TUGAS KEPERAWATAN JIWA II

Dosen pembimbing:
Alfrida S. Ra’bung, S.Kep, Ns, M.Kep

Disusun oleh:
I Kadek Ferly Ediana PK 115 018 011

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA JAYA PALU
2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Cendrawasih Tanggal dirawat : 18 November 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Umur : 30 thn No. CM : 0123456

II. ALASAN MASUK

Klien masuk ke Rumah Sakit Jiwa di bawa oleh keluarganya pada tanggal 18
November 2020 dengan keluhan susah tidur, sering menyendiri, membakar barang,
bicara sedikit, bicara sendiri dan sulit komunikasi.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
□ Tidak
Jelaskan : Klien pernah mengalami gangguan jiwa ±2 tahun yang lalu.
2. Pengobatan sebelumnya
□ Berhasil
 Kurang berhasil
□ Tidak berhasil
Jelaskan : Klien pernah melakukan pengobatan tapi kurang berhasil karena kontrol
yang tidak rutin.
3. Trauma usia pelaku korban saksi
□ Aniaya fisik
□ Aniaya seksual
□ Penolakan
□ Kekerasan dalam keluarga
□ Tindakan kriminal
Jelaskan : Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan dan
kekerasan di dalam keluarganya.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
□ Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan :
Jelaskan : Di dalam keluarga klien, tidak ada anggota kelurganya yang mengalami
gangguan jiwa seperti klien.
5. Pengalaman masa lalu yg tidak menyenangkan :
Klien mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu ia jatuh dari
sepeda motor.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : 130/80 mmHg N : 85 X/mnt S : 36,5 °C P : 26 X/mnt

2. Ukur : BB : 61 kg, TB : 167 cm

3. Keluhan fisik :
Klien tidak mengeluh sakit apa-apa, tidak ada kelainan fisik yang dialami pasien.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

ket :
= laki-laki

= perempuan

= klien

= meninggal

= tinggal serumah
Jelaskan : Klien anak ke 2 dari 3 bersaudara dan di dalam keluarga tidak ada yang
menderita sakit seperti klien.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas : Klien belum menikah, anak ke 2 dari 3 bersaudara dan klien tinggal
bersama kedua orang tuanya.
c. Peran : Klien mengatakan di dalam keluarganya atau dirumah klien adalah
sebagai anak.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu orang tuanya dan
klien ingin penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi.
e. Harga diri : Klien mengatakan malu berhadapan langsung dengan orang lain
selain ibu dan adiknya,klien merasa tidak pantas jika berada
diantara orang lain, kurang interaksi sosial.

3. Hubungan sosial
 a. Orang yang berarti : Kedua orang tuanya yaitu bapak dan ibu nya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Sebelum klien sakit sering
mengikuti gotong royong didesanya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Selama klien sakit temannya
berkurang karena klien malu berkomunikasi.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien adalah seorang yang beragama islam.
b. Kegiatan ibadah : Klien jarang menjalankan ibadah, klien mengatakan kadang-
kadang lupa dan malas melakukan ibadah.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
□ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan klien kurang rapi, rambut jarang di sisir, dan klien
menggunakan baju yang disediakan diRSJ.

2. Pembicaraan
□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Inkoherensi
 Lambat
□ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien berbicara lambat tetapi dapat tercapai pada tujuannya dan dapat
dipahami

3. Aktivitas Motorik
 Lesu
□ Tegang
□ Gelisah
□ Agitasi
□ Tik
□ Grimasem
□ Tremor
□ Kompulsif
Jelaskan : Klien lebih banyak menunduk dan aktivitas klien menyesuaikan.

4. Alam perasaan
 Sedih
□ Ketakutan
□ Putus asa
 □ Kuatir
□ Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan bosan di RSJ ingin cepat sembuh dan pulang, klien
sedih belum bisa bertemu dengan orang tuanya.

5. Afek
 Datar
□ Labil
□ Tidak sesuai
□ Tumpul
Jelaskan : Saat pengkajian Afek klien datar dan bicara klien lambat.

6. Interaksi selama wawancara

□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
□ Defensive
□ Curiga
Jelaskan : Selama wawancara kontak mata klien kurang karena klien lebih
banyak menunduk pada saat diajak bicara.

7. Persepsi
Halusinasi :
□ Pendengaran
□ Perabaan
□ Pengecapan
□ Penglihatan
□ Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara atau
bayangan-bayangan yang menyuruh klien melakukan sesuatu.

8. Isi pikir
□ Obsesi
□ Phobia
□ Hipokondria
□ Depersonalisasi
□ Ide yang terkait
□ Pikiran magis
Waham :
□ Agama
□ Somatic
□ Kebesaran
□ Curiga
□ Nihilistic
 □ Sisip pikir
□ Siar pikir
□ Kontrol pikir
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan isi pikir atau tidak ada waham.

9. Arus pikir
 Sirkumstansial
□ Tangensial
□ Kehilangan asosiasi
□ Flight idea
□ Blocking
□ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan berbelit-belit walaupun pada akhirnya
sampai pada tujuan sebenarnya.

10. Tingkat Kesadaran

□ Bingung
□ Sedasi
□ Stupor
□ Disorientasi waktu
□ Disorientasi orang
□ Disorientasi tempat
Jelaskan : Klien sadar bahwa sedang berada di RSJ dan sedang mengalami
pengobatan.

11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini
□ Konfabulasi
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang dan
jangka pendek. Klien masih ingat dulu klien pernah jatuh dari sepeda
motor dan klien masih ingat penyebab dia masuk RSJ karena klien
sering menyendiri dan membakar barang

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat dikaji klien bisa berhitung berurutan dari 1 sampai dengan 10.

13. Kemampuan penilaian

□ Gangguan ringan
□ Gangguan bermakna
 Jelaskan : Klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan
makan.

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan kalau dirinya tidak sakit jiwa dan tidak
menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan
kondisinya seperti ini.

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
 Makanan 
 Keamanan 
 Perawatan kesehatan 
 Pakaian 
 Transportasi 
 Tempat tinggal 
 Uang 
Jelaskan : Klien mampu menyiapkan makanan dan membersihkan alat-alat
makan setelah makan.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM Mandiri
 Mandi 
 Kebersihan 
 Makan 
 BAB / BAK 
 Ganti pakaian 
Jelaskan : Klien mampu makan dan minum secara mandiri, klien mampu
mandi secara mandiri, berpakaian sendiri dengan rapi, menyisir
rambut, menggunakan sendal dan klien mampu mengontrol untuk
BAK/BAB di tempat WC.
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
□ Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
□ Ya
 Tidak
Frekuensi makan sehari : 3X sehari
Frekuensi kudapan sehari : 1X sehari
Nafsu makan :
 Meningkat
 □ Menurun
□ Berlebihan
□ Sedikit – sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
□ Menurun
BB terendah : 58 kg, BB tertinggi : 65 kg
Jelaskan : Klien tidak memiliki gangguan pada pola makan, klien mengatakan
makan secara teratur yaitu 3x sehari.
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya :  Tidak :
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya :  Tidak :
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya :  Tidak :
Lama tidur siang : 1-2 jam
Apa yang menolong tidur : tidak ada
Tidur malam jam : 21.00 , bangun jam : 06.00 pagi
Apakah ada gangguan tidur ?
□ Sulit untuk tidur
□ Bangun terlalu pagi
□ somnabulisme
□ terbangun saat tidur
□ gelisah saat tidur
□ Berbicara saat tidur
Jelaskan : Klien tidak memiliki gangguan pada pola tidurnya, Klien
mengatakan istirahat tidurnya nyenyak, klien tidur siang hari 1-2
jam dan tidur malam 8-9 jam.

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
□ Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
□ Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
□ Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
□ Ya
 Tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan minum obat sendiri secara rutin sesuai petunjuk
dokter (frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara pemberiaan).

4. Klien memiliki sistem pendukung :

Keluarga : Ya :  Tidak :
Terapis : Ya :  Tidak :
 Teman sejawat : Ya : Tidak : 
Kelompok sosial : Ya : Tidak : 
Jelaskan : Klien mengatakan sistem pendukungnya saat ini yaitu keluarganya
dan terapis yang sedang mengobatinya.

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

□ Ya
 Tidak
Jelaskan : Klien lebih banyak diam dan tidak melakukan aktivitas.

VIII. ASPEK MEDIS

a. Diagnosa Medik : Schizofrenia
b. Pengobatan Saat Ini :
 Haloperidol 2x5 mg
 Trihexiperidine 2x2 mg

IX. MASALAH KEPERAWATAN :

A. Harga Diri Rendah
B. Menarik Diri
C. koping individu Tidak Efektif

X. POHON MASALAH
Menarik Diri = Isolasi sosial _ _ _ _ ( Efek )

Harga Diri Rendah _ _ _ ( Core problem )

Koping Individu Tidak Efektif _ _ _ ( Causa / Penyebab )

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Menarik Diri b/d Harga Diri Rendah
2. Harga Diri Rendah b/d Koping Individu Tidak Efektif

XII. ANALISA DATA

 No Data Etiologi Problem

1. Ds : Harga diri Rendah Menarik Diri

- Klien mengatakan sering
menunduk, kurangnya
interaksi sosial
Do :
- Klien sering melamun dan
klien tampak menyendiri
- Klien bicara sendiri
2. Ds : Koping Individu Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan teman Tidak Efektif
berkurang semenjak sakit
- Klien malu dengan teman
karena klien merasa tidak
pantas diantara mereka
Do :
- Klien tampak malu saat
berbicara
- Kontak mata kurang
- Bicara klien lambat

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Dx.Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

22- Menarik Diri TUM :
11- berhubungan Klien dapat  Ekspresi wajah klien
2020 dengan harga berhubungan bersahabat. 1. Beri salam / panggil na
 Klien menunjukan rasa 2. yang disukai
Diri Rendah dengan orang lain
senang. 3. Jelaskan BHSP dengan
secara optimal. komunikasi terapeutik
TUK 1 :  Klien mau kontak mata.
 Klien mau berjabat tangan. 4. Memperkenalkan diri
Klien dapat dengan sopan
 Klien mau membalas
membina hubungan 5. Tanyakan nama lengka
salam.
saling percaya dan panggilan tujuan
 Klien mau duduk
6. Jujur dan menepati jan
berdampingan dengan
7. Tunjukan sikap empati
perawat.
dan menerima klien ap
 Klien mau menyebut nama adanya
dan mau mengutaraka 8. Lakukan kontak singka
masalah yang dihadapi. tapi sering

TUK 2 :  Klien mampu 1. Diskusikan kemampua

Klien dapat mengidentifikasi dan aspek positif yang
mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki dimiliki
 Aspek positif keluarga 2. Hindarkan dari penilaia
kemampuan dan
 Aspek positif lingkungan yang negatif
aspek positif yang 3. Utamakan pemberian
yang dimiliki klien
dimiliki pujian yang realistic

TUK 3 :  Klien mampu menilai 1. Diskusikan kemampua

Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki yang dapat digunakan
kemampuan yang selama sakit selama sakit
2. Diskusikan kemampua
dimiliki
yang dapat ditunjukan
penggunaannya
TUK 4 :  Klien dapat membuat 1. Rencanakan bersama
Klien dapat rencana kegiatan harian klien aktifitas yang dap
menetapkan dilakukan setiap hari
- Kegiatan mandiri
perencanaan
- Dibantu sebagian
kegiatan sesuai - Dengan bantuan to
dengan Tingkatkan kegiatan sesua
kemampuannya dengan toleransi kondisi
klien
 2. Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan
yang boleh klien lakuk
TUK 5 :  Klien melakukan kegiatan 1. Beri kesempatan klien
Klien dapat yang sesuai dengankondisi untuk mencoba kegiata
melakukan sakit dan kemampuannya yang telah direncanaka
2. Beri pujian atas
kegiatan sesuai
keberhasilan klien
kondisi sakit dan 3. Diskusikan kemungkin
kemampuannya melaksanakan dirumah
TUK 6 :  Klien dapat memanfaatkan 1. Beri pendidikan
Klien dapat system pendukung kesehatan cara perawat
memanfaatkan dikeluarga secara optimal klien dengan Harga Di
 Klien daoat memanfaatkan Rendah
sistem pendukung
system pendukung 2. Bantu keluarga
yang ada menyiapkan lingkunga
dilingkungan sekitar.
di rumah.

Harga Diri TUM :

Rendah Klien dapat  Klien mampu duduk 1. Lakukan pendekatan
berhubungan melakukan berdampingan dengan dengan baik, menerima
dengan Koping keputusan yang perawat klien apa adanya dan
 Klien mampu berbincang - bersikap empati
Individu Tidak efektif untuk
bincang dengan perawat 2. Cepat mengendalikan
Efektif mengendalikan perasaan dan reaksi
 Klien mampu merespon
situasi kehidupan perawatan diri sendiri
tindakan perawat
yang demikian misalnya rasa marah
menurunkan ,empati.
perasaan rendah 3. Sediakan waktu untuk
diri berdiskusi dan bina
hubungan yang sopan.
TUK 1 :
4. Berikan kesempatan
Klien dapat kepada klien untuk
menbina hubungan merespon.
terapeutik dengan
perawat

TUK 2 :  Klien dapat 1. Tunjukan emosional ya

Klien dapat mengungkapkan sesuai
mengenali dan perasaannya 2. Gunakan tekhnik
 Klien mampu mengenali komunikasi terapeutik
mengekspresikan
emosinya emosinya dan dapat terbuka,
mengekspresikannya 3. Bantu klien
mengekspresikan
perasaannya
4. Bantu klien
mengidentifikasikan
situasi kehidupan yang
tidak berada dalam
kemampuan dan
mengontrolnya
5. Dorong untuk
menyatakan secara ver
perasaan – perasaan ya
berhubungan dengan
ketidak mampuannya.
TUK 3 :  Klien dapat 1. Diskusikan masalah ya
Klien dapat mengidentifikasi dihadapi klien dengan
memodifikasi pola pemikiran yang negatif memintanya untuk
 Klien dpat menurunkan menyimpulkannya
kognitif yang
penilaian yang negatifpada 2. Identifikasi pemikiran
negative negatif klien dan bantu
dirinya.
untuk menurunkan
melalui interupsi dan
substitusi
3. Evaluasi ketetapan
persepsi logika dan
kesimpulan yang dibua
klien
4. Kurangi penilaian klien
yang negatif terhadap
dirinya
5. Bantu klien menerima
nilai yang dimilikinya
atau perilakunya atau
perubahan yang terjadi
pada dirinya.
TUK 4 :  Klien mampu menentukan 1. Libatkan klien dalam
Klien dapat kebutuhan untuk menetapkan tujuan yan
berpartisipasi perawatan pada dirinya ingin dicapai
dalam mengambil  Klien dapat berpartisipasi 2. Motivasi klien untuk
dalam pengambilan membuat jadwal aktivi
keputusan yang perawatan dirinya
keputusan
berkenan dengan 3. Berikan privasi sesuai
perawatan dirinya kebutuhan yang
ditentukan
4. Berikan reinsforcemen
 posotif tentang
pencapaian kegiatan ya
telah sesuai dengan
keputusan yang
ditentukannya

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal / No Implementasi Evaluasi

Jam

23-11- 1. Bina hubungan saling percaya S:

2020 dengan :  Klien menjawab salam dan mengatakan
Jam  Menyapa klien dengan selamat pagi,menyebutkan nama dan
09.00 ramah alamat
 Memperkenalkan diri O:
dengan sopan  Klien mau berjabat tangan
 Menanyakan nama lengkap  Klien mau duduk berdampingan dengan
serta alamat klien perawat
 Menunjukan sikap empati,  Klien mau mengutarakan masalahnya
jujur dan menempati janji A : SP 1 tercapai
 Menanyakan masalah yang Pp :
dihadapi Lanjutkan SP 2 adakan kontrak waktu
pertemuan berikutnya.
Pk :
Anjurkan klien untuk dapat menyapa
perawat jika bertemu dan percaya jika
perawat akan membantu masalah yang
dihadapi

23-11- 2. Bina hubungan terapeutik S:

2020 dengan perawat dengan :
Jam  Pendekatan dengan baik
11.30 ,menerima klien apa adanya
 Mengidentifikasi perasaan
dan reaksi perawatan diri
sendiri
 Klien mau duduk berdampingan dengan
perawat
O:
 Klien mampu berbincang – bincang
dengan perawat
 Klien mampu merespon tindakan
  Menyediakan waktu untuk
bina hubungan yang sopan
 Menberikan kesempatan
untuk merespon
23-11-
2020 3. Mengidentifikasi kemampuan
Jam dan aspek positif yang dimiliki
dengan :
15.00
 Membantu mengidentifikasi
dengan aspek yang positif
 Mendorong agar berpenilaian
positif
 Membantu mengungkapkan A : SP 3 teratasi sebagian
perasaannya
perawat.
A : SP 2 tercapai
P:
- Lanjutkan SP 3 adakan kontrak waktu
pertemuan berikutnya.
- Anjurkan klien mampu
berkomunikasi,mampu memulai
berbicara dan tidak janggung.
S:
 Klien mengatakan cara penilaian positif
tidak boleh berfikir jelek terhadap
orang lain,sopan santun dan ramah
yang diutamakan.
O:
 Klien dapat mengungkapkan
perasaannya
P:
- lanjutkan SP 1 keluarga
- Anjurkan klien untuk mempertahankan
hubungan saling percaya berinteraksi
secara terarah.
 Perawat

( I Kadek Ferly Ediana )