PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES MARANATHA KUPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 30 Mei 2021

Tangagal dirawat di ruangan : 31 Mei 2021

Tanggal pengkajian : 31 Mei 2021

Ruang rawat : Cendana

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.Y
Umur : 20 tahun
Alamat : Jl.Bajawa
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen protestan
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kel : laki - laki
No Cm : 02-09-60
II. ALASAN MASUK : Klien mengkritik dirinya sendiri dan merasa tidak mampu
a. Data primer :Keluarga klien mengatakan bahwa klien sering menyendiri
karena klien menganggap dirinya tidak mampu
b. Data sekunder : keluarga klien mengatakan bahwa klien menganggap dirinya
tidak berarti karena orang tua klien bercerai
 c. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan dirinya sangat sedih dan
putus asa
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Keluarga klien mengatakan kedua orang tua nya bercerai saat klien berumur 5 tahun
sehingga klien sering menyendiri dan menganggap dirinya tidak berarti dan sekarang
klien sedang mendapatkan perawatan di rumah sakit jiwa
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
YA
 Tidak

Jika ya, jelaskan kapan,tanda gejala/keluhan: klien pernah mengalami

gangguan jiwa sebelumnya namun tidak separah ini.klien mengatakan ada
pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah ketika kedua
orang tuanya bercerai saat klien berumur 5 tahun,klien juga mengatakan
kakak perempuannya juga pernah mengalami gangguan jiwa.

2. Faktor penyebab/ pendukung

a. Riwayat trauma
Pelaku / usia korban /usia saksi
 Aniaya fisik ......../............/.............
 Aniaya seksual ......../............/.............
 Penolakan 5 tahun/............/.............
 Pelaku / usia korban /usia saksi

Pelaku / usia korban /usia saksi

 Kekerasan dalam keluarga ......../............/.............

 Tindakan kriminal ......../............/.............
Jelaskan : klien mengatakan pernah mengalami penolakan terhadap
kemampuan dirinya karena merasa tidak mampu

b. Pernah melakukan upaya/percobaan bunuh diri

 Jelaskan: klien mengatakan tidak pernah melakukan upaya bunuh
diri/percobaan bunuh diri

Diagnosa keperawatan: -

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan(peristiwa

kegagalan,kematian,perpisahan)
Jelaskan : klien mengatakan pernah mengalami peristiwa perpisahan
dengan ibunya karena orang tuanya bercerai dan klien harus tinggal
dengan ayahnya.

Diagnosa keperwatan : merasa kesepian

d. Pernah mengalami penyakit fisik ( termasuk gangguan tumbuh

kembang)
 Ya
 Tidak
Jika Ya jelaskan : klien tidak pernah mengalami penyakit fisik

e. Riwayat pengunaan NAPZA

Jelaskan : Klien tidak pernah mengunakan NAPZA
Diagnosa keperawatan : -

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya

Jelaskan :
Diagnosa keperawatan :
4. Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Ada
 Tidak
Jika ada,jelaskan : klien mengatakan kakak nya yang perempuan
pernah mengalami gangguan jiwa.
 Hubungan keluarga : Baik

Gejala : Tidak menimbulkan gejala yang buruk,karena mengalami

gangguan jiwa yang ringan

Diagnosa keperawatan : -

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL( sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram

Jelaskan : klien tinggal serumah dengan ayahnya dan ibu tirinya.klien anak
ke 4 dari 4 bersaudara klien belum menikah.pengambilan keputusan oleh
ayahnya,karena mengnggap kakak perepuannya pernah mengalami gangguan
jiwa.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : klien mengtakan tidak menyukai gaya rambutnya

b. Identitas : Klien mengatakan belum menikah , dan hanya lulusan SMA

saja
c. Peran : di rumah klien mengatakan ia sebagai penjual bakso. Di RSJ
pasien sebagai pasien

d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat pulang dan diterima oleh
keluarganya.

e. Harga diri : klien mengatakan mau berbicara dengan temannya karena

merasa tidak nyambung.
 Diagnosa keperawatan: harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : klien mengtakan orang yang berarti baginya
adalah keluarga

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan

sosial: klien mengatakan jika dirumah aktif dalam bakti
sosial.sedangkan di RSJ klien juga ikut senam.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien lebih

ingin sendiri,dan mengurung diri dikamar.

Diagnosa keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : klien beragama kristen
 Kegiatan ibadah : klien mengikuti ibdah setiap hari minggu digereja

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. keadaan umum :
2. Kesadaran ( Kuantias ) : Composmentis
3. Tanda vital : TD: 110/80 mmHg N: 80x/menit S:36,8ºc
RR : 22x/menit
4. Ukur BB : 58 kg TB : 170 cm
5. Tanda-tanda fisik lain : tangan klien tampak bengkak saat dipalpasi terasa
sakit
6. Keluhan fisik : klien mengatakan tangannya sakit karena diikat
Diagnosa keperawatan : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
  Tidak rapi
 Penguaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperi biasanya
Jelaskan : pasien berpenampilan rapi dan bersih
2. Pembicaraan :
 Cepat
 Keras
 Membisu
 Tidak mampu memuai pembicaraan
 Gagap
 Inkoherensi
 Apatis
 Lambat
Jelaskan : klien berkomunikasi dengan baik,namun lambat dalam
menjawab dalam pertanyaan.
3. Aktivitas motorik / psikomotor

Kelambatan : Peningkatan :

 Hipokenesia,hipoaktifitas - Hiperkinesia,hiperktifitas
 Katalepsi - Streotipi
 Sub stupor katatonik - Gaduh,gelisah katatonik
 Fleksibilitasserea - Tremor
 Mannarism

Jelaskan : klien kurang gerakan dalam aktifitas,kontak mata kurang

sering terlihat sendiri atau lebih sering tidur

Diagnosa keperawatan : -
4. Mood dan Afek
Mood :
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Depresi
 Anhedonia
 Gembira berlebihan ( Euforia )

Afek

 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai

Jelaskan : klien mengatakan sedih karena berada di RSJ,klien ingin pulang

klien juga mengatakan hidupnya tidak berarti,ia ingin bertemu keluarganya

Diagnosa keperawatan : harga diri rendah

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga

Jelaskan : klien kooperatif dan tidak menyawab pertanyaan ,namun kontak

mata klien kurang

Diagnosa keperawatan : -

6. Persepsi sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
  Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu

Jelaskan : klien mengatakan tidak mendengar suara

Diagnosa keperawatan : -

b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada

Jelaskan

Diagnosa keperawatan

7. Proses pikir
a. Arus pikir
 Fight of idea
 Sirkumstadial
 Blocking
 Tangensial
 Pengulangan pembicaraan /perseverasi

Jelaskan :

b. Isi pikir
 Phobia
 Obsesif
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran bunuh diri
 Preekupasi
 Pikiran isolasisosial
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
  Pikiran rendah diri
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Waham
 Agama
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Kontrol pikir
c. Bentuk pikir
 Realistik
 Nonrealistik
 Dereistik
 Otistik

Jelaskan : klien mengatakan tidak memiliki rasa takut yang

berlebihan,tidak memiliki phobia,dan tidak memiliki waham.

Diagnosa keperawatan : -

8. Kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Disorientasi waktu
 Disorientasi waktu
 Disorientasi tempat
 Meninggi
 Menurun ( hipnosia,confusion,sedasi,stupor)

Jelaskan : klien sadar,dapat menyebutkan nama perawat klien menyadari

bahwa dirinya berada dirumah sakit jiwa klien masih ingat orang
lain,tempat dan waktu.

Diagnosa keperawatan :
 9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gngguan daya ingat jangkapendek ( 24 jam-< 1 bulan )
 Gangguan daya inagat saat ini ( kurun waktu 10 detik – 15 detik )
 Konfabulasi

Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka

panjang,jangka pendek dan daya ingat saat ini.

Diagnosa keperawatan :-

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
b. Berhitung
 Tidakmampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien mampu mengambil keputusan sesuai kebutuhan diri

Diagnosa keperawata : -

11. Daya tilikdiri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna

Jelaskan

Diagnosa keperawatan:

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Ya Tidak

 Makan : Ya
 Keamanan : Ya
 Perawatankesehatan : Ya
 Pakaian : Ya
 Transportasi : Ya
 Tempattinggal : Tidak
 Uang :-

Jelaskan :klien mampu memenuhi semua kebutuhannya, namun dalam hal keuangan
belum karena klien baru saja pulang dari RSJ. Klien belum bisa bekerja.

Diagnosa keperawatan : Gangguan Penyesuaian

2. Kegiatan kehidupan sehari-hari

a. perawatan diri

Bantuan total Bantuan minimal

 Mandi : Ya
 Kebersihan : Ya
 Makan : Ya
 BAK/BAB : Ya
 Ganti pakian : Ya

Jelaskan :klien mampu memenuhi kegiatan perawatan dirinya.

Diagnosakeperawatan :klien mampu memenuhi kegiatan perawatan dirinya.

b. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

 Ya
 Tidak
Apakah anda memisah kan diri ?

 Ya, jelaskan
 Tidak

Frekwensi makan sehari : 3X

Frekwensi kudapan sehari :

Nafsu makan :

 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit

Beratbadan :

 Meningkat
 Menurun

BB terendah : 58 kg , BB tertinggi : 60 kg

Jelaskan :karena sudah pulang kerumah klien merasa senang, sehingga kebutuhan nutrisi
klien meningkat

Diagnosa keperawatan : -

C .Tidur

 Apakah ada masalah tidur ?

 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
 Lama tidur siang 2 jam
 Apa yang menolong tidur ? dengar musik
 Tidurmalam jam 22.00 , bangun jam 06.00
 Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
  Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur

Jelaskan :klien mengatakan tidak mengalami gangguan saat tidur .

Diagnosa keperawatan : -

3. kemampuan klien dalam :

a. Mengantisipasi kebutuhan sendiri

 Ya:
 Tidak

b. Membuat keputusan berdasarkan keputusan sendiri

 Ya
 Tidak

c. Mengatur pemeriksaan kesehatan

 Ya
 Tidak

Jelas kan : -

Diagnosa keperawatan : -

4. klien memiliki system pendukung

Keluarga : ya : tidak :

Terapis : ya: tidak :

Temansejawat : ya: tidak :

Kelompoksosial : ya: tidak :

Jelaskan :Kemampuan klien sudah bagus, namun dalam mengatur penggunaan obat masih
dibantu oleh keluarga

Diagnosakeperawatan : -
IX. MEKANISME KOPING

Adaptif

o Bicara dengan orang lain

o Mampu menyelesaikan masalah
o Teknik relaksasi
o Aktivitas konstruktif
o Olahraga

Maladaptif

o Minum alkohol
o Reaksi lambat/berlebih
o Bekerja berlebihan
o Menghindar
o Mencederai diri

Jelaskan :Adaptif: Klien mengikuti kegiatan yang ada di RSJ

Maladapti: Di RSJ Klien hanya berbicara dengan orang tertentu saja dan lebih
banyak diam

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok: Tidak ada. Klien mendapat dukungan dari
keluarga untuk kesembuhannya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan:Tida kada. Klien mengatakan berhubungan
baik dengan lingkungannya
 Masalah dengan pendidikan: Klien mengatakan bahwa dia lulusan SMP
 Masalah dengan pekerjaan: Klien mengatakan pekerjaan nya hanya sebagai penjual
bakso
 Masalah dengan perumahan: Klien tinggal satu rumah dengan ayah kandungnya
 Masalah dengan ekonomi: -
 Masalah dengan pelayanan kesehatan: Klien mengatakan jika sakit berobat
kePuskesmas atau Rumah Sakit terdekat
 Masalah lainnya, uraikan
 Diagnosa keperawatan : -

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

 Penyakit jiwa
 Faktor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat –obatan

Jelaskan :Klien mengatakan selama berada di RSJ Klien kurang paham tentang halusinasi

Diagnosa keperawatan : -

XII. ASPEK MEDIS :

o Diagnosamedik: Skizofrenia Paranoid

o Diagnosa multi axis
- Axis 1 :Gangguan klinis
- Axis 11: Gangguan kepribadian: Keterlambatan berpikir
- Axis 111: Kondisi medic umum
- Axis IV :
- Axis V :
o Terapimedik : (ChlorpuomaCiene Cp2) 1x1/2, 100 mg. Haloperdd (RPI) 5 mg

XIII. Daftar diagnosis keperawatan

1. Keputusaasaan atau ketidakberdayaan

2.Isolasi sosial

3. Harga diri rendah

4. Gangguan penyesuaian

Kupang, 10 juni 2021

Mahasiswa
 (…………………)

ANALISA DATA

N DATA DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1 DS :1.Klien mengatakan malu berbicara dengan Harga Diri Rendah
temannya
2.Klien mengatakan tidak percaya diri dengan
model rambutnya
3.Klien mengatakan malu berada di RSJ
DO: 1. Klien mengkritik diri sendiri
2. Klien tidak menerim apujian
3. Kontak mata kurang
2 DS : 1. Klien mengatakan lebih nyaman sendiri Isolasi Sosial
2. Klie nmengatakan lebih senang dikamar
3. Klien mengatakan kurang nyaman jika
berkumpul dengan teman-temannya
DO: 1. Klien terlihat lebih sering sendiri
2. Klien terlihat jarang duduk dengan temannya
3. Klien terlihat sering dikamar
3 DS :
DO:

POHON MASALAH

Efeect :Isolasi Sosial

Core problem :Harga Diri Rendah

Causa :Koping Individu/ Keluarga Tidak Efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA
O
1 Harga Diri Rendah
2 Isolasi Sosial
3 Koping Individu/ KeluargaTidak Efektif