ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn.F DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

DI RUANG NAKULA

RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Disusun Oleh :

TRI HANDAYANI
202114144

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
 BAB II : TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

RUANG RAWAT : NAKULA, TANGGAL MASUK : 11 Maret 2022

IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. F (L) Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2022

Umur :44 Th RM No. : 0252371

A. ALASAN MASUK

Klien dibawa keluarga karena tidak mau minum obat. Klien marah-marah dan
mengata-ngatai orang tua. Satu hari sebelum dibawa ke RSJD pasien mengambil motor
tetangga tanpa izin.

B. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Tindakan Pelaku/Usia Korban/UsiaSaksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dlm
keluarga

Tindakan Tn. 44
kriminal F Th
 Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Sebelum dibawa ke RSJD pasien mengambil motor tetangganya.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

Jelaskan Hubungan keluarga, gejala, riwayat perawatan :
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki gangguan kejiwaan. Sebelumnya
klien juga pernah dirawat di RSJ, pertama kali masuk pada tahun 2002. Klien mengakui
tidak mengkonsumsi obatnya secara rutin pada saat dirumah.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak ada pengalaman masa lalunya yang tidak menyenangkan.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital BP : 119/81 mmHg, N : 91 x/nenit, S : 36ºC, RR : 22x/menit

2. Ukur TB : 170, BB : 65
3. Keluhan fisik Ya √ Tidak
Jelaskan : Pasien tidak memiliki keluhan fisik apapun.
D. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

2. Konsep diri

a. Gambaran diri :
Klien mengatakan dirinya mudah bergaul, tidak suka menyendiri dan memiliki
banyak teman.
b. Identitas :
Klien mengatakan menyadari dirinya sebagai seorang laki-laki berumur 44 tahun
yang belum menikah.
 c. Peran :
Klien mengatakan dirinya sebagai anak laki-laki pertama yang memiliki tanggung
jawab yang besar, klien anak pertama dari 4 bersaudara.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan mampu mengontrol emosi, ia
mempunyai semangat tinggi untuk merubah sikap, klien ingin mengikuti kegiatan
yang ada di masyarakat. Klien mengatakan harapan di keluarganya yaitu menjadi
seorang kakak yang baik..
e. Harga diri :
Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang tua dan adik-
adiknya. klien merasa perlakuan dari orang tua kepada anak=anaknya adalah sama
saja dan tidak dibeda-bedakan.

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

Klien mengatakan orang terdekatnya adalah adiknya yang terakhir.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan sering melakukan aktivitas membantu keluarganya dalam
pekerjaan rumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien merasa sering emosi dan jengkel bila mendengar kata-kata yang yang tidak
dia sukai atau kata-kata yang menyinggung perasaanya.

4. Spiritual

Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan bahwa dia beragama islam.

 Kegiatan Ibadah

Klien mengatakan jarang menjalankan sholat 5 waktu.

E. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi √ Penggunaan pakaian sesuai Cara berpakaian tidak sesuai

seperti biasanya lain-lain, sebutkan

Jelaskan : klien selalu berpakaian rapi

2. Pembicaraan
√
Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis
Lambat Membisu Lain-lain, sebutkan

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : pada saat diberikan beberapa pertanyaan pasien menjawab dengan keras
seperti orang marah.

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah √ Agitas

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Lain-lain, sebutkan

Jelaskan :

Klien selalu mondar mandir dan meremas-remas tangan.

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir √ Gembira

berlebihan lain-lain, sebutkan
 Jelaskan :

Klien terlihat sering senyum dan matanya melotot.

5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Lain-lain, sebutkan

Jelaskan :

Perasaan klien terkadang terlihat gelisah, jengkel tetapi terkadang terlihat senang.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang √ Defensif Curiga

Lain-lain, sebutkan

Jelaskan :

Pada saat diwawancara klien selalu menolak dan menyanggah setiap pertanyaan.

7. Persepsi

Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

Klien tidak mengalami halusinasi.

8. Proses Pikir

√ Sirkumstansial Tragensial Kehilangan asosiasi

Flights of ideas Blocking

Pengulangan pembicaraan/persevariasi lain-lain, sebutkan

Jelaskan :

Klien selalu memberikan jawaban yang berbelit-belit padasaat ditanya, tetapi pada
akhirnya jawabannya sesuai dengan pertanyaan.

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Lain-lain, sebutkan

Waham :

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir Kontrol pikir

Lain-lain, sebutkan

Jelaskan :

Tidak ada

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor √ Disorientasi

Lain-lain, sebutkan
 11. Memori

√ Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Lain-lain, sebutkan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih Tidak mampu

Tidak mampu berhitung Berkonsentrasi sederhana

Lain-lain, sebutkan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna lain-lain, sebutkan

Jelaskan :

Tidak terkaji

14. Daya titik diri

Mengangingkari penyakit yang diderita Menyalahkan

hal-hal di luar dirinya

Lain-lain, sebutkan

Jelaskan : Tidak terkaji

F. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi / Menyediakan Kebutuhan

Ya Tidak Ya Tidak

Makanan √ Pakaian √
Uang Transportasi

Keaman Tempat Tinggal

Perawatan Kesehatan

Jelaskan :

Untuk persiapan pulang, klien dapat memenuhi kebutuhan makan dan pakaiannya.

a. Perawatan diri

Perawatan diri Bantuan minimal Bantuan Bantuan total

sebagian
Mandi - - -
BAB/BAK - - -
Berhias - - -
Makan - - -

Jelaskan : Perawatan diri pasien dilakukan secara mandiri.

b. Nutrisi Ya Tidak

 Apakah anda puas dengan pola makan anda? √

 Apakah anda makan memisahkan diri √
Jika ya jelaskan alasannya : ________________________________

 Frekuensi makan perhari : 3 kali

 Frekuensi udapan perhari : 1 kali
Meningkat menurun berlebih sedikit-sedikit

 Nafsu makan
Meningkat menurun

 BB :____________ BB tertinggi : ______________ BB terendah :

 Diet khusus :
 Jelaskan : tidak terkaji

c. Tidur

Ya Tidak

 Apakah ada masalah? √

 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur? √
 Apakah ada kebiasaan tidur siang?
√
 Lamanya ± 1 jam
 Apa yang menolong anda untuk tidur : klien mampu tidur dalam situasi dan
kondisi apapun.
 Waktu tidur malam : Jam 22.00 Waktu bangun : Jam 05.00
tanda “” sesuai dengan keadaan klien
Sulit untuk tidur terbangun saat tidur √

Bangun telalu pagi gelisah saat tidur

Somnabolisme berbicara dalam tidur

Jelaskan :

Klien mengatakan sering terbangun saat tidur.

d. Kemampuan Klien dalam

Ya Tidak

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri √

 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri √
 Mengatur penggunaan obat √

 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) √

e. Klien Memiliki Sistem Pendukung

Ya Tidak Ya Tidak
 Keluarga √ Teman Sejawat

Profesional / Terapis Kelompok Sosial

Jelaskan : klien mengatakan selalu didukung dalam hal apapun oleh adiknya yang no
2.

f. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi

√ Ya Tidak

Jelaskan :

Pasien menikmati hobinya yaitu hobi bermain sepak bola dan futsal.

G. MEKANISME KOPING

Adaptif √ Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
 Masalah dengan perumahan, spesifik
 Masalah ekonomi, spesifik
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
 Masalah lainnya, spesifik
I. ASPEK MEDIK

 Diagnosa medik : Skizofrenia

 Terapi medik : Risperidone 2 x 2mg
CPZ 1 x 50mg
Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium : 11 maret 2022 (12:04)

- Hemoglobin : 14.5 ( gr/dl )

- Eritrosit : 4.91 ( 10^6/uL )
- Lekosit : 9.74 ( ribu/uL )
- Trombosit : 268 ( ribu/uL )
- Hematokrit : 41.8 ( % )
- Glukosa darah sewaktu : 112 ( mg/dl )
 ANALISA DATA

NO Tgl/Jam Data MK Ttd

1 Selasa, DS : Risiko perilaku Tri

kekerasan. handayani
15 maret - Keluarga klien
2022 mengatakan bahwa klien
marah-marah dan
( 10.30 )
mengata-ngatai orang tua.
Satu hari sebelum dibawa
ke RSJD pasien
mengambil motor
tetangga tanpa izin.
- Pasien mengatakan sering
emosi dan jengkel.

DO :

- Suara keras
- Pasien terlihat mondar-
mandir dan meremas-
remas tangannya.
- Afek labil
 POHON MASALAH

Risiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Risiko perilaku kekerasan Core Problem

Gangguan harga diri : Harga diri rendah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Risiko perilaku kekerasan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

1 Risiko Setelah dilakukan tindakan SP 1 klien: Tri

perilaku keperawatan selama 3x24 1. Bina hubungan saling percaya handayani
kesehatan jam pertemuan klien dengan klien
mampu mengontrol perilaku 2. Identifikasi penyebab marah
kekerasan dengan kriteria 3. Identifikasi tanda dan gejala
hasil : perilaku kekerasan
a. Membina hubungan 4. Identifikasi perilaku kekerasan
saling percaya yang dilakukan
b. Klien mampu mengenali 5. Identifikasi akibat perilaku
penyebab, tanda gejala, kekerasan
akibat dari marah 6. Latih cara mengontrol perilaku
c. Klien mampu kekerasan secara fisik : tarik
mengontrol perilaku nafas dalam dan pukul kasur
kekerasan fisik: tarik dan bantal.
nafas dalam dan pukul 7. Bimbing klien memasukkan
kasur atau bantal dalam jadwal kegiatan harian
d. Klien mampu
mengontrol perilaku
SP 2 klien :
kekerasan dengan cara
verbal 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik,
e. Klien mampu beri pujian.
mengontrol perilaku 2. Latih cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara kekerasan dengan obat
melakukan spiritual ( jelaskan 6 benar : jenis, guna,
f. Klien mampu dosis, frekuensi, cara,
memprakekkan latihan
cara mengontrol perilaku kontinuitas minum obat).
kekerasan dengan nafas 3. Masukkan pada jadwal kegiatan
dalam, pukul bantal atau untuk latihan fisik dan minum
kasur, secara verbal, obat.
secara spiritual.
SP 3 klien:
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik
2. Latih mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal
3. Bimbing klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.

SP 4 klien:
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik,
dan verbal
2. Latih kontrol perilaku
kekerasan dengan cara
spiritual
Bimbing klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No. Hr, Tgl, Tindakan Evaluasi TTD

Dx Jam
1. Selasa, Membina hubungan saling S: Klien mengatakan Tri
15 Maret handayani
percaya namanya F, suka
2022
dipanggil F
11.00
O: Klien bicara lancar
A: Dapat terbina
hubungan saling percaya
P: Lanjutkan intervensi 2

12.00 Mendiskusikan bersama klien

S: Klien mengatakan
penyebab marah, tanda dan gejala
sering emosi dan jengkel.
perilaku kekerasan, perilaku
O: Klien kooperatif,
kekerasan yang dilakukan saat
wajah tegang, klien dapat
marah, akibat perilaku kekerasan,
memahami perilaku
cara kontrol perilaku kekerasan
kekerasan
A: Perilaku kekerasan
dapat terpahami klien
P: Lanjutkan intervensi 3

RTL: Mengajarkan cara

mengontrol perilaku
kekerasan dengan fisik
(nafas dalam dan pukul
bantal)
1. Rabu, 16 Mengajarkan cara mengontrol S: Klien mengatakan bisa Tri
maret handayani
perilaku kekerasan dengan fisik tenang setelah tarik nafas
2022
09.30 (nafas dalam dan pukul bantal) dalam dan pukul bantal
dan akan mencobanya
ketika hendak marah
O: Klien kooperatif, klien
mampu
 mendemonstrasikan
A: Dapat terkontrol
11.00 perilaku kekerasan
Membimbing klien memasukkan
dengan taik nafas dalam
dalam jadwal kegiatan harian
dan pukul bantal
P: Lanjutkan intervensi
sp3

Klien memasukkan teknik

kontrol marah ke jadwal
kegiatan harian dengan
latihan fisik

1. Kamis, Mengevaluasi kegiatan latihan S: Klien mengatakan Tri

17 maret handayani
fisik sudah melakukan saat
2022
ingin marah
08.30
O:Klien
mendemonstrasikan
latihan fisik
A: Latihan fisik dapat
dipahami klien
P: Lanjutkan intervensi

Melatih mengontrol perilaku

09.00 S: Klien mengatakan
kekerasan secara verbal
mampu mengontrol
perilaku kekerasan
dengan cara meminta dan
menolak
O: Klien mampu
mendemontrasikan yang
perawat ajarkan
A: Dapat terkontrol
09.00 Membimbing klien memasukkan perilaku kekerasan
dalam jadwal kegiatan harian dengan cara verbal
 P : Lanjutkan sp 4

Klien memasukkan
teknik kontrol verbal ke
jadwal kegiatan harian
dengan latihan fisik

RTL: Latih cara

mengontrol perasaan
marah dengan cara
spiritual
1 11.00 Mengevaluasi kegiatan latihan S : Klien mengatakan Tri
handayani
fisik, dan verbal sudah melakukan latihan
fisik dan vebal
O: Klien telah melakukan
latihan fisik dan verbal
A: Latihan fisik dan
verbal dapat dipahami
klien
11.00
P: Lanjutkan intervensi

Melatih kontrol perilaku

S: Klien mengatakan
kekerasan dengan cara spiritual
paham cara beristighfar
O: Klien
mendomntrasikan
mengucapkan istighfar
A:Kontrol perilaku
12.00 kekersan dengan spiritual
dapat dipahami klien
Membimbing klien memasukkan P: Intervensi dihentikan
dalam jadwal kegiatan harian Klien memasukkan teknik
kontrol verbal ke jadwal
kegiatan harian dengan
latihan fisik
RTL: Evaluasi semua
kegiatan SP yang
diajarkan perawat