FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ................................. Tanggal dirawat: 25 Juli 2022

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sahad Abdullah (L)
Umur : 39 Tahun
No. CM : 064566
Tanggal Masuk : 25 Juli 2022

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Keluarga klien mengatakan klien di rumah sering melempar barang-barang di rumah,
klien juga sering mengamuk dengan tetangga, memecahkan kaca jendela rumah
tetangga dan marah-marah dengan keluarga dan tetangga.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA √
√
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil √
3. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam 16 TH Ayah Tn. S Ibu
keluarga √
Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........

Jelaskan tanda gejala PK

Fisik mata meoloto, rahang mengatup, wajah merah, berbicara dengan nada keras.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
TIDAK √
Jika ada
Hubungan keluarga : Anggota keluarga tidak ada yang gangguan jiwa
Gejala : Tidak Ada
Riwayat pengobatan : Tidak Ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

1 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Klien mempunyai pengalaman pernah dipukuli ayahnya pada saat klien berusia 16
tahun, sekarang ayah klien sudah meninggal.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 140/90 mmHg
HR : 96 kali / menit
S : 36,7oC
RR : 20 kali / menit
2. Ukur
BB : 70 Kg
TB : 160 cm
3. Keluhan fisik
Kepala simetris, semua anggota tubuh klien normal tidak ada bekas kekerasan.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X : Meninggal : Klien
: Laki-laki : Tinggal Serumah
: Perempuan
Jelaskan :
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, klien sudah menikah dan
mempunyai tiga orang anak, anak pertama klien sudah menikah, klien tinggal satu
rumah dengan kedua anak dan istri. Klien mempunyai dua anak perempuan dan
satu anak laki-laki.

Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

2 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 b. Identitas :
Klien sudah menikah, klien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, klien
tinggal bersama istri dan kedua anak perempuannya.

c. Peran :
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, klien merupakan seorang
suami dan seorang ayah dari tiga orang anak, klien bekerja sebagai wiraswasta.

d. Ideal Diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang berkumpul bersama
keluarganya.

e. Harga Diri :
Klien merasa gagal karena klien pernah mengalami bangkrut dalam usahanya.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah (HDR)
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Orang tuan, istri dan anak-anaknya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Keluarga klien mengatakan klien ketika keluar rumah mengamuk dengan
tetangga, memecahkan kaca rumah tetangga

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Keluarga klien mengatakan memiliki hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain karena ketika bertemu orang lain klien mengamuk
Masalah kep:.........

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam saat perawat berusaha mengajaknya
berbicara klien mengatakan sholat itu wajib

b. Kegiatan ibadah
Kegiatan ibadah klien sholat, meskipun tidak penuh lima waktu dalam sehari

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien:
3 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Tidak rapi √
Penggunaan pakaian tidak sesuai √
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien tampak kusut karena ketika keluarga
mengingatkannya untuk berpakaian yang rapid an sesuai, klien
selalu marah dan melempar barang-barang yang ada di dekatnya

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
Keras √ Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
Klien berbicara dengan keras, agak kacau serta cepat
tersinggung

3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah √ Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :
Klien di rumah sering gelisah dengan penyebab yang tidak jelas

4. Alam perasaan

Sedih Khawatir √
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

5. Afek

Datar Labil √
Tumpul Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

4 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Tidak kooperatif √ Curiga
Mudah tersinggung

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?

Pendengaran √ Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi : Ada suara yang memerintahakn untuk melarikan diri
Frekuensi : 2x
Waktu : Sore Hari
Situasi saat muncul : Pada saat klien di dalam ruangan
Respon pasien : Klien mengikuti halusinasi pendengaran
Data Objektif : Klien tampak gelisah dan ingin keluar dari ruangan

8. Isi pikir
Obsesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait Waham :
Hipokondria Pikiran magis
Agama Nihilistik

Somatik Sisip pikir

Kebesaran Siar pikir

Curiga Kontrol pikir

Jelaskan :
Tidak Ada

9. Proses pikir

Circumstansial Flight of idea

Tangensial √ Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan :
Pembicaraan yang berbelit-belit tidak sampai pada tujuan pembicaraan
dan kacau

5 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat saat ini √

panjang
Gangguan daya ingat jangka Konfabulasi
pendek
Jelaskan :
Ketika perawat berusaha mengajak berinteraksi, klien tidak mampu berinteraksi
dengan jelas dan kacau

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi √
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Saat ditanya atau berinteraksi, klien menjawab dengan
pembicaraan yang tidak jelas dan kacau

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan √
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Kemampuan penilaian klien mengalami gangguan penilaian
ringan klien tidak bisa memilih antara dua pilihan

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita √

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :
Klien mengatakan dirinya sehat dan tidak semestinya di bawa ke

6 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 rumah sakit

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan √ Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
Klien makan 3 x sehari tanpa bantuan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi √ BAK / BAB √

Kebersihan Ganti pakaian √
Makan
Jelaskan :
Klien mandi sehari 1 x tanpa bantuan, mengganti pakaian tanpa bantuan, dank lien
dapat berkemh tanpa bantuan dengan frekuensi kurang lebih 4 x sehari

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya √
Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali
Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
√
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat √
Menurun
BB terendah : 65 Kg BB tertinggi : 70 Kg
Jelaskan :
Kebutuhan nutria klien terpenuhi dan tercukupi, makan 3 x sehari

b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
7 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : 2 Jam
Apa yang menolong tidur ? Tidak Ada
Tidur malam jam : 20.00 WIB , berapa jam : 5 Jam
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur √ Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian, klien sulit tidur sering terbangun pada saat malam
hari dan gelisah

c. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total √

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √

4. Aktivitas di Dalam Rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapian rumah √
Mencuci pakaian √

5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain √
Jelaskan :
Klien tidak pernah melakukan aktivitas belanja di luar rumah

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
8 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga √ Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya: ........................

I. SUMBER KOPING

Kemampuan individu menyelesaikan masalah, uraikan

Ketika ada masalah klien tidak dapat menyelesaikannya, klien sering
marah-marah dan emosional
Kemampuan keluarga menyelesaikan masalah pasien, uraikan
Ketika ada masalah klien tidak dapat menyelesaikannya, klien sering
marah-marah dan emosional
Kemampuan finansial keluarga untuk membantu perawatan pasien,
uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Pengalaman perawatan sebelumnya, uraikan
Perawatan sebelumnya klien pernah dirawat inap di rumah sakit jiwa

J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : .....................................................................................................
Terapi medis : .....................................................................................................
.....................................................................................................

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan d.d perilaku kekerasan/
emosional
2. Halusinasi pendengaran
3. .................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................

Jambi , 25 Juli 2022

Perawat

( Poppy Sukma Pitaloka )

9 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
10 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Resiko mencederai diri,
orang lain dan
lingkungan d.d perilaku
kekerasan
- Klien mampu tidak Setelah 4x interaksi 25 Juli 2022, Jam 10.00 - Agar klien dapat
mencederai diri klien mampu SP 1 : mengetahui
sendiri, orang lain dan melakukan: penyebab perilaku
- Identifikasi penyebab,
lingkungan kekerasan,
- Untuk tidak tanda dan gejala serta
mengidentifikasi
- Klien dapat mengenali mencederai diri akibat dari perilaku
tanda gejala dan
penyebab, tanda dan sendiri, orang lain kekerasan
cara mengontrol
gejala perilaku dan lingkungan
- Jelaskan cara perilaku kekerasan
kekerasan dan
- Klien mampu mengontrol perilaku
mengontrol perilaku - Agar klien
mengenali kekerasan fisik, obat,
kekerasan meningkatkan cara
penyebab, tanda verbal dan spiritual
mengontrol perilaku
- Klien dapat dan gejala perilaku
- Latihan cara kekerasan dengan
mengontrol perilaku kekerasan
mengontrol perilaku obat
kekerasan dengan
- Klien dapat kekerasan secara fisik
obat (jelaskan 6 benar - Agar klien bisa
mengontrol perilaku : tarik nafas dalam
obat, jenis, kegunaan, meningkatkan cara
kekerasan dengan dan pukul kasur atau
dosis, frekuensi, cara, mengontrol spiritual
obat bantal
kontinuitas minum
obat)

11 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 - Klien dapat cara
mengontrol perilaku
kekerasan secara
verbal
(mengungkapkan,
meminta, menolak
dengan benar)
- Klien dapat melatih
cara mengontrol - Klien mampu
spiritual
12 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
- Klien mampu cara - Masukkan pada
mengontrol perilaku jadwal kegiatan untuk
kekerasan secara latihan fisik
verbal
26 Juli 2022, Jam 10.00
(mengungkapkan,
SP 2 :
meminta, dan
menolak dengan - Evaluasi kegiatan
benar) latihan fisik dan beri
pujian
melatih cara - Latih cara mengontrol
mengontrol spiritual perilaku kekerasan
dengan obat
(Jelaskan 6 benar,
jenis, kegunaan,
dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum
obat)
- Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan fisik dan
minum obat
 27 Juli 2022, Jam 09.00
SP 3 :

- Evaluasi kegiatan
latihan fisik dan obat,
beri pujian

- Letihan cara
mengontrol perilaku
kekerasan secara
verbal (3 cara, yaitu
mengungkapkan,
meminta, menolak
dengan benar),
masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum
obat, verbal dan
spiritual.

28 Juli 2022, Jam 09.00

SP 4 :

13 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 - Evaluasi kegiatan
latihan fisik, obat,
verbal, beri pujian

- Latih cara mengontrol

spiritual (2 kegiatan)

- Masukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum
obat, verbal dan
spiritual

14 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

Tanggal : 25 Juli 2022
CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

DATA: Keluarga klien mengatakan S: - Klien mengatakan senang

klien di rumah gelisah, klien
sering melempar barang-barang
di rumah klien juga sering
mengamuk dengan tetangga,
marah-marah dan memecahkan
kaca jendela rumah tetangga
sudah diajarkan cara mengontrol
perilaku kekerasan
- Klien mengatakan senang bisa
berlatih mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik : tarik
nafas dalam

Kemampuan:
O: Klien mampu mengikuti
Klien belum memilki kemampuan perawat ketika dilatih cara
mengontrol perilaku kekerasan : mengontrol perilaku kekerasan
fisik, obat, verbal, spiritual secara fisik

DX: RPK/ pk : Resiko mencederai A: Resiko Perilaku Kekerasan (+)

diri, orang lain dan lingkungan
P: Latihan cara mengontrol
ditandai dengan perilaku
marah (tarik nafas dalam)
kekerasan
2x/sehari:
T/: SP 1 :
Jam 07.00 wib
- Mengidentifikasi penyebab,
Jam 17.00 wib
tanda dan gejala, perilaku
yang dilakukan akibat dari Atau bisa dilakukan saat tanda-
perilaku kekerasan tanda marah mulai muncul

- Jelaskan cara mengontrol

15 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 perilaku kekerasan, fisik, obat,
verbal, spiritual

- Latih cara mengontrol perilaku

kekerasan secara fisik : tarik
nafas dalam dan pukul kasur
atau bantal

- Masukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan fisik

RTL :

Lanjut ke SP 2

Tanggal : 26 Juli 2022

16 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

DATA: Keluarga klien mengatakan S: - Klien mengatakan senang

klien di rumah gelisah, dan dihari sudah bisa latihan tarik nafas
kedua saat perawat menemuinya dalam
masih tampak gelisah, tanda-
- Klien mengatakan merasa tahu
tanda marah mulai muncul :
cara mengontrol perilaku
pandangan tajam mata merah
kekerasan dengan obat 6
klien mengatakan sudah latihan
benar : jenis, kegunaan,
tarik nafas dalam
frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat

Kemampuan:

- Klien mampu cara mengontrol O: - Klien mampu mempraktikkan

perilaku kekerasan secara tarik nafas dalam
fisik : tarik nafas dalam
- Klien mampu menyebutkan
- Klien belum mampu melatih cara mengontrol perilaku
cara mengontrol perilaku kekerasan dengan obat 6
kekerasan dengan obat benar

DX: RPK/ pk : Resiko mencederai A: Resiko Perilaku Kekerasan (+)

diri, orang lain dan lingkungan
P: - Latihan cara mengontrol
ditandai dengan perilaku
perilaku kekerasan dengan obat 6
kekerasan
benar (jenis, kegunaan, frekuensi,
T/: SP 2 : cara, kontinuitas minum obat

- Evluasi kegiatan latihan fisik, 1. Clozapine 2 x 1 hari pada

beri pujian jam 07.00 dan jam 17.00
dalam sehari
- Latih cara mengontrol perilaku

17 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 kekerasan dengan obat 6 2. Lorazepam 1 x 1 sehari
benar: dosis, jenis, kegunaan, pada jam 07.00
frekuensi, cara, kontinuitas
- Latih cara mengontrol
minum obat
marah (tarik nafas dalam )
- Masukkan pada jadwal 2x sehari jam latihan 07.00
kegiatan untuk latihan fisik dan 17.00 atau bisa
dan minum obat dilakukan saat tanda-tanda
marah mulai muncul

RTL :

Lanjut ke SP 3

Tanggal : 27 Juli 2022

CATATAN PERKEMBANGAN

18 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 IMPLEMENTASI
DATA: - Klien mengatakan sudah S: - Klien mengatakan lega
melatih tarik nafas dalam
- Klien mengatakan sudah
melatih mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat 6
benar, tetapi klien masih
tampak gelisah, emosi labil
Kemampuan:
- Klien mampu tarik nafas dalam O: - Klien ingat tentang cara
- Klien mampu mengontrol
perilaku kekerasan dengan
obat
- Klien belum memiliki
kemampuan cara mengontrol
perilaku kekerasan secara
verbal
DX: RPK/ pk : Resiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan
ditandai dengan perilaku
kekerasan
T/: SP 3 : - Evaluasi kegiatan
latihan fisik dan obat, berikan
pujian
19 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
EVALUASI
setelah berdiskusi tentang cara
mengontrol perilaku kekerasan
secara verbal (mengungkapkan,
meminta, menolak dengan
benar)
- Klien mengatakan sudah bisa
latihan tarik nafas dalam dank
lien mengatakan ada
manfaatnya
mengontrol perilaku kekerasan
secara verbal
- Klien mampu mempraktekkan
mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal
- Klien masih tampak gelisah
A: Resiko Perilaku Kekerasan,
masih ada
P: - Latihan tarik nafas dalam 2x
sehari jam 07.00 dan 17.00
- Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan secara
dengan obat, clozapine dan
lorazepam
- Latih cara mengontrol perilaku - Latih cara mengontrol
kekerasan secara verbal (3 perilaku secara verbal
cara: mengungkapkan,
meminta, menolak dengan
benar)

- Masukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat, verbal dan
spiritual

RTL :

Lanjut ke SP 4

Tanggal : 28 Juli 2022

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI EVALUASI
20 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
DATA: - Klien mengatakan sedikit S: - Klien mengatakan mampu
tenang
- Klien juga mengatakan sudah
berusaha mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal
- Klien mengatakan sering tarik
nafas dalam
Kemampuan:
- Klien mampu mengontrol
perilaku kekerasan secara fisik
(tarik nafas dalam)
- Klien mampu mengontrol
perilaku kekerasan dengan
obat
- Klien mampu mengontrol
perilaku kekerasan secara
verbal
- Klien mampu melakukan
kegiatan spiritual secara rutin
DX: RPK/ pk : Resiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan
ditandai dengan perilaku
kekerasan
T/: SP 4 :
mengontrol marah yang bisa
berujung perilaku kekerasan
dengan tarik nafas dalam
- Klien mampu mengontrol
perilaku kekerasan dengan
obat dan verbal
- Klien mengatakan ada
manfaatnya membahas cara
mengontrol perilaku
kekerasan dengan spiritual
O: - Klien masih tampak gelisah
- Klien mampu mempraktekkan
tarik nafas dalam
- Klien mampu mengontrol
perilaku kekerasan dengan
obat dan secara verbal
- Klien juga mampu
menyebutkan apa saja
kegiatan spiritual mulai dari
sholat 5 waktu
A: Resiko Perilaku Kekerasan,
masih ada
P: - Latih cara mengontrol marah,
tarik nafas dalam 2x sehari, jam
07.00 dan 17.00

21 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

- Evaluasi kegiatan latihan fisik, - Latih cara mengontrol
obat, verbal, beri pujian perilaku kekerasan dengan
obat 6 benar (jenis, kegunaan,
- Latih cara mengontrol spiritual
dosis, frekuensi, cara,
(2 kegiatan)
kontinuitas minum obat)
- Masukkan pada jadwal clozapine 2 x 1 jam 07.00 dan
kegiatan untuk latihan fisik, 17.00, lorazepam 1 x1 jam
minum obat, verbal dan 07.00
spiritual
- Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan secara
RTL : verbal

- Latih cara mengontrol

Lanjut ke SP 1,2,3 dan 4
spiritual seperti sholat 5
waktu sehari :

 Maghrib : Jam 18.20 wib

 Isya : Jam 19.20 wib

 Subuh : Jam 04.50 wib

 Zuhur : Jam 12.15 wib

 Ashar : Jam 15.30 wib

22 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa