FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

Ruang Rawat : Dahlia

Tanggal Rawat : 23 Januari 2021, jam 08.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.AR
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2021, jam 10.00 WIB
No RM : 0359xxx
Informan : Klien, keluarga, dan status RM

II. ALASAN MASUK

Klien sering menyendiri dan mengatakan bahwa dirinya tidak berharga.
Klien mengatakan bahwa dia adalah orang yang bodoh dan tidak memiliki
kemampuan apapun. Klien merasa malu dan sedih karena keluarganya sukses,
semua kakak dan adiknya menjadi sarjana dan bekerja di perusahaan besar, tetapi
dirinya hanya seorang pengangguran. Klien juga mengatakan dirinya menjadi
orang yang paling menderita dan menganggap menjadi orang yang gagal.
Kemudian oleh orang tuanya klien dibawa ke rumah sakit jiwa.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu
□ Ya
□ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
□ Berhasil
□ Kurang berhasil
□ Tidak berhasil
3. Trauma Pelaku/Usia Korban/Saksi
Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan v

Kekerasan dikeluarga

Tindakan

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa

lalu, klien sebelumnya pernah mengalami trauma yaitu klien ditolak di
perguruan tinggi yang sangat di inginkannya padahal telah mengikuti tes
berulang kali untuk masuk perguruan tinggi tersebut tapi selalu gagal hingga
akhirnya putus asa.
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
 Ya  Tidak
Hubungan keluarga : -
Gejala : -
Riwayat penyakit : -
Masalah keperawatan : -
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pernah ditolak di perguruan tinggi yang sangat di
inginkannya padahal telah mengikuti tes berulang kali untuk masuk
perguruan tinggi tersebut tapi selalu gagal hingga akhirnya putus asa dan
memutuskan untuk tidak melanjutkan pendidikannya.

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg N : 114 x/menit
S : 36,3oC RR : 20x/menit
2. Ukur : TB : 156 cm BB : 47 kg
3. Keluhan fisik :  Ya  Tidak
Jelaskan: Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik. Masalah keperawatan
tidak ada.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Klien merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara dan tinggal bersama
ayah, ibu dan adiknya. Klien berperan sebagai anak karena belum menikah.

Tn. AR (klien)
 Keterangan :

: Laki-laki meninggal - - - - - : Tinggal serumah

: Laki-laki : Garis penghubung

: Perempuan : Garis Keturunan

: Tn. AR (Klien)

2. Konsep Diri :
a. Citra diri : Klien mengatakan suka dengan mata dari tubuhnya.
b. Identitas diri : Klien bernama AR, usia 30 tahun, beragama islam,
jenis kelamin laki-laki, berasal dari Kemangkon.
c. Peran diri : Klien berperan sebagai anak, karena klien belum
menikah.
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul
seperti biasanya dengan keluarganya.
e. Harga diri : Klien merasa orang yang sangat bodoh dan tidak
memiliki kemampuan apapun. Klien juga merasa malu dan sedih karena
keluarganya sukses, semua kakak dan adiknya menjadi sarjana dan
bekerja di perusahaan besar, tetapi klien hanya sesorang pengangguran.
3. Hubungan sosial :
a. Orang terdekat :
Klien mengatakan sangat dekat dengan ibunya karena ibunya sangat
baik kepadanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien tidak mau bergaul dengan kelompok masyarakat karena malu jika
dirinya dianggap orang stress dan klien merasa orang lain tidak suka
 dengan dirinya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak suka bertemu dengan orang lain dan lebih
senang menyendiri.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama islam, klien dapat menyebut nama Allah SWT, tetapi
klien tidak mau menjalankan ibadah shalat.
b. Kegiatan ibadah :
Klien tidak beribadah selama sakit.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
a. Penampilan tidak rapi :
Klien berpakaian tidak rapi, jarang mandi, jarang menggosok gigi, dan
rambut acak-acakan.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai :
Kancing baju tidak simetris.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya :
Klien sering memakai baju dobel-dobel.
Pembicaraan :
□ Cepat
□ Keras
□ Gagap
□ Inkoheren
□ Apatis
□ Lambat
□ Membisu
 □ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Cara bicara klien lambat dengan nada lemah dan kadang terhenti
namun dilanjutkan kembali.
Aktivitas Motorik :
□ Lesu
□ Tegang
□ Gelisah
□ Apatis
□ TIK
□ Grimasen
□ Tremor
□ Kompulsif
Jelaskan : Klien tampak lesu, terlihat gelisah, dan kontak mata kurang karena
lebih banyak menunduk sambil memainkan jari-jarinya.
2. Alam perasaan
□ Sedih
□ Ketakutan
□ Putus asa
□ Khawatir
□ Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dia sedih karena dirinya hanya seorang
pengangguran, klien menganggap dirinya itu adalah orang yang gagal. Klien
juga merasa putus asa karena ditolak di perguruan tinggi yang
diinginkannya, padahal telah ikut tes berulang kali tapi selalu gagal.
3. Afek
□ Datar
□ Tumpul
□ Labil
□ Tidak sesuai
Jelaskan : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan, perasaan yang dikemukakan datar.
4. Interaksi selama wawancara
□ Bermusuhan
□ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung
□ Kontak mata kurang
□ Defensif
□ Curiga
Jelaskan : Saat berinteraksi dengan klien, klien lebih banyak menunduk
sambil memainkan jari-jarinya, kontak mata kurang.
5. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan
 Perabaan  Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan kadang sering mendengar orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya.
6. Proses pikir
 Sirkumstansial  Tangensial
 Kehilangan asosiasi  Flight of ideas
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Klien mengatakan sirkumtansial, saat wawancara pembicaraan
 klien lambat dan terbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan.
7. Isi pikir
 Obsesi
 Fobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Jelaskan : Klien mengatakan ingin melupakan kegagalannya dalam masuk
perguruan tinggi yang di inginkannya tetapi selalu teringat.
8. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi
 Stupor  Disorientasi
 Waktu  Tempat
 Orang
Jelaskan : Tingkat kesadaran klien baik tidak ada gangguan orientasi
terhadap waktu, tempat, dan dapat mengingat orang yang berkomunikasi
dengannya.
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, saat
ditanya tanggal masuk rumah sakit dan siapa yang membawanya, klien tidak
bisa menjawab.
 10. Tingkat konsentrasi berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mampu berhitung tetapi tidak mampu berkonsentrasi lama.
11. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan dengan bantuan orang lain.
12. Daya tilik dari
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien sadar bahwa dirinya telah berbuat sering menyendiri dan
merasa pandangan hidup yang tidak berguna.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Klien makan 3x sehari, dan klien makan secara mandiri.
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Klien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri.
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Klien membutuhkan bantuan minimal untuk di motivasi saat
mandi, karena terkadang klien lupa kalau mandi tidak pakai sabun dan
 menggosok gigi.
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Klien membutuhkan bantuan minimal dalam berpakaian karena
klien harus di motivasi untuk tidak menggunakan baju dobel-dobel dan
cukup menggunakan 1 baju.
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang :Klien tidur siang selama 1-2 jam
 Tidur malam : Klien tidur malam selama 7-8
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur :Tidak ada aktivitas khusus
sebelum dan sesudah tidur.
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Klien mampu minum obatnya sendiri, klien diberi obat 2x sehari.
7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Kegiatan didalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci pakaian  
Pengaturan keuangan  
9. Kegiatan diluar rumah Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
 Jelaskan : Klien mengatakan jika sudah pulang ke rumah akan bekerja.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat atau berlebih
 Teknik relaksasi  Menghindar
 Aktivitas konstruktif  Mencederai diri
 Olahraga
Lainnya : Maladaptif, klien mengatakan jika ada masalah lebih senang
menyendiri.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, Uraikan :
Klien mengatakan teman-temannya menjauhi tidak memberikan dukungan
kepadanya.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, Uraikan :
Klien mengatakan malu dan sedih sehingga membuat klien jarang bergaul
dengan tetangganya, dan lebih senang menyendiri.
 Masalah dengan pendidikan, Uraikan :
Klien mengatakan untuk memutuskan tidak melanjutkan pendidikannya.
 Masalah dengan perumahan, Uraikan :
Semenjak klien mengalami masalah kejiwaan, orang tuanya dirumah sering
khawatir, sedih, dan murung.
 Masalah ekonomi, Uraikan :
Klien mengatakan tidak mempunyai penghasilan karena dia pengangguran.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, Uraikan :
Klien mengatakan saat sakit berobat ke puskesmas/rumah sakit karena sangat
terjangkau dengan rumah.
 Masalah lainnya, Uraikan:
 -

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor predisposisi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya..........................................................................

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medis : - Risperidone 2 x 2 mg
- Thihetsipendil 2 x 2 mg
- Clopromazil 1 x 100 mg

XII. POHON MASALAH

Isolasi sosial : menarik diri

Harga diri rendah

Koping tidak efektif

XIII. ANALISA DATA

Nama Klien/Umur : Tn.AR No.Register : 0359xxx

Ruangan : Dahlia

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Gangguan psikiatri Kategori : Psikologis
-Klien mengatakan bahwa dia Subkategori : Integritas
adalah orang yang tidak berharga. Ego
-Klien mengatakan dia adalah Kode : D.0086
orang yang sangat bodoh dan tidak Problem : Harga diri
memiliki kemampuan apapun. rendah kronis
-Klien mengatakan merasa malu
dan sedih.
-Klien mengatakan bahwa dia
adalah orang yang paling
menderita dan menganggap
dirinya itu orang yang gagal.

DO :
-Klien tampak lebih banyak
menunduk sambil memainkan jari-
jarinya.
-Kontak mata kurang.
-Berbicara lambat dengan nada
lemah dan kadang terhenti namun
dilanjutkan kembali.
-Klien mengambil keputusan
 dengan bantuan orang lain.
2. DS : Ketidakmampuan Kategori : Relasional
-Klien mengatakan tidak suka menjalin hubungan Subkategori : Interaksi
bertemu dengan orang lain dan yang memuaskan sosial
lebih senang menyendiri. Kode : D.0121
Problem : Isolasi sosial
DO :
-Tidak berminat berinteraksi
dengan orang lain.
-Perasaan yang dikemukakan klien
datar.
-Kontak mata kurang.
-Tidak bergairah lesu.

3. DS : Kategori : Psikologis
-Klien mengatakan dapat Subkategori : Integritas
mengambil keputusan dengan Ego
bantuan orang lain. Kode : D.0096
Problem : Koping tidak
DO : efektif