ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

A. PENGERTIAN
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis
(shvoong, 2011).
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran
oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida
dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg
(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg
(hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2002).

B. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas
yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum
awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan
penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit
penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang
memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan
asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan
normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan
ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital
adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi
jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang
otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat
pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif

1
 dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan
pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik
opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

C. ETIOLOGI
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga
pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke
reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada
pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau
trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan
yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan
mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan.
Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin
meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas.
Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

2
D. TANDA DAN GEJALA
1. Tanda
Gagal nafas total
a. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak
ada pengembangan dada pada inspirasi
c. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan
Gagal nafas parsial
a. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
b. Ada retraksi dada
2. Gejala
a. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
b. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
3. Hemodinamik
4. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia

F. PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

3
 2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine

G. PENTALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP
3. Inhalasi nebulizer
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan
- Antibiotic untuk melawan infeksi,
- Bronkodilator untuk membuka jalan nafas.
- Obat-obatan yang lain dapat diberikan untuk menurunkan proses inflamasi dan
mencegah pembekuan darah
(Nursing, 2011)

4
 H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
( NOC ) (NIC )
Manajemen Jalan Nafas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi.
:selama ..... x 24 jam 2. Jaga kepatenan jalan nafas: suction, batuk efektif
- Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang
- Ekspirasi dada simetris
3. Kaji TTV, dan adanya sianosis
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak 4. Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan
ada nafas pendek 5. Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas
- Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing, ronchi,) tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas: ET, TT
- Tidak ada nyeri dan cemas 6. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
- TTV dalam batas normal; 7. Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan
- Suhu: 36,3-37,4 C tersengal-sengal
- Nadi Laki2dewasa:60-70x/ menit,
8. Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea,
Premp.dewasa:70-85x /mnt
hiperventilasi): kecepatan, irama, kedalaman, dan
- TD :
usaha respirasi
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg 9. Monitor tipe pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stokes,
Umur > 60 th: 150/90 mmHg Biot
- Eupnoe (pernafasan normal) 10. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.
- Respirasi: Dewasa: 10-18 x/ mnt 11. Kolaborasi Tim medis : untuk program terapi,
pemberian oksigen, obat bronkhodilator, obat nyeri
cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis,
pemasangan alat bantu nafas,, dan fisioterapi
Nama Perawat

( ............................................)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder

terhadap hipoventilasi
Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas
selama 3x 24 jam, status respirasi -
pertukaran gas adekuat dengan kriteria
hasil :
- Menunjukkan pertukaran gas efektif
- pH : 7.35 – 7.45
- PaCO2 : 35 – 45 %
- PaO2 : 85 – 100 %
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L
- SaO2 : 96-97 %
- Tidak ada dyspnea dan sianosis,
mampu bernafas dengan mudah
- Menunjukkan ventilasi adekuat,
ekspansi dinding dada simetris, suara
nafas bersih, tidak ada : penggunaan -
otot-otot nafas tambahan, retraksi
dinding dada, nafas cuping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
- TTV dalam batas normal
Rencana Tindakan
(NIC )
Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan
produksi sputum.
-
Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien
untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi
-
Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan efektifitas
pemberian oksigen yang dilembabkan.
-
Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien : oksigen,
mesin penghisap, dan alat bantu nafas
-
Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif
-
Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen :
kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat
bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas

5
- Menunjukkan orientasi kognitif baik,
dan status mental adekuat
- Menunjukkan keseimbangan elektrolit
dan asam basa
Na : 135 – 145 meq/L
Cl : 100-106 meq /L
K : 3,5 – 5.5 meq/L
Mg :1,5 – 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl
Hemodynamic regulation
3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x 24 jam, keseimbangan cairan
adekuat dengan kriteria hasil :
- Tidak ada odema , peningkatan BB ,efusi
pleura , dan asites.
- Intake dan out put seimbang
- Sesak nafas, dispnea, orthopnea teratasi /
berkurang
- Terbebas dari distensi vena jugularis.
- Out put jantung dan vital sign dalam
batas normal.
- Terbebas dari kelelahan kecemasan
,kebingungan.
- Hasil pemeriksaan Lab. kearah
perbaikan
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
8. Pertahankan kepatenan IV line, dan balance cairan
9. Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD abnormal,
kelelahan
10. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
11. Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat
kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang
12. Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan AGD,
pencegahan dan penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
13. Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi perifer,
capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi
JVP
14. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau
vasokonstriktor
Nama Perawat
( ..........................................)
Rencana Tindakan
(NIC )
Manajemen Cairan
1. Monitor TTV & hemodinamik tiap 1 jam
2. Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam
3. Observasi adanya odem, efusi pleura, asites, peningkatan
BB, sesak nafas, dispnoe, orthopnoe
4. Pantau hasil lab yang yang relevan terhadap retensi cairan :
perubahan elektrolit, peningkatan BJ urine, peningkatan
BUN, penurunan Hct
5. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pembatasan intake
cairan
6. Kolaborasi untuk konseling nutrisi.
7. Kolaborasi pemberian O2, cairan, terapi diuretik, EKG,
pemeriksaan Lab. yang spesifik, dan tindakan HD/Peritonial
dialisis sesuai indikasi.
Monitoring Cairan
8. Kaji edema ekstremitas , gangguan sirkulasi, dan integritas
kulit
9. Monitor kenaikan BB, lingkar perut
10. Monitor indikasi kelebihan / retensi cairan: ronchi,
peningkatan CVP, oedem, distensi JVP, dan asites.
11. Monitor TD orthostatik, dan perubahan irama jantung.
12. Kolaborasi untuk pemasangan DC
13. Ajarkan klien dan keluarga untuk memperhatikan
penyebab, cara mengatasi edema , pembatasan diit , dosis
dan efek samping pemberian obat.
Nama Perawat:
( ............. .......................... )
6
 4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung
Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3x 24 jam, pompa jantung efektif dengan
kriteria hasil :
- TD sistolik, diastolik, MAP, tekanan vena
sentral (CVP )dalam rentang yang
diharapkan
- Nadi perifer kuat dan simetris
- Tidak ada edema perifer dan asites
- Gas darah, elektrolit dan faktor pembekuan
dalam rentang normal yang diharapkan
- Tidak ada bunyi jantung yang abnormal
- Tidak ada nyeri dada
- Tidak ada bunyi nafas tambahan, vena
ljugolaris, edema pulmoner .
- Tidak ada keletihan ekstrem
- Tidak ada hipotensi ortostatik
Rencana Tindakan
(NIC )
Perawatan jantung akut
1. Monitor nyeri dada (lokasi, intensitas, durasi dan faktor
presipitasi).
2. Berikan O2 sesuai indikasi dan monitor efektifitas
pemberian terapi oksigen
3. Atur posisi tidur semi fowler/fowler
4. Monitor frekuensi nadi , irama jantung peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan pernafasan terengah-engah
5. Monitor parameter hemodinamik dan EKG : terutama
perubahan segmen ST
6. Auskultasi bunyi jantung dan paru
7. Monitor hasil pemeriksaan koagulasi : protrombine time,
partial tromboplastine time dan hitung trombosit dan nilai
elektrolit
8. Anjurkan dan jelaskan alasan untuk makan dalam porsi
sedikit tetapi sering
9. Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol dan
kebiasaan merokok
10. Hindari kegiatan Valsava Manuever : mengejan,
Batuk, bersin, tidak menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah
peningkatan suhu tubuh.
11. Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan
pemulihan : batasi pengunjung, kendalikan stimulus dari
lingkungan : suara bising , gaduh .
12. Berikan jaminan bahwa panggilan bel, lampu dan pintu yang
terbuka akan segera direspon.
13. Hindari pengukuran suhu tubuh rektal
14. Kolaborasi pemberikan terapi : analgesik, antikoagulan,
nitrogliserin, vasodilator, diuretik, inotropik positif dan
program diet.
Nama Perawat
( ...................................................)
7
 DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E.2000. Rencana Asuhan Dan dokumentasi Keperawata. Edisi 3. Jakarta: EGC

NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia

Hudak, C.M dan B.M Gallo.1997. Keperawatan Kritis: pendekatan Holisti. Edisi 6. Jakarta. EGC

Muttaqim, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta. Penerbit Salemba Medika

Sumber: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1917470-laporan-pendahuluan-
asuhan-keperawatan-klien/#ixzz1KWlMs0wm, 25 April 2011

http://nursinglove.multiply.com/journal/item/3, 25 April 2011

8
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RSUDTUGUREJO

Oleh:

HERNI SULASTIEN

100 80 18

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011

9
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. K

DENGAN DIAGNOSA GAGAL NAFAS DI RUANG ICU

RSUD TUGUREJO

Oleh:

HERNI SULASTIEN

1008018

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011

10
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian 26 April 2011 jam 07.00
A. Identitas Klien
Nama : Nn. K
Usia : 15 th
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 30 Maret 2011, jam 15.47
No. Registrasi : 25. 30. 38
Alamat : Ngawen Rt 02/Vii Blora
Dx Medis : gagal nafas, TB Millier
Penanggung Jawab:
Nama : Ny.S
Hubungan : Ibu Kandung
Pekerjaan : Guru

A. Pengkajian Primer
a. Airway
Klien terpasang tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret. Kadang-kadang
sekret terlihat diselang tracheostomi. Terdapat suara gurgling.

b. Breathing
RR : 48x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode
CPAP. Konsentrasi O2 40%, PEEP 7.

c. Circulation
TD : 140/79 mmHg, Nadi : Nadi : 131x/menit, CVP 14 mmHg, akral hangat.

d. Disability
Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada
reaksi terhadap cahaya.

e. Eksposure
Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi. Adanya luka dekubitus pada
tungkai kaki kanan dan kaki kiri. Terpasang kateter,NGT. Terpasang infus pada tangan
sebelah kanan. Suhu 37,40C.

B. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang

11
 Pada tanggal 7 Maret 2011 pasien mengeluh demam, orangtua membawa pasien ke
dokter dan tidak demam. Namun, 2 hari kemudian pasien demam lagi oleh keluarga
pasien dibawa ke RSUD Blora. Pasien di diagnosa terkena thypus, karena tidak ada
perubahan pasien dirujuk ke RS Tlogorejo Semarang. Di RS Tlogorejo pasien di diagnosa
TB paru. Pasien dirawat sampai tanggal 30 Maret 2011. Kondisi pasien yang
kesadarannya makin turun, sehingga pihak RS Tlogorejo menyarankan keluarga agar
pasien dibawa ke RSUD Tugu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Orangtua pasien mengatakan anaknya memiliki riwayat penyakit thypus dan
sempat dirawat selama 3 hari.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien.

e. Anamnesa Singkat
Allergies : pasien tidak memiliki riwayat alergi
Medikasi : pasie pernah berobat ke dokter
Past Ilness : Nn.K terakhir sakit sekitar 3 bulan yang lalu
Last Meal : Nn.K terakhir makan sekitar 3 bulan yang lalu
Event of injury : pasien tidak pernah jatuh

f. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam bergelombang, tidak terdapat benjolan
diarea kepala.
2. Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, buka mata spontan, cekung,
berkedip.
3. Hidung : terpasang NGT, tidak ada polip.
4. Mulut : pengeluaran ludah yang sering, membran mukosa kering.
5. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, post trakeostomi, post CVP pada
subclavikula kanan.
6. Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak
ada penggunaan alat bantu pernapasan.
Palpasi : tactil fremitus tidak dikaji
Perkusi : suara hipersonor di kedua lapang paru
Auskultasi : terdengar suara ronkhi.
b) Jantung

12
 Inspeksi : Tidak ada jaringan parut
Palpasi : Tidak ada pembesaran pada jantung
Perkusi : Terdapat sonor
Auskultasi : Ictus cordis ada di IC IV – V sinistra

c) Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung.

Auskultasi : Peristaltik usus 10x per menit.
Perkusi : Terdapat suara hiperthympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran heppar, tidak ada pembesaran lien.

d) Ekstremitas

Atas : kulit pada ekstremitas atas terlihat kering, reflek bisep negatif pada
extremitas atas kanan dan kiri, kontraktur sendi-sendi dan kelainan
bentuk (skolioris) , tangan dextra dan sinistra fleksi abnormal, tangan
dextra terpasang infus, tangan sinistra tampak edema.
Bawah : patela reflek negatif, kaki dextra dan sinistra fleksi abnormal, kulit
pada ekstremitas bawah tampak kering.

7. Cairan dan Nutrisi

26 April 2011 (dalam 7 jam)

Intake Output IWL Balance

Clinimic/ivelip 20 tpm = 60 cc x7 300 196,86 -
Tubofasin 5 tpm = 15 ccx7

Makan + minum
NGT peptomen 8x300 cc

Obat syringe :
Aminophyline 0,25mg/jam= 1,8
Dobutamin 5mg/kgBB.menit= 2,7
Cedocard ugr/menit= 0,3
Heparin = 1

Jumlah 865,6 cc 300 196,86 (+) 368,74

8. Eliminasi
Klien terpasang kateter. Warna urine kuning pekat. Klien belum BAB.
13
 C. Pemeriksaan penunjang
16 April 2011 X foto Thorax
Kesan : cor : ukuran tidak membesar, pulmo : TB paru aktif. Ujung ET setinggi V
thoracal III.

17 April 2011

Jenis Hasil Nilai normal

o
Blood Gas Analizy 37,0 C
Acid/Base 7,48
PH 48 7,35-7,45
PCO2 38 35-45 mmHg
PO2 10,4 80-100 mmHg
BE 36,8 (-)2-3 mmol/l
CO2 35,4
HCO3 33,1 23-33 mmol/l
stHCO3
Elektrolit

Na 131 136-145
K 2,4 3,5-5,1
Cl 95 97-111

Hemoglobin 13,2
tHb 7,2
SO2 40 90-100
Hct 156,1
AaDO2

23 April 2011

Jenis Hasil Nilai normal

Hematologi
Darah Rutin
Lekosit 4,1 10^3/uL 45-13
Eritrosit 3,9^6/uL 3,8-5,2
Hemoglobin 11,9 11,7-15,5
Hematokrit 33,7 35-47
MCV 84,7 80-100
MCH 28,4 26-34
HCHC 33,5 32-36
Trombosit 193 103/uL 154-386
RDW 16,2 11,5-14,5

Diff count
Eosinofil absoloute 0,11 103/uL
Basofil absoloute 0,03 103/uL 0,-0,2
Netrofil absoloute 7 103/uL 1,8-8
Limfosit absoloute 0,94 103/uL 0,9-5,2
Monosil 0,08 103/uL 0,16-1
Eosinofil 1,0 % 2-4
Basofil 0,2 % 0-1

14
Neutrofil 90,9 % 50-70
Limfosit 5,2 % 25-40
Monosit 2,0 % 2-8
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 120 mg/dL <125
Ureum 11 10-50
Creatinin 0,50 0,60-0,90
SGOT 35 0-35
SGPT 24 0-35
Albumin 3,1 3,2-5,2
Bilirubbin Total 0,4 0,1-1,0
Bilirubbin direk 0,2 0-0,2
Bilirubbin indirek 0,2 0,1-0,8

26 April 2011
Jenis Hasil Nilai normal
Kimia Klinik
Kalium 4,5 mmol/L 3,5-50

D. Terapi Medis
Oral Injeksi Infuse Syringe
Cotrimoxasol 2x2 tablet (18.00 Nicholin 2x250 gr Farmadol 3x1 (12.30, Aminophyline 0,25
& 06.00) Neurotam 4x3 gr (11.30, 22.00, 05.30) mg/jam
Curcuma 3x1 tablet 05.30, 24.000 dan 17.30) Difluson 1x200 (17.30). Dobutamine
(13.00, 22.00 & 06.00) Neurobion 1x1 gr RL 5 mg/kgBB/menit
Prisoprolol 1x2,5 tablet (05.30), Cedocard 5mg/menit
(06.00) streptomicin 1x750 gr Heparin iu/jam
Tibitol 1x750 (06.00)
INH 1x200 (06.00)
Rifampisin 1x300 (06.00)
DZA 1x500 (06.00)
Ambroxol 2x1 tablet (06.00)
Enercore 1x1 (06.00)
Paracetamol 3x1 tablet (12.30,
22.00, 06.00).

E. Analisa Data
No. Tgl/jam Symtomp Etiologi Problem
1. 26.04.2011/07.00 DS : - Bersihan jalan nafas tidak Akumulasi
DO :
efektif sekret
Kesadaran : somnolen,
-
GCS : E3M4Vafasia
- Pasien terpasang
ventilator mode CPAP
- Klien post tracheostomi.
Pada jalan nafas terdapat
sekret. Kadang-kadang
sekret terlihat diselang
tracheostomi.
- Terdapat suara gurgling.
Hasil Analisa Gas Darah :

15
 Acid/Base : 37,0oC
PH : 7,48
PCO2 : : 48
PO2 : 38
BE : 10,4
CO2 : 36,8
HCO3 : 35,4
stHCO3 : 33,1

2. 26.04.2011/07.00 DS : - Risiko infeksi Imunitas didapat

DO : tidak adekuat
- Penurunan kesadaran
- Terdapat balutan luka
; post shunting,
tracheostomi.
- Adanya luka
dekubitus pada tungkai
kaki kanan dan kaki kiri.
- Terpasang
kateter,NGT.
- Terpasang infus pada
tangan sebelah kanan

F. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret
2. Risiko infeksi berhubungan dengan imunitas didapat tidak
adekuat
G. Rencana Keperawatan
No Tgl/jam Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
( NOC ) (NIC )
DP
1. 26.04.2011 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas
selama 3x 24 jam, klien menunjukkan 1. Kaji jalan nafas pasien
07.00 bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil: 2. Lakukan suction
- 3. Monitor vital sign tiap 1 jam
Respirasi: 16-20/mnt
-
Tidak ada suara nafas abnormal 4. Monitor status respirasi : adanya suara
( snooring maupun gurgling) nafas tambahan.
- 5. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2
Menunjukkan pertukaran gas
pemeriksaan laboratorium: AGD
efektif 6. Catat tipe dan jumlah sekresi
- pH : 7.35 – 7.45 7. Observasi perubahan pola nafas dan
- PaCO2 : 35 – 45 % upaya bernafas
- PaO2 : 85 – 100 % 8. Lakukan perawatan trakeostomi
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L Pencegahan Aspirasi
- SaO2 : 96-97 % ( perifer) 7. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
-
Tidak ada dyspnea dan sianosis, muntah dan kemampuan menelan.
mampu bernafas dengan mudah III. 8. Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30-
-
Menunjukkan ventilasi adekuat 45 derajad untuk mencegah aspirasi dan
- mengurangi dispnea
Ekspansi dinding dada simetris,
tidak ada : penggunaan otot-otot nafas
tambahan, retraksi dinding dada, nafas

16
 cuping hidung, dyspnea, taktil
fremitus

2. 26.04.2011 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengetahuan : pengendalian infeksi

3x24 jam, tidak terjadi infeksi dengan 1. Ajarkan pada keluarga cara menjaga
07.00 kriteria hasil : personal hygiene untuk melindungi tubuh
-
Klien terbebas dari tanda dan gejala dari infeksi : cara mencuci tangan yang
infeksi benar.
-
Jumlah leukosit dalam batas 2. Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung
normal(5.000 – 10.000) untuk menggunakan masker saat masuk
ruangan
Pengendalian resiko infeksi
3. Pantau tanda dan gejala infeksi :
peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan
kondisi luka, sekresi, penampilan urine,
penurunan BB, keletihan dan malaise.
4. Bersihkan luka dekubitus.
5. Bersihkan alat / lingkungan dengan benar
setelah dipergunakan klien
6. Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan
7. Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan,
dan anjurkan penggunaan APD pada
pengunjung
8. Lakukan perawatan kateter dan NGT
9. Berikan kepada klien obat antibiotika
sesuai

H. Implementasi
No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama
1 26.04.2011 S:-
Memonitor tingkat kesadaran, reflek
07.30
batuk dan muntah. O:
- Kesadaran : somnolen,
GCS : E3M4Vafasia
-
Nn.K batuk.

1 07.45 Mencatat tipe dan jumlah sekresi S :-

O : sekret kental dan berwarna
putih keruh

1 07.50 Mempertahankan posisi kepala S :-

tempat tidur 30-45 derajad untuk O:
mencegah aspirasi dan mengurangi
-
dispnea posisi kepala pasien 30o
-
Nn.K terlihat nyaman.

1 Melakukan suction S :-
07.55

17
 O:
-
Sekret berkurang
-
Tidak ada suara gurgling
S :-
1 &2 08.00 Memonitor vital sign tiap 1 jam
O:
TD : 117/73, MAP : 83, HR :
120x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 37oC
1
08.30
S :-
Melakukan perawatan trakeostomi
O : daerah sekitar trakeostomi
tampak bersih
1&2 09.00
S :-
Memonitor vital sign
O:
TD : 134/94, MAP : 101, HR :
134x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 37oC

1 09.45
S :-
Mempertahankan posisi kepala
tempat tidur 30-45 derajad untuk O:
mencegah aspirasi dan mengurangi -
dispnea posisi kepala pasien 30o
-
Nn.K terlihat nyaman.
1&2 10.00 S :-
Memonitor vital sign
O:
TD : 132/72, MAP : 86, HR :
147x/menit, SPO2 : 100%, RR :
40x/menit, S : 37,1oC

1&2 11.00 S :-
Memonitor vital sign
O:
TD : 150/101, MAP : 95, HR :
138x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 37,4oC
11.30
Memberikan paracetamol 1 tablet

2. 26.04.2011 Mengajarkan pada keluarga cara S : ibu pasien mengatakan sudah

mencuci tangan yang benar. tahu cara mencuci tangan yang
08.00
benar
O : ibu pasien tamapk mencucui
tanagan

18
 Memantau tanda dan gejala infeksi : S:
08.30
peningkatan suhu tubuh, nadi, O:
perubahan kondisi luka, keletihan dan -
Terdapat luka dekubitis pada
malaise. tungkai kaki
-
Pasien tampak lemas dan
letih

Melakukan perawatan kateter dan S:

08.45
NGT O : selang kateter dan NGT
tampak bersih

Membersihkan luka dekubitus. S:

09.00
O:
-
Luka tampak bersih.
-
Luka masih basah.

Membersihkan alat / lingkungan

09.10 S:
dengan benar setelah dipergunakan
klien O:
-
Lingkungan tampak bersih
-
Tempat tidur rapi

09.15
Mempertahankan tehnik isolasi bila S:
diperlukan O : pasien berada pada ruang
isolasi dengan kondisi pintu selalu
tertutup.

09.30
Memberikan kepada klien obat S:
antibiotika sesuai (streptomicin 750 O : melalui IV dan selang NGT
mg dan rimfampisin

10.00
Membatasi jumlah pengunjung bila
diperlukan, dan anjurkan penggunaan
APD pada pengunjung

S:
11.00 Menganjurkan kepada keluarga/ O : keluarga tampak
pengunjung untuk menggunakan menggunakan masker
masker saat masuk ruangan

No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama

1. 27.04.2011 S:-
Memonitor tingkat kesadaran, reflek
20.30
batuk dan muntah. O:
- Kesadaran : somnolen,
GCS : E3M4Vafasia

19
20.35 Mempertahankan posisi kepala S :-
tempat tidur 30-45 derajad untuk
O:
mencegah aspirasi dan mengurangi
dispnea -
posisi kepala pasien 30o
-
Nn.K terlihat nyaman.

S:
20.35 O : sekret berkurang
Melakukan suction
S :-
21.00 O:
Memonitor vital sign tiap 1 jam
TD : 126/55, MAP : 70, HR :
139x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 39oC

21.05
Memberikan paracetamol 1 tablet

21.20
Melakukan kompres dingin S :-
21.45 O:
Mempertahankan posisi kepala -
posisi kepala pasien 30o
semifowler
-
Melakukan perawatan trakeostomi Nn.K terlihat nyaman.
S :-
O:
22.00
Memonitor vital sign TD : 120/55, MAP : 70, HR :
134x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 39,7oC

S :-
23.00
O:
Memonitor vital sign
TD : 150/101, MAP : 95, HR :
138x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 39,0oC

S:-
O : pasien tenang dan pasien
23.15 Mengobservasi KU pasien
terlihat tidur
S :-

20
 00.00 O:
Memonitor vital sign
TD : 150/70, MAP : 99, HR :
144x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 38,7oC

2. 27.04.2011
20.30
Memantau tanda dan gejala infeksi : S:
peningkatan suhu tubuh, nadi, O:
perubahan kondisi luka, keletihan dan -
Terdapat luka dekubitis pada
malaise. tungkai kaki
-
Pasien tampak lemas dan
letih

Melakukan perawatan kateter dan S:

21.00 NGT O : selang kateter dan NGT
tampak bersih

Membersihkan alat / lingkungan S:

22.00 dengan benar setelah dipergunakan O:
klien -
Lingkungan tampak bersih
-
Tempat tidur rapi
22.15
Mempertahankan tehnik isolasi bila
diperlukan S:
O : pasien berada pada ruang
isolasi dengan kondisi pintu selalu
tertutup.
06.00
Memberikan kepada klien obat
antibiotika sesuai (streptomicin 750 S:
mg dan rimfampisin O : melalui IV dan selang NGT

No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama

1. 28.04.2011 S:-
Memonitor tingkat kesadaran, reflek
14.30
batuk dan muntah. O:
- Kesadaran : somnolen,
GCS : E3M4Vafasia

Mempertahankan posisi kepala

14.45
tempat tidur 30-45 derajad untuk
mencegah aspirasi dan mengurangi S :-
dispnea O:

21
 -
posisi kepala pasien 30o
-
Nn.K terlihat nyaman.
15.00
Memonitor vital sign tiap 1 jam S :-
O:
TD : 139/70, MAP : 91, HR :
134x/menit, SPO2 : 94%, RR :
47x/menit, S : 38oC
15.10
Melakukn kompres dingin
S:
15.50
Melakukan saction O : sekret berkurang

16.00
S :-
Memonitor vital sign
O:
TD : 120/55, MAP : 70, HR :
134x/menit, SPO2 : 100%, RR :
55x/menit, S : 38,2oC
16.05
Memberikan paracetamol 1
tablet

16.25
S :-
Mempertahankan posisi kepala
tempat tidur 30-45 derajad untuk O:
mencegah aspirasi dan mengurangi -
dispnea posisi kepala pasien 30o
-
Nn.K terlihat nyaman.

17.00 S :-
Memonitor vital sign
O:
TD : 148/88, MAP : 139, HR :
147x/menit, SPO2 : 100%, RR :
40x/menit, S : 37,8oC

18.00 S :-
Memonitor vital sign O:
TD : 150/101, MAP : 95, HR :
138x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 37,6oC

19.00 S :-
Memonitor vital sign
O:

22
 TD : 150/70, MAP : 99, HR :
144x/menit, SPO2 : 99%, RR :
40x/menit, S : 37,3oC

2. 28.04.2011 Memantau tanda dan gejala infeksi : S:

peningkatan suhu tubuh, nadi, O:
14.30 -
perubahan kondisi luka, keletihan dan Terdapat luka dekubitus
malaise. pada tungkai kaki
-
Pasien tampak lemas dan
letih

15.00 Melakukan perawatan kateter dan S:

NGT O : selang kateter dan NGT
tampak bersih

16.00 Membersihkan luka dekubitus. S:

O:
-
Luka tampak bersih.
-
Luka masih basah.

Membersihkan alat / lingkungan S:

17.00 O:
dengan benar setelah dipergunakan
-
klien Lingkungan tampak bersih
-
Tempat tidur rapi

17.30 S:
Mempertahankan tehnik isolasi bila O : pasien berada pada ruang
diperlukan isolasi dengan kondisi pintu selalu
17.45 tertutup.

18.00 S:
Memberikan kepada klien obat O : melalui IV dan selang NGT
antibiotika sesuai (streptomicin 750
mg dan rimfampisin

Membatasi jumlah pengunjung bila

19.00
diperlukan, dan anjurkan penggunaan
APD pada pengunjung
S:
O : keluarga tampak
19.30 Menganjurkan kepada keluarga/ menggunakan masker
pengunjung untuk menggunakan
masker saat masuk ruangan

23
 I. Evaluasi
Tgl/Jam DP Evaluasi TTD
26.04.2011 1 S :-
O:
14.00
-
Klien terpasang tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat
sekret. Kadang-kadang sekret terlihat diselang tracheostomi.
Masih terdapat suara gurgling.
-
RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit.
Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%,
PEEP 7.
-
Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan
2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
A : masalah bersihan jalan nafas belu mteratasi
P : ulangi seluruh intervensi

26.04.2011 2 S :-
O:
14.00 A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasi
P : ulangi seluruh intervensi.

Tgl/Jam DP Evaluasi TTD

27.04.2011 1 S :-
O:
07.00 Airway :
Klien post tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret.
Breathing
RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit.
Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%.
Circulation
TD : 150/70, Nadi : 144x/menit, capillary refill >2 detik,
akral hangat.
Disability
Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil
kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
Eksposure
Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi.
Adanya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki
kiri. Terpasang kateter,NGT. Suhu 38,70C.
A : masalah bersihan jalan nafas belu mteratasi
P : ulangi seluruh intervensi

27.04.2011 2 S :-
O:
07.00 -
Mata pasien tampak cekung.
-
Adanya edema
-
Balance cairan :
Intake : 758 cc

24
 Output : 1381,25 cc
Balance cairan : (-) 623,25 cc
A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasi
P : ulangi seluruh intervensi.

Tgl/Jam DP Evaluasi TTD

28.04.2011 1 S :-
O:
19.30 Airway :
Klien post tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret.
Breathing
RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit.
Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%.
Circulation
TD : 150/70, Nadi : 144x/menit, capillary refill >2 detik,
akral hangat.
Disability
Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil
kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.
Eksposure
Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi.
Adanya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki
kiri. Terpasang kateter,NGT. Suhu 37,30C.

A : masalah bersihan jalan nafas belum mteratasi

P : ulangi seluruh intervensi

28.04.2011 2 S :-
O:
19.30 -
Mata pasien tampak cekung.
-
Adanya edema
-
Balance cairan :
Intake : 758 cc
Output : 596,87 cc
Balance cairan : (+) 161,13 cc
A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasi
P : ulangi seluruh intervensi.

25