
Jika ya jelaskan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami.

e. Riwayat penggunaan NAPZA (apa, kapan, lama pemakaian)

: Klien mengatakan tidak pernah menggunakan napza

3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi terkait kondisi diatas dan
hasilnya: Jelaskan :
Klien mengatakan rutin minum obatnya dan dapat membantu pasien untuk tenang.

4. Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa/ pernah merasa
sedih berkepanjangan atau perubahan perilaku?
:Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami ganguan jiwa.
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (tiga generasi dari klien)
1. Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

Penjelasan genogram :
(Pola komunikasi dalam keluarga, pengambil keputusan, pola asuh dalam
keluarga)
: Klien mengatakan anak ke-3 dari 3 bersaudara, istri klien anak ke-1 dari 2 saudara,
pasien mengatakan kedua orang tua dan kedua mertuanya masih hidup, klien
mengatakan tinggal dengan kedua orang tua dan istrinya, klien dikaruniai 1 orang
anak.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan klien
menyukai atas kesempurnaan fisik yang diberikan oleh yang maha kuasa.
b. Indentitas : Klien mengatakan sebagai seorang laki-laki, klien merasa puas
sebagai laki-laki dan pasien sudah menikah, pasien berusia 35 tahun.
c. Peran : Klien mengatakan berperan sebagai anak dari 3 bersaudara, klien
merasa nyaman berada dilingkungan sekitar dan keluarganya.
d. Ideal Diri : Klier]n berharap bisa menjadi kepala keluarga yang baik dan
segera sembuh dan berkumpul bersama keluarga.
e. Harga diri : Klien mengatakan hubungan antara klien dan sekitarnya klien
mengatkan percaya diri.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat/paling nyaman untuk cerita :
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah anak dan istri tempat ternyaman
untuk cerita adalah istrinya kemudian baru orang tuanya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial:

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tetangga.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan tidak ada hambatan berhubungan dengan orang lain.
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan percaya dengan tuhan tentang penyakit
yang dideritanya merupakan ujian dari tuhan

b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan berusaha sholat tepat waktu dan tidak meninggalkan sholat.

VI. PEMERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Klien tampak bersih tidak kotor, kuku tanga bersih tidak panjang, rambut rapi.

2. Kesadaran (Kuantitas dan Kualitas)

Klien mengetahui waktu dan tempat diaman klien.

3. Tanda Vital:
TD : 120/80.mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36,6 oC
P : 20 x/menit
4. Ukur :
BB : 60 Kg
TB : 167 Cm
5. Keluhan fisik: Jelaskan:
Klien mengatakan tidak ada keluahaan fisik yang dirasakan.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Rambut : rapi, klien mengatakan setiap hari menyisir rambut dan keramas setiap
hari.
Pakaian : Menggunakan pakaian rumah sakit.

2. Pembicaraan (koheren, logorhea, frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Klien berbicara dengan jelas, namun kadang suaranya berubah keras maupun pelan.

3. Aktifitas motorik/psikomotor
Tidak ada gangguan atau masalah
Kelambatan :
o Hipokinesia, hipoakifitas
o Katalepsi
o Sub stupor katatonik
o Fleksibilitas serea
Peningkatan :
Klien mengatakan tidak ada gangguan masalah.
 .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o Hiperkinesia, hiperkitifitas o Grimace
o Stereotipi o Otomatisma
o Gaduh gelisah o Negativisme
o Mannarism o Reaksikonversi
o Tremor
o Katapleksi
o Verbigerasi
o Tik o Berjalan kaku/rigid
o Ekhopraxia o Kompulsif : sebutkan.........
Masalah keperawatan:

4. Mood dan Afek

a. Mood
Stabil √
Perubahan
o Depresi
o Khawatir
o Ketakutan
o Anhedonia
o Auforia o kesepian
 o Lain-lain
b. Afek
o Sesuai o Tidak sesuai
o Tumpul/dangkal/datar o Labil

Masalah keperawatan:

5. Interaksi selama wawancara

Kooperatif √
Temuan lain
o Bermusuhan o Kontrak mata kurang
o Tidak kooperatif o Defensif
o Mudah tersinggung o curiga

6. Persepsi sensorik
a. Halusinasi
o Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penciuman
b. Ilusi
o Ada
o Tidak ada

Jelaskan :

(Pengkajian halusinasi dan fase halusinasi).: Halusinasi pendengaran karena

klien sering mendengar bisikan-bisikan. Klien mengatakan menddengar suara-
suara 5 x sehari, klien merasa sangat terganggu.

Masalah Keperawatan :

7. Kesadaran
a. Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan :

Klien dapat mengenal waktu seperti tanggal, mengenal tempat seperti sekarang,
klien mengatakan mengetahui dirinya berada di RSJ Surakarta.
...................................................................................................................................
Perubahan
Meninggi
 Menurun :
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Stupor

8. Memori
o Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan) pertanyaan terkait masa
lalu, tanggal lahir, kapan menikah dsb
o Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam - < 1 bulan) pertanyaan
seputar apa saja yang sudah dilaksanakan selama 1 bulan terakhir
o Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit) bisa
dengan teknik menyebutkan bebeberapa 5 benda di sekitar dan minta untuk
mengulangi

Jelaskan :

Tidak ada gangguan daya ingat, klien masih menceritakan keadaanya.

Masalah Keperawatan:

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi
Baik √
Buruk
o Mudah beralih
o Tidak mampu berkomunikasi
b. Berhitung

Jelaskan: Konsentrasi pasien sangat baik saat ditanya dan dapat berhitung.
Masalah keperawatan:

10. Proses piker:

o Sirkumtansial
o Tangensial
o Blocking
o Flight of idea
o Disosiasi longgar

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

11. Isi piker

Waham
Bentuk piker:
Arus piker:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
12. Kemampuan penilaian (pertanyaan seputar peristiwa berdasarkan norma baik buruk
atau yang lain)
Normal
Abnormal
o Gangguan ringan
o Gangguan bermakna

Jelaskan:

Klien mampu menerima seputar peristiwa, norma baik, buruk seperti narkoba.

13. Daya Tilik Diri

Baik
Buruk
o Mengingkari penyakit yang diderita
o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:
Klien mengatakan jika klien menderita penyakit karena ujian dari Allah swt.

VIII. KEBUTUHAN PERAWATAN MANDIRI DI

RUMAH
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
o Perawatan kesehatan
o Tranportasi
o Tempat tinggal
o Keuangan dan kebutuhan lainnya.

Jelaskan:
Klien mengatakan jika klien sakit, klien berobat kepuskesmas terdekat,
menggunakan sepeda motor, tempat tinggal klien di rumah orang tua, keuangan
dihandle oleh istri, kenutuhan ditanggung oleh klien sebagai kepala keluarga.

2. Kegiatan hidup sehari

hari a. Perawatan diri
1). Mandi
Jelaskan :
Klien mengatakan mandi 3 x sehari.

2) berpakaian, berhias, dan berdandan

Jelaskan :

Klien mengatakan berpakaian tanpa dibantu oleh orang lain.

3) makan
Jelaskan :
Klien mengatakan makan 3 x sehari.
 4) Toileting (BAK,
BAB) Jelaskan :
Klien mengatakan BAK dan BAB lancar setiap hari tanpa bantuan orang
lain.
Masalah Keperawatan :

b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?
Klien mengatakan makan 3 x sehari

Bagaimana nafsu makannya?

Klien mengatakan nafsu makan baik

Bagaimana berat badannya?

Normal IMT : 23

c. Tidur
1). Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 12.30 s/d 14.00
Tidur malam, lama : 19.30 s/d 04.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Klien mengatakan cuci muka sebelum tidur.

2) Gangguan tidur
Ada
Tidak Ada
o Insomnia
o Hipersomnia
o Parasomnia
o Lain-lain

Jelaskan di baliknya

Penjelasan Gangguan tidur :

Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur.

3. Kemampuan lain-lain
- Kemampuan memenuhi kebutuhan hidup :
Klien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan hidupnya pasien bekerja.

- Membuat keputusan berdasarkan keinginannya :

Klien mengatakan kalau sakit berobat kepuskesmas.

- Mengatur kebutuhan perawatan kesehatannya sendiri :

Klien mengatakan kangen berkumpul dengan keluarganya.
 4. Sistem
pendukung :
Jelaskan :
Klien mengatakan kangen berkumpul dengan keluarganya.

IX. MEKANISME KOPING

Konstruktif (melakukan tindakan mengatasi stressor dengan baik, berusaha,
bertekad kuat untuk bisa menyelesaikan masalah secara baik)
Destruktif (melakukan tindakan yang merugikan diri sendiri dan orang lain
saat mendapat stressor)
Jelaskan :
Klien mengatakan mengatasi masalah dengan baik, berusaha melakukan yang terbaik
untuk mengatasi masalah yang dideritanya.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan dukungan kelompok (konflik dengan
tetangga/teman/saudara), spesifiknya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tetangga, teman maupun
saudara. Klien megatakan hubungannya baik-baik saja.

- Masalah berhubungan dengan lingkungan (mengucilkan diri, atau di

kucilkan, tidak bisa berbaur, kesulitan berkumpul dengan orang banyak)
spesifiknya Jelaskan:
Klien mengatakan hubungan dengan lingkungan sekitar baik, tidak pernah
ada masalah di lingkungan sekitar tempat tinggalnya.

- Masalah dengan pendidikan (putus sekolah, tidak ada motivasi belajar, di

bully di sekolah, atau takut bertemu guru), spesifiknya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah, tidak pernah putus sekolah,
sekolah lulus sampai SMK, dan tidak pernah dibully teman sekolahnya.

- Masalah dengan pekerjaan (di PHK, tidak segera mendapat pekerjaan,

konflik dengan teman kantor dsb), spesifiknya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan pekerjaanya, tidak pernah
di PHK, tidak pernah punya konflik dengan teman kantor.

- Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, tidak punya tempat

tinggal layak, pindah pindah selalu), spesifiknya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak ada tanggungan cicilan.
 - Masalah dengan ekonomi (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan
pengeluaran, cicilan dam hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan),
spesifiknya Jelaskan:
Klien mengatakan tidak ada masalah.

- Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jauh, tidak ada transportasi,

tidak memiliki BPJS, tidak ada waktu, pelayanan tidak memadai dsb),
spesifiknya Jelaskan:
Klien mengatakan kalau mau berobat kepuskemas terdekat, transportasi
menggunakan motor, klien mempunyai BPJS.

XI. ASPEK
PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/ gangguan jiwa,
perawatan dan pelaksanaannya faktor yang memperberat masalah (presipitasi),
obat- obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang
berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.
o Masalah masalah psikososial
o Sistem pendukung
o Faktor presipitasi
o Cara merawat kesehatan diriku
o Lain-lain, jelaskan à LIHAT HALAMAN BALIKNYA

Jelaskan :
Paien mengatakan mengetahui kondisi yang didalami saat ini, pasien juga
mengetahui jika ia terkena gangguan jiwa, pasien mengatakan mengenal obat-obatan
yang dia minum setelah makan, karena sudah dijelaskan oleh perawat, pasien
memerlukan dukungan dari keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien.

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis : Halusinasi

2. Terapi medis :
a. Rispendone 2x2 mg
b. Trihexyphenidil 2x2 mg
c. tepezet 100 mg/chlorpromazine
 DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Klien mengatakan sering 1. Klien tampak senyum-senyum

mendengar bisikan-bisikan sendiri
2. Klien mengatakan mendengar 2. TD : 120/80 mmHg
bisikan 5 x sehari N : 80 X/mnit
3. Klien mengatakan suka marah, S : 36,6 drajat celcius
tidak bisa mengontrol emosinya. P : 20 x /menit

3. Klien tampak bingung

 ANALISA DATA

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Gangguan persepsi sensori halusinasi :
- klien mengatakan sering mendengar pendengaran
bsisikan-bisikan
- Klien mengatakan mendengar bisikan
5 x sehari
- Klien mengatakan merasa terganggu
DO :
- klien tampak senyum sendiri’
- klien tampak bingung

2. DS : Resiko perilaku kekerasan.

- Klien mengatakan suka marah,
tidak bisa mengontrol emosinya.

DO :
- Pasien tampak mudah emosi
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Ganguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan

XIV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan Effect

Gangguan persepsi sensori: halusinasi Care Problem

Isolasi Sosial

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Resiko perilaku kekerasan

Surakarta, ............................
Mahasiswa yang mengkaji

......................................................
NIM...............................................
....

No. Dx Keperawatan
Tujuan
1 Gangguan persepsi sensori : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
halusinasi pendengaran selama 4 x pertemuan diharapkan masalah
halusinasi dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Pasien dapat membina hubungan saling
percaya
2. Pasien dapat mengenal halusinasinya
3. Pasien dapat mengontrol halusinasinya
4. Pasien dapat dukungan dari keluarganya 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6
18
Perencanaan
Intervensi
SP1:
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon.
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan.
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik.
SP 2:
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian.
benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat).
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik
dan minum obat.
SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat.
Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
saat terjadi halusinasi.
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik,
minum obat dan bercakap-cakap.
SP 4:
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, obat dan bercakap-
cakap. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan).
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan harian.
SP 5:
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, obat, bercakap-
cakap dan kegiatan harian. Beri pujian.
2. Latih kegiatan harian.
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri.
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol.

No. Dx Keperawatan
Tujuan
2 Resiko perilaku kekerasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x pertemuan diharapkan pasien
dapat mengontrol prilaku kekerasan yang
dialaminya dengan kriteria hasil :
1. Pasien mampu mengidentifikasi
penyebab, tanda gejala, perilaku
kekerasan yang dilakukan, akibat
perilaku kekerasan
2. Pasien mampu mengontrol prilaku
kekerasan dengan tarik nafas dan
pukulan bantal
3. Pasien minum obat dengan ketentuan
minimal
4. Pasien mampu mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal
5. Pasien mampu menontrol perilaku
kekerasan secara spiritual
Perencanaan
Intervensi
SP1:
1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala, PK yang
dilakukan, akibat PK.
2. Jelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal, spiritual.
3. Latih cara mengontrol PK fisik 1 (tarik nafas dalam) dan 2
(pukul kasur atau bantal).
4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik.
SP 2:
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik dan
minum obat.
SP 3 :
1.Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2, dan obat. Beri
pujian.
2.Latih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara yaitu:
mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar).
3.Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik minum
obat, dan verbal.
SP 4:
1.Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2, obat dan verbal.
Beri pujian.
2.Latih cara mengontrol PK secara spiritual (2 kegiatan).
3.Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik, minum
obat, verbal dan spiritual.
SP 5:
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1,2, minum obat, verbal dan
spiritual dan berikan pujian.
2. Nilai kemampuan yang telah mandiri.
3. Nilai apakahPK terkontrol..
 19

IMPLEMENTASI

TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF DAN NAMA

DIAGNOSA
06/01/2022 1 DS : S:
- Klien mengatakan sering mendengar - Klien mengatakan senang setelah
bisik-bisikan dilakukan menghardik
- Klien mengatakan sangat terganggu - Klien mengatakan jadi tau tentang
cara mengontrol menhardik
DO :
- Klien tampak senyum-senyum sendiri O:
- Klien mampu mengontrol halusinasi
DX : dengan menghardik
- Gangguan persepsi sensori halusinasi - Klien mampu memasukan ke jadwal
pendengaran harian

A:
Implementasi : - Gangguan persepsi sensorik
halusinasi belum teratasi
1. Melakukan BHSP
P:
2. Mengidentifikasi halusinasi (jenis, - Anjurkan klien untuk latihan
frekuensi, waktu, situasi pencetus) menghardik 2 x sehari (pagi dan
sore)
3. Jelaskan cara mengontrol - Anjurkan untuk memasukan ke
halusinasinya dengan cara menghardik jadwal harian
4. Mengajarkan mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
5. Masukan pada jadwal kegiatan
TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF DAN NAMA
DIAGNOSA
RTL :
- Mengevaluasi SPI (menghardik)
- Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan cara minum obat.

Jumat 1 DS : S:
07/01/2021 - Klien mengatakan hari ini perasaan - Klien mengatakan senang setelah
10.00 senang dilakukan tindakan mengontrol
halusinasi dengan minum obat,
- Klien mengatakan hari ini sudah bisa
klien mengatakan jadi bisa minum
menghardik obat secara mandiri.
DO :
- Klien tampak masih senyum-senyum O:
sendiri - Klien tampak mempraktekan
DX : Halusinasi pendengaran minum obat secara mandiri
- Klien mampu memasukan kejadwal
Implementasi
harian.
1. Menghardik, memberikan pujian
2. Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat A: Gangguan persepsi sensori halusinasi
3. Memasukan pada jadwal harian pendengaran
RTL
P:
1. Mengevaluasi SP 2 (Minum obat)
2. Melatih SP 3 (bercakap-cakap) - Anjurkan klien untuk minum obat
secara teratur

- Anjurkan klien untuk memasukan ke

jadwal harian
TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF DAN NAMA
DIAGNOSA
Sabtu 1 DS : S:
08/01/2021 - Klien mengatakan sering mendengar - Klien mengatakan senang setelah
Jam 14.00 bisik-bisikan dilakukan kegiatan bercakap-cakap
- Klien mengatakan sangat terganggu
O:
DO : - Klien mampu bercakap-cakap
- Klien tampak cemas - Klien mampu memasukan kejadwal
harian.
DX :
- Gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran A: Gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran

Implementasi : P:

1. Mengevaluasi kegiatan latihan - Anjurkan klien untuk mengontrol

menghardik, minum obat dan bei halusinasi dengan bercakap-cakap
pujian
- Anjurkan klien untuk memasukan ke
2. Latih cara mengontrol halusinasi jadwal harian
dengan cara bercakap-cakap
3. Masukan pada jadwal kegiatan
RTL
1. Mengevaluasi SP3 (Minum obat)
2. Melatih SP4 (Melakukan kegiatan
harian)
TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF DAN NAMA
DIAGNOSA
Senin 1 DS : S:
10/01/2021 - Klien mengatakan hari ini sangat senang - Klien mengatakan senang setelah
Jam 10.00 dilakukan kegiatan bercakap-cakap,
DO : dan minum obat secara mandiri.
- Klien tampak ceria
- Klien tampak fress O:
- Klien mampu melakukan kegiatan
DX : latihan menghardik, minum obat
- halusinasi pendengaran dan bercakap-cakap.
- Klien mampu memasukan kejadwal
harian.
Implementasi :
1. Mengevaluasi kegiatan latihan A: Gangguan persepsi sensori halusinasi
menghardik, minum obat dan beri pendengaran
pujian
P:
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap - Anjurkan klien untuk melakukan
kegiatan harian
3. Masukan pada jadwal harian
- Anjurkan klien untuk memasukan ke
jadwal harian
 KETERANGAN

1. Faktor presipitasi
a. Biologi
(1) Rawat inap, pembedahan, dan prosedur medis (kapan, indikasi, treatmen, dan hasil)
(2) Kerusakan otak (didiagnosis masalah otak, trauma kepala, rincian atau periode tidak sadar untuk
berbagai alasan).
(3) Penggunaan zat (penggunaan alcohol, obat, kafein, dan tembakau).
(4) Cedera (keterpaparan pada tindak kekerasan atau penganiayaan).
(5) Apakah ada anggota keluarga yang memiliki Riwayat gangguan atau penyakit.

b. Psikologi
(1) Pengalaman yang tidak menyenangkan.
(2) Motivasi klien.
(3) Harapan klien.

c. Sosialkultural
(1) Pendidikan terakhir klien.
(2) Apakah ada masalah atau hambatan selama menempuh Pendidikan tersebut.
(3) Pekerjaan klien (apabila tidak bekerja maka siapa yang mencukupi kebutuhan setiap hari klien).
(4) Apakah ada masalah atau hambatan dalam pekerjaannya.
(5) Klien tinggal serumah dengan siapa.
(6) Klien lebih dekat siapa Ketika di rumah.
(7) Apakah klien mengikuti kegiatan social di masyarakat.

Konsep diri

a) Citra diri
Citra tubuh dapat dilihat dengan menanyakan persepsi pasien tentang tubuhnya, bagian tubuh yang disukai, dan
reaksi pasien terhadap bagian tubuh yang disukai maupun yang tidak disukai
b) Identitas diri
Identitas diri dapat dilihat dengan melihat posisi pasien di keluarga sebelum dirawat, tingkat kepuasan pasien
terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, dan kelompok), kepuasan terhadap jenis kelaminnya baik
laki- laki maupun perempuan.
c) Peran diri
Pengkajian pada peran diri meliputi tugas dan peran pasien dalam keluarga, kelompok dan masyarakat,
kemempuan pasien dalam melaksanakan fungsi dan prannya, perubahan yang terjadi saat pasien sakit dan di
dirawat, dan bagaimana perasaan pasien setelah dirawat
d) Ideal diri
Mengkaji harapan pasien terhadap keadaan tubuh yang ideal, tugas, peran, dan posisi dalam keluarga, pekerjaan
maupun sekolah, harapan pasien terhadap lingkungan, dan harapan pasien terhadap penyakitnya
e) Harga diri
Mengkaji mengenai hubungan pasien dengan orang lain sesuai kondisi pasien dan dampak pasien berhubungan
dengan orang lain, penilaian pasien terhadap pandangan orang lain terhadapnya.

1) Penampilan
Obervasi penampilan umm pasien yaitu penampilan perkiraan usia, cara berpakaian, sikap tubuh, kebersihan, cara
berjalan, ekspresi wajah, dan respon kontak mata
2) Pembicaraan
Mengkaji bagaimana cara berbicara pasien apakah cepat, lambat, keras, gagap, inkoheren, apatis, atau membisu
3) Aktivitas motoric
Mengkaji gerakan fisik yang perlu dicatat misalnya dalam hal tingkat aktivitas (latergik, tegang, gelisah, agitasi),
jenis (TIK, tremor) dan isyarat tubuh yang lain
4) Afek dan emosi
Pengkajian afek: datar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus menyenangkan atau
menyedihkan), tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat), labil (emosi yang cepat berubah), dan
tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus). Mengkaji kondisi nada perasaan pasien
apakah menyenangkan atau tidak dan sudah berlangsung lama atau tidak dilanjutkan dengan melihat dan
menanyakan kondisi emosi pasien apakah sedang sedih, senang, marah, khawatir dan berlebihan atau tidak, biasaya
emosi bersifat sementara atau singkat
5) Interaksi selama wawancara
Mengkaji bagaiaman respon pasien saat di wawancara, apakah pasien kooperatif atau tidak, dan bagaimana kontak
mata antara pasien dan perawat (bermusuhan, mudah tersinggung, kontak mata kurang atau tidak mau menatap
lawan bicara, defensive selalu mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya, dan curiga).
6) Persepsi sensori
 Mengkaji persepsi sensori dengan menanyakan apakah sering mendengar suara-suara dan bagaimana cara
menghilangkannya. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, waktu terjadinya halusinasi, dan gejala yang tampak saat
klien berhalusinasi.
7) Proses berpikir
Mengkaji bagaimana alur pikiran pasien, sesuai relaita atau tidak. Sirkumtansial (pembicaraan berbelit belit tetapi
sampai pada tujuan pembicaraan), Tangensial (pembicaraan berbelit belit tetapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan), Kehilangan asosiasi (pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnnya
dan klien tidak menyadarinya), flight of idea ( pembicaraan yang meloncat-loncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan), blocking (pembicaraan terhenti secara tiba tiba
tanpa ada gangguan dari eksternal kemudian dilanjutkan kembali), perseverasi (pembicaraan yang diulang berkali-
kali).
Isi pikir:
Obsesi yaitu pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
Fobia yaitu ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
Hipokondria yaitu keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
Depersionalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.
Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan terkait pada
dirinya.
Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/ diluar kemampuannya.
Waham (agama, somatic, curiga, nihilistic).
8) Kesadaran
Bagaimana kondisi kesadaran pasien ( bingung, sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak
sadar, stupor: gangguan motoric seperti kekakuan, gerakan yang diulang-ulang)
9) Orientasi
Mengkaji bagaimana orientasi pasien terhadap waktu, tempat, dan ruang
10) Memori
Mengkaji apakah pasien mengalami gangguan ingatan, gangguan ingatan disebabkan oleh efek samping obat atau
penyebab lain
11) Tingkat konsentrasi
Mengkaji apakah pasien mengalami kesulitan saat berkonsentrasi dan bagaimana respon pasien menjawab
pertanyaan yang diberikan perawat; mudah dialihkan, tidak mampu berkonsentrasi, tidak mampu berhitung.
12) Daya tilik diri
Mengkaji apakah pasien mengingkari atau menerima penyakit yang dideritanya dan apakah pasien menyalahkan
hal-hal diluar dirinya
13) Kebutuhan persiapan pulang
 Mengkaji apakah dalam melakukan kebutuhan sehari-hari seperti makan, eliminasi, berpakaian, istirahat tidur,
penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan, dan aktivitas, memerlukan bantuan orang lain seperti keluarganya
atau tidak
14) Mekanisme koping
Mengkaji perilaku pasien dalam upaya melindungi dirinya dari pengalaman yang tidak menyenangkan
berhubungan dengan respon neurobiologik
15) Masalah psikososial dan lingkungan
Mengkaji perubahan dalam kehidupan pasien yang memberikan pengaruh timbal yang berdampak pada
keadaannya saat ini.