LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

S DENGAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DIBANGSAL PUNTADEWA RSJD
dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

DISUSUN OLEH :
THOFIK ADI SULISTIYO
202114142

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2021/2022
 JUDUL LAPORAN KASUS

(ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN HARGA DIRI

RENDAH)

PENGKAJIAN

RUANG RAWAT : Puntadewa TANGGAL : 14 Maret 2022

IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn.S (L) Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2022

Umur : 37 Tahun RM No. : 00xxxx

A. ALASAN MASUK

Pasien mengurung diri di kamar serta 2 minggu di kamar terus. Pasien

mengatakan obatnya habis selama 2 minggu pasien tidak bisa tidur malam.

B. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil √ Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Tindakan Pelaku/Usia Korban/UsiaSaksi/Usia
Aniaya fisik √

Aniaya seksual

Penolakan
 Kekerasan dlm
keluarga

Tindakan
kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Nomor 1 : pasien mengatakan menganiyaya diri nya dengan membakar diri

dengan rokok nya sendiri karena mendengar suara bisikan bisikan .

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √

Tidak
Jelaskan hubungan keluarga, gejala, Riwayat perawatan
Tn.S mengatakan tidak mempunyai keluarga yang mempunyai gejala
gangguan jiwa dan Tn. S mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai
gangguan jiwa.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Tn. S mengatakan di kucilkan oleh tetangga tetangganya .

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital BP : 120/90 mmHg, P : 80x/menit, T : 37°C, RR :

20 x/menit
2. Ukur TB : 150 cm, BB : 58 kg
3. Keluhan fisik Ya √ Tidak
Jelaskan : Tn. S mengatakan tidak mengeluhkan sakit untuk
saat ini
D. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan:

Tn.S mengatakan mempunyai orang tua yang lengkap di rumah

2. Konsep diri

a. Gambaran diri :
Tn. S mengatakan bahwa bagian dari dirinya yang paling disukai
adalah semuanya, karena semua itu adalah pemberian dari Allah SWT.
b. Identitas :
Tn.S berperan sebagai anak kedua dikeluarganya. Pasien masih
mengenali anggota keluarganya
 c. Peran :
Tn. S mengatakan masih bisa menyebutkan peran dirumah sebagai
anak. Pasien masih bisa menyebutkan pekerjaan yang dilakukan.
Pasien merasa kesal dan malu ketika sering dibicarakan tetangga
sekitar.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin menjadi orang apa adanya.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan merasa malu dan kesal ketika mendengan
tetangganya yang membicarakan dirinya. Pasien mengatakan merasa
kurang percaya diri dengan kondisi dia sekarang ini.
3. Hubungan Sosial

Orang yang berarti :

Pasien mengatakan orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya dan
orang disekitar yang percaya dengan dia.

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien mengatakan pernah ikut berperan serta dalam kegiatan masyarakat

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien terhambat jika berinteraksi dengan orang lain karena merasa malu dan
juga kurang percaya diri.

4. Spiritual

Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan bahwa segala cobaan adalah milik Allah SWT. Kita
sebagai manusia hanya mampu berserah diri kepada Allah SWT. Pasien
beragama islam, pasien mengatakan juga bahwa ia percaya bahwa ia mampu
walaupun dan sabar tidak dibesarkan oleh kedua orangtua yang utuh sejak
kecil.

Kegiatan Ibadah
 Pasien mengatakan untuk kegiatan ibadah kadang sholat kadang tidak.

E. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapi √ Penggunaan pakaian sesuai Cara berpakaian

tidak sesuai seperti biasanya lain-lain, sebutkan

2. Pembicaraan

Cepat Keras √ Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Lain-lain,
sebutkan

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : pasien berbicara nglantur.

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang √ Gelisah Agitas

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Lain-lain, sebutkan

4. Alam perasaan

√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan lain-lain, sebutkan

Jelaskan :

Pasien mengatakan merasa sedih karena kangen dengan keluarganya dan

pengen pulang.

5. Afek

√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Lain-lain, sebutkan
6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata kurang Defensif Curiga

Lain-lain, sebutkan

7. Persepsi

Halusinasi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien mengatakan mendengan bisikan bisikan yang

mengatakan disuruh melukai dirinya sendiri.

8. Proses Pikir

√ Sirkumstansial Tragensial Kehilangan

asosiasi

Flights of ideas Blocking

Pengulangan pembicaraan/persevariasi lain-lain, sebutkan

Jelaskan : Pasien tampak berbicara yang berbelit belit tetapi pasien

berbicara tepat pada tujuannya,

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Lain-lain, sebutkan

Waham :
 Agama Somatik Kebesaran
Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir Kontrol

pikir √ Lain-lain, sebutkan pasien tidak ada waham.

Jelaskan :

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor Disorientasi

√ Lain-lain, sebutkan composmentis

Jelaskan : kesadaran pasien cm

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat

jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Lain-lain, sebutkan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu

Tidak mampu berhitung Berkonsentrasi sederhana

√ Lain-lain, sebutkan : Pasien mampu berhitung

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna √ lain-lain,

sebutkan tidak ada gangguan

14. Daya titik diri

Mengangingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Lain-lain, sebutkan
 Jelaskan : -

F. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi / Menyediakan Kebutuhan

Ya Tidak Ya Tidak

Makanan √ Pakaian √

Uang √ Transportasi √

Keaman √ Tempat Tinggal √

Perawatan Kesehatan √

Jelaskan : Tn. S mampu untuk memenuhi atau menyediakan kebutuhan

seperti makan, berpakaian, dll.

Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Perawatan diri Bantuan Bantuan Bantuan total

minimal sebagian
Mandi
BAB/BAK
Berhias
Makan

Jelaskan : Pasien mampu melakukan perawatan diri sendiri

b. Nutrisi Ya Tidak

 Apakah anda puas dengan pola makan anda? √

 Apakah anda makan memisahkan diri √
Jika ya jelaskan alasannya : -

 Frekuensi makan perhari : 3 kali

 Frekuensi udapan perhari : 2 kali
 Meningkat menurun berlebih √ sedikit-sedikit

 Nafsu makan

√ Meningkat menurun

 BB : 58 , BB tertinggi : 60 BB terendah : 55
 Diet khusus : -
c. Tidur

Ya
Tidak

 Apakah ada masalah? √

Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur? √
 Apakah ada kebiasaan tidur siang?
√
 Lamanya 1 jam
 Apa yang menolong anda untuk tidur obat
 Waktu tidur malam : Jam 20.00 Waktu bangun : Jam 04.00
Sulit untuk tidur terbangun saat tidur

Bangun telalu pagi gelisah saat tidur

Somnabolisme berbicara dalam tidur

Jelaskan : tidak sulit tidur jika minum obat

d. Kemampuan Klien dalam

Ya
Tidak
√
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri √

 \Mengatur penggunaan obat √

 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) √

 e. Klien Memiliki Sistem Pendukung

Ya Tidak Ya Tidak

Keluarga √ Teman Sejawat

Profesional / Terapis √ Kelompok Sosial

f. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi

√ Ya Tidak

Jelaskan : pasien mengatakan suka menggembala karena jika pasien

menggembala kambing pasien merasa senang.

G. MEKANISME KOPING

Adaptif √ Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencedarai diri

Lainnya _____________ Lainnya

__________

H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
 Masalah dengan perumahan, spesifik
 Masalah ekonomi, spesifik
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
  Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada masalah seperti yang disebutkan di
atas
I. ASPEK MEDIK

 Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid

 Terapi medik :
Pemeriksaan penunjang : Swab antigen (Negatif)

ANALISA DATA

NO Tgl/Jam Data MK Ttd

1. 15 maret DS: Tn. S mengatakan Resiko perilaku

2022 09:00 mendengar bisikan disuruh kekerasan
WIB melukai dirinya sendiri, pasien
mengatakan merasa kesal.

DO: Tn. S tampak emosi dan

juga terdapat bekas luka akibat
bara rokok, pasien tampak
tegang

POHON MASALAH

Perilaku kekerasan

Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko perilaku kekerasan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

1. Resiko Setelah dilakukan tindakan SP 1:

perilaku keperawatan selama 3x24 jam 1. Bina Hubungan saling percaya
kekerasan pasien dapat mengontrol perilaku dengan pasien
kekerasan dengan criteria hasil: 2. Diskusikan bersama pasien
15 Maret
penyebab rasa marah/perilaku
2022 09:00 1. Mengidentifikasi
kekerasan saat ini dan yang lalu
penyebab, tanda dan
3. Jelaskan cara mengontrol
gejala, perilaku kekerasan
perilaku kekerasan: fisik, obat,
yang dilakukan akibat
verbal, spiritual
perilaku kekerasan
4. Latihan cara mengontrol perilaku
2. Mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik : tarik
kekerasan secara fisik :
nafas dalam
tarik nafas dalam, pukul
5. Masukan pada jadwal kegiatan
bantal kasur
untuk latihan fisik
3. Mengontrol perilaku
Sp 2
kekerasan dengan obat
1. Evaluasi cara mengontrol
4. Mengontrol perilaku
perilaku kekerasan secara fisik :
kekerasan dengan verbal
tarik nafas dalam
(3 cara: mengungkapkan,
2. Latihan cara yang kedua : pukul
meminta dan menolak
bantal
dengan benar)
3. Masukkan pada jadwal latihan
5. Mengontrol kekerasan
Sp 3
dengan spiritual
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik,
 beri pujian
2. Latihan cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat (jelaskan
6 benar : Pasien, Obat, dosis,
waktu, cara, kontinuitas minum
obat)
3. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk melatih fisik dan minum
obat

Sp 4
1. Evaluasi kegiatan latihan fsik dan
minum, berikan pujian
2. Latihan cara mengontrol PK
secara verbal (tiga cara :
mengungkapkan, meminta dan
menolak dengan benar)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum
obat
Sp 5
1. Evaluasi kegiatan fisik, obat dan
verbal
2. Latihan cara mengontrol PK
dengan spiritual
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik, minum obat,
verbal dan spiritual
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TT

D
Resiko DS : S:
perilaku
Pasien mengatakan mendengar Pasien mengatakan sudah mengerti
kekerasan
bisikan disuruh melukai dirinya penyebab marah, apa yang biasa
Tgl 15 Maret
sendiri, pasien mengatakan merasa dilakukan saat marah
2022
kesal. Pasien mengatakan sudah mengerti
Jam 09.00
cara mengatasi masalah dengan
WIB DO: Tn. S tampak emosi dan juga
latihan fisik nafas dalam dan pukul
terdapat bekas luka akibat bara
bantal
rokok, pasien tampak tegang
O: pasien tampak faham dan
kooperatif

Diagnosa Keperawatan A: Masalah mengontrol marah

teratasi sebagian
Risiko Perilaku Kekerasan
P: Lanjut intervensi Sp 1

1. Bina Hubungan saling percaya

Tindakan Keperawatan dengan Pasien

SP 1: 2. Diskusikan bersama pasien

penyebab rasa marah/perilaku
J. Bina Hubungan saling percaya
kekerasan saat ini dan yang lalu
dengan Pasien
3. Jelaskan cara mengontrol perilaku
K. Diskusikan bersama pasien
kekerasan: fisik, obat, verbal,
penyebab rasa marah/perilaku
spiritual
kekerasan saat ini dan yang lalu
4. Latihan cara mengontrol perilaku
 L. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan secara fisik : tarik nafas
kekerasan : fisik, obat, verbal, dalam, pukul bantal dan kasur
spiritual 5. Masukan pada jadwal kegiatan
M. Latihan cara mengontrol perilaku untuk latihan fisik
kekerasan secara fisik : tarik nafas
dalam
N. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik

RTL

Menganjurkan menerapkan latihan

fisik nafas dalam dan pukul bantal
Evaluasi kemampuan pasien
melakukan nafas dalam dan
pukulbantal
Lanjutkan Sp 2 (Latihan pukul
bantal)

Resiko DS : S:
perilaku
Pasien mengatakan mendengar Pasien mengatakan sudah mengerti
kekerasan
bisikan disuruh melukai dirinya penyebab marah, apa yang biasa
Tgl 15 Maret
sendiri, pasien mengatakan merasa dilakukan saat marah
2022 jam
kesal. Pasien mengatakan sudah mengerti
09.30 WIB
cara mengatasi masalah dengan
DO: Tn. S masih tampak emosi
latihan fisik nafas dalam dan pukul
dan juga terdapat bekas luka akibat
bantal
bara rokok, pasien tampak tegang
O: pasien tampak faham dan
kooperatif

Diagnosa Keperawatan A: Masalah mengontrol marah

teratasi sebagian
Risiko Perilaku Kekerasan
 Tindakan Keperawatan P: Lanjut intervensi Sp 3

6. Bina Hubungan saling percaya

dengan Pasien
SP 2:
7. Diskusikan bersama pasien
Evaluasi cara mengontrol perilaku penyebab rasa marah/perilaku
kekerasan secara fisik : tarik nafas kekerasan saat ini dan yang lalu
dalam 8. Jelaskan cara mengontrol perilaku
Latihan cara yang kedua : pukul kekerasan: fisik, obat, verbal,
bantal spiritual
Masukkan pada jadwal latihan 9. Latihan cara mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik : tarik nafas
dalam, pukul bantal dan kasur
RTL
10. Masukan pada jadwal kegiatan
Menganjurkan menerapkan latihan untuk latihan fisik
fisik nafas dalam dan pukul bantal
Evaluasi kemampuan pasien
melakukan nafas dalam dan pukul
bantal
Lanjutkan Sp 3 (patuh minum
obat)

Resiko DS S : Pasien mengatakan sudah

perilaku mengerti tentang kegiatan latihan
pasien mengatakan sudah mengerti
kekerasan fisik cara mengontrol marah
cara latihan fisik nafas dalam dan
Tgl 16 Maret dengan nafas dalam, pukul bantal
pukul bantal
2022 jam dan minum obat dengan benar
09.00 WIB DO
O : Pasien tampak kooperatif dan
pasien tampak kooperatif dan
melakukan cara-caranya dengan
dapat memperagakan SP 1 dengan
baik
baik
A : masalah mengontrol marah
teratasi sebagian
 Diagnosis Keperawatan P : lanjutkan intervensi

Risiko Perilaku Kekerasan Sp 4

4. Evaluasi kegiatan latihan fsik dan

minum, berikan pujian
Tindakan Keperawatan
5. Latihan cara mengontrol PK secara
Sp 3 verbal (tiga cara : mengungkapkan,

4. Evaluasi kegiatan latihan fisik ,beri meminta dan menolak dengan

pujian benar)

5. Latihan cara mengontrol perilaku 6. Masukkan pada jadwal kegiatan

kekerasan dengan obat (jelaskan 6 untuk latihan fisik dan minum obat
benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum
obat)
6. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk melatih fisik dan minum
obat
7.
RTL

Mengevaluasi SP 3

Lanjut SP 4

Mengontrol perilaku kekerasan

secara verbal ( mengungkapkan,
meminta dan menolak dengan
baik)

Resiko DS 1. S : pasien mengatakan sudah

perilaku mengerti tentang Latihan cara
pasien mengatakan sudah teratur
kekerasan mengontrol PK secara verbal (tiga
minum obat dan mengerti tentang
Tgl 16 Maret cara : mengungkapkan, meminta
6 benar minum obat.
2022 jam dan menolak dengan benar)
09.30 WIB O : pasien tampak menyebutkan
 DO dengan baik, menyebutkan cara-
caranya dengan baik tetapi masih
pasien tampak melakukan dengan
kurang lancar dan sedikit lupa
baik dan sesuai prosedur
A : Masalah mengontrol marah
Diagnosis Keperawatan
teratasi sebagian
Risiko Perilaku Kekerasan
P : Lanjutkan intervensi SP 5
Tindakan Keperawatan
Evaluasi kegiatan fisik, obat dan
Sp 4
verbal
Evaluasi kegiatan latihan fsik dan Latihan cara mengontrol PK
minum, berikan pujian dengan spiritual
Latihan cara mengontrol PK secara Masukkan pada jadwal kegiatan
verbal (tiga cara : mengungkapkan, untuk latihan fisik, minum obat,
meminta dan menolak dengan verbal dan spiritual
benar)
Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum obat

RTL

Sp 5

Evaluasi kegiatan fisik, obat dan

verbal
Latihan cara mengontrol PK
dengan spiritual
Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik, minum obat,
verbal dan spiritual

Resiko DS 2. S : pasien mengatakan sudah

perilaku mengerti tentang Latihan cara
pasien mengatakan sudah mengerti
kekerasan tentang Latihan cara mengontrol mengontrol PK secara sepiritual
Tgl 17 Maret PK secara verbal (tiga cara : O : pasien tampak menyebutkan
2022 jam mengungkapkan, meminta dan dengan baik, menyebutkan cara-
15.00 WIB menolak dengan benar) caranya dengan baik tetapi masih
kurang lancar

A : Masalah mengontrol marah

DO
teratasi
pasien tampak menyebutkan
dengan baik, menyebutkan cara- P : intervensi dihentikan
caranya dengan baik tetapi masih
kurang lancar dan sedikit lupa

Diagnosis Keperawatan

Risiko Perilaku Kekerasan

Tindakan Keperawatan

Sp 5

Evaluasi kegiatan fisik, obat dan

verbal
Latihan cara mengontrol PK
dengan spiritual
Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik, minum obat,
verbal dan spiritual