POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS

Jl. Raya Jompo Kulon, Sokaraja, Banyumas 53181

Telp. / Fax. (0281) 6596816

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN
KELUARGA DAN GERONTIK DI ERA PANDEMI COVID-19

POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
Jl. Raya Jompo Kulon, Sokaraja, Banyumas 53181
Telp. / Fax. (0281) 6596816
Tahun akademik
2020 - 2021
 POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
Jl. Raya Jompo Kulon, Sokaraja, Banyumas 53181
Telp. / Fax. (0281) 6596816

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN
KELUARGA DAN GERONTIK DI ERA PANDEMI COVID-19

Diterbitkan oleh :
Program Studi DIII Keperawatan
POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
Tahun Akademik 2020/2021
Untuk Kalangan Sendiri
 BUKU PANDUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN
KELUARGA DAN GERONTIK DI ERA PANDEMI COVID-19

IDENTITAS PEMILIK BUKU

Nama Mahasiswa : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
No. Telp/HP : .......................................................................................................
Email : .......................................................................................................

POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
Jl. Raya Jompo Kulon, Sokaraja, Banyumas 53181
Telp. / Fax. (0281) 6596816
Tahun akademik
2020 - 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, Buku Panduan Praktik
Keperawatan Keluarga dan Gerontik di era pandemi covid 19 ini telah selesai disusun. Buku
Panduan Praktik Keperawatan Keluarga dan Gerontik di era pandemi covid 19 disusun
dengan tujuan untuk memberikan gambaran bagi mahasiswa melaksanakan Praktik
Keperawatan Keluarga dan Gerontik dan sekaligus dapat digunakan sebagai petunjuk bagi
pembimbing untuk melakukan proses pembimbingan.
Buku panduan ini diharapkan dapat memfasilitasi dan membantu mahasiswa dan
pembimbing dalam pembelajaran praktik keperawatan keluarga maupun Gerontik. Proses
pembelajaran praktik keperawatan keluarga maupun Gerontik diawali dengan pembekalan
kepada mahasiswa. Buku panduan ini secara garis besar berisikan deskripsi, tujuan mata
kuliah, pencapaian kompetensi mahasiswa selama praktik, waktu, jumlah dan tempat praktik,
tata tertib, penugasan bagi mahasiswa, proses bimbingan penilaian atau evaluasi serta
lampiran-lampiran format kegiatan dan penilaian.
Kami berharap buku ini dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya oleh mahasiswa
Prodi D III Keperawatan Politeknik Yakpermas dan dosen pembimbing selama pelaksanaan
praktik keperawatan keluarga dan Gerontik. Kami memahami dan menyadari buku ini masih
banyak kekurangnnya, untuk itu masukan dan saran sangat kami harapkan demi perbaikan
dimasa yang akan datang.

Banyumas, Desember 2020

Ketua Departemen Keluarga dan gerontik
Ns. Wiwik Priyatin, S.Pd.S.Kep.MM
DAFTAR ISI

HALAMAN IDENTITAS ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv
A. PENDAHULUAN 1
B. DESKRIPSI MATA KULIAH 3
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum 3
2. Tujuan Khusus 3
D. PENCAPAIAN KOMPETENSI DAN SUB KOMPETENSI 4
1. Keperawatan Keluarga 4
2. Keperawatan Gerontik 4
E. WAKTU, TEMPAT PRAKTIK DAN JUMLAH MAHASISWA 5
1. Waktu Praktik 5
2. Tempat Praktik 5
3. Jumlah Mahasiswa 5
F. PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK KLINIK 5
1. TataTertib 5
2. Tugas Mahasiswa 6
3. Deskripsi dan Tugas Pembimbing serta Teknis Bimbingan 7
G. PELAPORAN 10
H. PENUTUP 10
LAMPIRAN 1 DAFTAR MAHASISWA
LAMPIRAN 2 FORMAT DOKUMENTASI ASKEP KELUARGA
LAMPIRAN 3 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP KELUARGA
LAMPIRAN 4 FORMAT DOKUMENTASI ASKEP LANSIA
LAMPIRAN 5 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP LANSIA
LAMPIRAN 6 TARGET KOMPETENSI PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA & GERONTIK
 LAMPIRAN

LAMPIRAN 1
DAFTAR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK GEL I
( 11 – 30 Januari 2021 )
NO NIM NAMA JK
1 18,030 Rahayu Setyo Utami
2 18,031 Reka Nur Nufika
3 18,032 Ridlo Arifah Rida
4 18,033 Risti Helen Pratiwi
5 18,034 Salis Nur Hanafi
6 18,035 Sely Puspita Ningrum
7 18,036 Talitha Ami Zuleika
8 18,037 Titis Prabawati
9 18,038 Wahyu Tri Priambodo
10 18,039 Wiwi Setiyowati
11 18,040 Yessi Sisca Wulandari
12 18,042 Abas Pamungkas Sukirman
13 18,043 Abimanyu Syahjabalnoor
14 18,044 Ajeng Adahila

NO NIM NAMA JK
15 18,045 Alfi Nur Isnaeni
16 18,046 Anggit Tri Arnika
17 18,047 Apri Danu Pangestu
18 18,049 Aulia Eka Pebrianti
19 18,050 Azzah Dhiyah Fadhillah
20 18,051 Diah Cantika Sandra
21 18,052 Diki Adi Sucipto
22 18,053 Dwi Figarahma Saputri
23 18,054 Esther Mayang Karunia S
24 18,055 Faozan Wismantoro
25 18,056 Firda Rosliana
26 18,057 Frendi Febriyantoro
27 18,058 Hendry Andrean Pradiyanto
LAMPIRAN 1
DAFTAR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK GEL II
( 1 – 20 Februari 2021 )
NO NIM NAMA JK
1 18,059 Iguh Dwi Laksono
2 18,061 Isnaeni Setianti
3 18,062 Krisma Nurdianti
4 18,063 Lin Hanifah Khoeru Nisa
5 18,064 Melina Anggraeni
6 18,065 Muhamad Imron
7 18,066 Nanik Febrianti
8 18,067 Nova Dwi Larasati
9 18,068 Nur Wulan Shena Amalia
10 18,069 Pratiwi Trisna Herawati
11 18,071 Regina Krysanti
12 18,072 Riani Dwi Puji Rahayu
13 18,073 Rindi Febriyanti
14 18,074 Rizki Novia Dewi

NO NIM NAMA JK
15 18,075 Sastia Gita Pratiwi
16 18,076 Seprut Setiani Harefa
17 18,077 Tesa Nur Safitri
18 18,078 Vindi Safita Arum
19 18,079 Widia Permatasari
20 18,080 Wiwit Mulyani
21 18,081 Yuke Septiana Ida Lidiawati
22 18,083 Belab Nur Waluyatmoko
23 18,084 Handika Imam Muamal M
24 18,085 Kariresa Winanti Timur
25 16,034 Nur Insani Barokah
26 16,048 Wisnu Cahya Werdana
27 20.001 Dwi Bagas Pongki
LAMPIRAN 1
DAFTAR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK GEL III
(22 Februari 13 Maret 2021 )
NO NIM NAMA JK
1 18,001 Aditya Candra Prasetyo
2 18,002 Alfinda Aprilia Sari
3 18,004 Aldi Ghifari Setiadi Tama
4 18,005 Anggi Rohmania
5 18,006 Anna Mufidatun Hafidhoh Fahima
6 18,007 Arbianto
7 18,008 Ati Lulu Zahroh
8 18,009 Awaludin Kharis Yuliarto
9 18,011 Devitasari
10 18,012 Dewi Nilasari
11 18,013 Dwi Setiyo Budiarto
12 18,014 Fahmi Ali
13 18,015 Fatma Haryani
14 18,016 Firman Azmi Cahyadi

NO NIM NAMA JK
15 18,017 Gustian Eka Fitriani Putri
16 18,018 Hartinah
17 18,019 Hasto Budi Rahmanto
18 18,020 Ilda Alma Hidah
19 18,021 Jelita Permatasari
20 18,022 Lenny Ramadhani Fatonah
21 18,023 Lisa Anggun Apriliana
22 18,024 Martina Widya Utami
23 18,025 Mega Setiyaningsih
24 18,026 Naufal Luthfi Ardanu
25 18,027 Novi Distia Asih
26 18,028 One Azizah
27 18,029 Purnomo Aji Lianto
Lampiran 2

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA Tn./Ny.............DENGAN....

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama kepala keluarga : ......................................................................
2. Alamat kepala keluarga : ......................................................................
3. Komposisi keluarga : ......................................................................

No Nama Jenis Umu Hubungan Pendidikan Pekerjaan

kelamin r dengan kk

Genogram :

Keterangan :

1. Tipe Keluarga : ..................................................

2. Budaya : ..................................................
a. Suku : ..................................................
b. Bahasa : ..................................................
3. Agama : ..................................................
4. Status sosial ekonomi keluarga : ..................................................
a. Pedapatan keluarga satu bulan : ..................................................
b. Pengelola keuangan keluarga : ..................................................
c. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota
keluarga.............................................................................................
d. Adakah nilai atau keyakinan atau agama yang bertentangan
dengan kesehatan..............................................................................
5. Aktivitas rekreasi keluarga
a. Aktivitas rekreasi dalam keluarga
...........................................................................................................
b. Bagaimana keluarga menggunakan waktu senggangnya
 ...........................................................................................................

Lampiran 2

B. Riwayat Perkembangan
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
.......................................................................................................................
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
.......................................................................................................................
3. Riwayat keluarga inti
.......................................................................................................................
4. Riwayat keluarga sebelumnya
.......................................................................................................................
C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Jenis rumah : ..........................................................
b. Jenis bangunan : .........................................................
c. Luas bangunan : ..........................................................
d. Luas pekarangan : ..........................................................
e. Status kepemilikan rumah : ..........................................................
f. Kondisi ventilasi rumah : .........................................................
g. Kondisi penerangan rumah : ...........................................................
h. Kondisi pencahayaan rumah : ..........................................................
i. Kondisi lantai : ..........................................................
j. Kebersihan rumah secara keseluruhan : .................................................
k. Bagaimana pembagian ruangan – ruangan di rumah : ...........................
l. Pengelolaan sampah keluarga : ..........................................................
m. Sumber air bersih dalam keluarga : .......................................................
n. Kondisi jamban keluarga : .......................................................
o. Pembuangan limbah : ......................................................
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
......................................................................................................................
3. Mobilisasi geografi keluarga
......................................................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
......................................................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga
Formal : .......................................................................................................
Informal: .......................................................................................................
Lampiran 2

D. Struktur Keluarga
1. Struktur komunikasi keluarga
.......................................................................................................................
2. Struktur kekuatan keluarga
.......................................................................................................................
3. Struktur peran
.......................................................................................................................
4. Struktur nilai dan norma budaya
.......................................................................................................................
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
.......................................................................................................................
2. Fungsi sosialisasi
.......................................................................................................................
3. Fungsi Perawatan kesehatan
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
.................................................................................................................
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan
kesehatan yang tepat................................................................................
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
.................................................................................................................
d. Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan
.................................................................................................................
e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas / pelayanan kesehatan di
Masyarakat.............................................................................................
4. Fungsi reproduksi
......................................................................................................................
5. Fungsi Ekonomi
......................................................................................................................
F. Stress dan koping keluarga
1. Stressor yang dihadapi keluarga (jangka pendek dan jangka panjang)
.....................................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor
.....................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
.....................................................................................................................
Lampiran 2

4. Strategi adaptasi disfungsional

.......................................................................................................................
G. Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1. Praktik diet keluarga (nutrisi dan cairan):.....................................................
2. Pola tidur : .................................................................................
3. Olah raga/mobilisasi : ................................................................................
4. Pola eliminasi : .................................................................................
5. Personal higinene : .................................................................................
H. Pengkajian psikiatrik
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : .................................................................................
b. Peran diri : .................................................................................
c. Ideal diri : .................................................................................
d. Identitas diri : .................................................................................
e. Harga diri : .................................................................................
2. Status kesehatan mental
......................................................................................................................
3. Pengkajian resiko
......................................................................................................................
I. Harapan Keluarga
............................................................................................................................
J. Pemeriksaan fisik (pendekatan head to toe)
............................................................................................................................

II. ANALISA DATA

No Tanggal Data fokus Masalah Etiologi
Data subyektif
..............................
Data Obyektif
..............................

Rumusan masalah
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
Lampiran 2

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPREWATAN

No Data fokus Skala bobot skoring Pembenaran

1
2
3

Urutan prioritas diagnosa keperawatan

1. .............................
2. .............................
3. .............................

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/INTERVENSI

No diagnosa
keperawatan Tujuan Evaluasi
Intervensi
Umum khusus Kriteria Standar

V. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No diagnosa Tanggal/jam implementasi Evaluasi formatif
Do :
Ds :

VI. EVALUASI SUMATIF DAN RENCANA TINDAK LANJUT

EVALUASI SUMATIF
Tanggal diagnosa Evaluasi sumatif
keperawatan
S:
 O:
A:
P:
Lampiran 3
FORMAT PENILAIAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No ASPEK YG DINILAI NILAI Nilai yang

diperoleh
MAKS
1 Pengkajian (15)
1. Kelengkapan hasil data ang dikumpulkan 5
2. Dilakukan menggunakan format pengkajian 10
yang telah disediakan
2 Diagnosa (25)
1. Analisa data
a. Mengelompokkan data berdasarkan 3
kebutuhan biopsiko-sosial dan spiritual
keluarga
b. Kelengkapan dalam menglompokkan 3
data subyektif dan obyektif
2. Perumusan masalah
a. Ketepatan analisis data dan rumusan 4
masalahnya
b. Ketepatan rumusan diagnosis dan
etiologinya 4
3. Prioritas masalah
a. Menentukan skoring masing-masing
kriteria dengan tepat 4
b. Dapat merumuskan pembenaran dengan 3
tepat
c. Melibatkan keluarga dalam
menentukan skoring 3
3 Perencanaan asuhan keparawatan keluarga (25)
1. Rumusan tujuan, kriteria hasil dan standar
a. tujuan, kriteria hasil dan standar dengan 5
jelas dan benar
b. dapat diukur dan bersifat operasional
(SMART) 5
2. menentukan rencana tindakan
a. rencana tindakan menggambarkan
kegiatan yang dapat dilaksanakan oleh 5
keluarga
b. rencana tindakan menggambarkan
pemanfaatan sumber/potensi dalam
 keluarga 5
c. rencana tindakan menggambarkan
pemecahan masalah
5

Lampiran 3

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI YANG

O MAKS DIPEROLEH
4 Pelaksanaan tindakan (20)
1. tindakan keparawatan sesuai rencana keperawatan 10
2. dibuat sistematis dengan tindakan yang dilakukan 10
5 Evaluasi (15)
a. menilai pencapaian tujuan jangka pendek dan 5
kriteria hasil
b. menilai tingkat keberhasilan keluarga dalam
menyelesaikan masalah 5
c. mengevaluasi pencapaian kemampuan keluarga 5
untuk setiap diagnosa
Lampiran 4
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA Tn./Ny.............DENGAN....

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI DAN KESEHATAN
1. Karakteristik Demografi
a. Identitas klien
1) Nama : ...........................................................................................
2) Umur : ...........................................................................................
3) Jenis kelamin : ..........................................................................................
4) Agama : .........................................................................................
5) Pedidikan terakhir : ....................................................................................
6) Status perkawinan : ....................................................................................
7) Suku bangsa : ...........................................................................................
8) Alamat rumah : ..........................................................................................
9) Orang yang paling dekat dihubungi :.........................................................
10) Alamat / telepon : ......................................................................................
b. Identitas lansia terdekat/lansia dimana klien tinggal
1) Nama : ...........................................................................................
2) Alamat : ...........................................................................................
3) Hubungan dengan klien : ...........................................................................
c. Riwayat pekerjaan
1) Pekerjaan saat ini : .....................................................................................
2) Pekerjaan sebelumnya : .............................................................................
3) Sumber pendapatan : .............................................................................
4) Kecukupan dari kebutuhan : .....................................................................
d. Riwayat lansia
1) Saudara kandung
Nama Alamat keterangan
 1.
2.
3.

Lampiran 4

2) Riwayat kematian dalam lansia (1 tahun terakhir)

a) Nama : ..................................................................................
b) Usia : ..................................................................................
c) Penyebab : ..................................................................................

e. Lingkungan tempat tinggal

1) Jenis rumah/ tempat tinggal : ......................................................................
2) Jumlah kamar : ......................................................................
3) Jumlah orang yang tinggal di rumah : .........................................................
4) Apakah rumah bertingkat : (ya / tidak )
5) Privasi : (ya / tidak )
6) Risiko Injury : (ya / tidak )
7) Jelaskan ......................................................................................................
8) Tetangga terdekat : ........................................................................
9) Alamat / Telepon : ........................................................................
f. Akifitas Rekreasi dan pengisian waktu luang
1) Hobby/interes : ........................................................................
2) Bepergian / wisata : ........................................................................
3) Kunjungan lansia : .......................................................................
4) Kanggotaan organisasi : .......................................................................
5) Lain- lain : .......................................................................
g. Uraian dari kegiatan sehari – hari
Tipe / jenis kegiatan waktu yang digunakan untuk setiap
kegiatan

2. Karakteristik kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama 1 tahun terakhir :
.........................................................................................................................
2) Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir
.........................................................................................................................
 3) Gejala yang dirasakan / keluhan – keluhan kesehatan utama
.....................................................................................................................

Lampiran 4

4) Penanganan / pengobatan
a) Berobat ke rumah sakit : ...................................................................
b) Ke Pusksmas : ...................................................................
c) Dokter Praktik : ...................................................................
d) Lain – lain, sebutkan : ...................................................................
5) obat – obatan
a) Nama : ..............................................
b) Dosis : ..............................................
c) Bagaimana / kapan menggunakannya : ..............................................
d) Dokter yang menginstruksikan : ..............................................
e) Tanggal resep : ..............................................
6) Nutrisi
a) Diet khusus : ......................................................................
b) Riwayat peningkatan /penurunan berat badan
c) Pola konsumsi makanan (frekuensi, makan sendiri/dengan orang lain)
d) Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan
(misal:pendapatan tidak adekuat, kurang tansportasi, masalah
menelan/mengunyah, stress emosional)
e) Kebiasaan
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit masa kanak-kanak
2) Penyakit kronik
3) Trauma
4) Perawatan di rumah sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
5) Operasi (jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter)
6) Riwayat obstetrik
c. Riwayat Keluarga
1) Gambarkan silsilah / genogram
(survey hal berikut ini : kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi,
gangguan kejang, penyakit ginjal, artritis, alkoholisme, masalah kesehatan
mental, anemia)
d. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran : ......................................................................................
2) Tinggi badan : ......................................................................................
3) Berat badan : ......................................................................................
4) Tanda - tanda vital : ...................................................................................
 a) Tekanan darah : .................................................................................
b) Nadi : .................................................................................
c) Pernafasan : .................................................................................
d) Suhu : ................................................................................

Lampiran 4

5) Kepala dan leher : ..............................................................................

6) Thorak : .............................................................................
7) Paru : .............................................................................
8) Abdomen : .............................................................................
9) Ekstremitas : .............................................................................
10) Sistem Persyarafan : .............................................................................
e. Status eliminasi : ............................................................................
f. Status mobilisasi : ............................................................................
g. Status ekonomi kesehatan : ............................................................................

B. MASALAH KESEHATAN KRONIS

No Keluhan kesehatan /gejala yang Selalu Serin Jarang Tidak
dirasakan klien dalam 3 bulan terakhir g Pernah
berkaitan dengan fungsi-fungsi
1 Fungsi Penglihatan
a. Penglihaan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2 Fungsi Pendengaran
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdering
3 Fungsi paru (pernafasan)
a. Batuk lama disertai keringat
malam
b. Sesak nafas
c. Berdahak/riak
4 Fungsi jantung
a. Jantung berdebar – debar
b. Cepat lelah
c. Pusing
d. Nyeri/pegal daerah tengkuk
 5 Fungsi Pencernaan
a. Mual/muntah
b. Nyeri hati

Lampiran 4

No Keluhan kesehatan /gejala yang Selalu Sering Jarang Tidak

dirasakan klien dalam 3 bulan terakhir Pernah
berkaitan dengan fungsi-fungsi
c. Makan dan minum banyak
d. Perubahan kebiasaan BAB
6 Fungsi Pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang
belakang
c. Nyeri sendi/bengkak
7 Fungsi Persyarafan
a. Lumpuh /kelemahan kaki atau
tangan
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar
8 Fungsi Saluran perkemihan
a. BAK banyak
b. Sering BAK malam hari
c. Tidak mampu mengontrol BAK

Kategori Penilaian :
a) Tidak pernah : 0
b) Jarang :1
c) Sering :2
d) Selalu :3
 Analisa hasil :
Nilai ≤ 24 : tidak ada masalah kesehatan kronis sd masalah kesehatan kronis ringan
Nilai ≥ 24 : masalah kesehtan kronis sedang sd berat

Lampiran 4

C. DUKUNGAN LANSIA
No Pertanyaan Selal Sering Jarang Tidak
u Pernah
Apakah lansia
1 Meluangkan waktu berbicara dengan klien
2 Mau mendengarkan keluhan klien
3 Mau menanggapi apa yang dibicarakan klien
4 Meluangkan waktu berkumpul dengan klien
5 Melibatkan klien dalam acara lansia
6 Memberi kebebasan klien untuk mengikuti kegiatan
sosial di masyarakat
7 Mearawat klien dengan penuh kasih sayang
8 Menghargai pendapat klien dan melibatkan klien
dalam mengambil keputusan
9 Mau menerima klien apa adanya
10 Siap membantu menyelsaikan masalah yang
dihadapi klien
11 Membantu menyediakan biaya untuk memenuhi
kebutuhan klien sehari-hari :makan, pakaian dan
kebutuhan lain
12 Membantu kebutuhan biaya untuk menjaga
kesehatan klien
13 Menyediakan biaya untuk kegiatan sosial yang
dilakukan klien di luar rumah
 Lampiran 4

No Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak

Pernah
14 Menyediakan sarana transportasi untuk mengantar
klien melakukan pemeriksaan kesehatan / berobat
jika sakit
15 Mendukung klien untuk menggunakan sarana
transportasi jika klien mengikuti kegiatan sosial
diluar rumah
16 Mendukung klien untuk menggunakan sarana
transportasi jika klien berpergian jauh
(mengunjungi lansia, rekreasi dengan kelompok
lansia)
17 Membantu menyiapkan makanan untuk kebutuhan
makan sehari-hari
18 Memperhatikan jenis makanan yang sesuai dengan
kebutuhan klien (makanan yang boleh /tidak boleh
dimakan

D. Pengkajian fungsional (indeks KATZ)

E. Pengkajian status kognitif/ afektif
F. Pengkajian sosial (skala depresi yesavage,inventaris,depresi beck, apgar keluarga)
G. Pengkajian 5 fungsi keluarga dalam perawatan kesehatan

II. ANALISA DATA

No Tanggal Data fokus Masalah etiologi

 Data subyektif
.......................................
Data Obyektif
.......................................

Rumusan masalah
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................

Lampiran 4

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil rencana Rasional

keperawatan

IV. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

No diagnosa Tanggal/jam implementasi Evaluasi formatif ttd

Do :
Ds :

V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN LANSIA

Tangga Diagnosa keperawatan Evaluasi sumatif ttd
l
S:
O:
A:
P :
Lampiran 5
FORMAT PENILAIAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA
No ASPEK YANG DINILAI NILAI MAKS NILAI YANG
DIPEROLEH
A PENGKAJIAN (20)
1. Kelengkapan hasil data yang 4
dikumpulkan
4
2. Dilakukan menggunakan format
pengkajian yang telah disediakan
3. Mencatat data dasar secara :
a. Sistematis
b. Ringkas 4
c. Akurat 4
4
B DIAGNOSA (20)
1. Menetapkan diagnosa 10
keperawatan berdasarkan masalah
dan kebutuhan klien
2. Menampilkan 3 diagnosa 5
keperawatan atau lebih
5
3. Menyusun prioritas masalah
keperawatan
C PERENCANAAN (20)
1. Merumuskan tujuan SMART 5
2. Sasaran dan tujuan diarahkan
5
pada pencapaian kemandirian
klien
3. Menyusun rencana tindakan yang 10
sesuai
D IMPLEMENTASI (20)
1. Tindakan keperawatan sesuai 10
rencana keperawatan
 2. Dibuat sismtematis dengan 10
tindakan yang dilakukan
E EVALUASI (20)
1. Mengevaluasi asuhan 4
keperawatan dengan mengacu
pada tujuan
2. Memodifikasi prioritas, sasaran, 4
tujuan dan intervensi
keperawatan sesuai dengan hasil
evaluasi

Lampiran 5

No ASPEK YANG DINILAI NILAI MAKS NILAI YANG

DIPEROLEH
3. Mendokumentasikan hasil
evaluasi dan perbaikan
rencana dengan :
a. Sistematis 4
b. Ringkas 4
c. Akurat
4
TOTAL 100

Tanggal Penilaian,.....................................
Pembimbing

( )
Lampiran 6

TARGET KOMPETENSI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA & GERONTIK

No Kompetensi Pencapaian Ke Pencapaian Ke II Pencapaian Ke III

I
Sub Kompetensi Tgl tgl tgl tgl tgl tgl
MELAKSANAKAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
Keluarga & Gerontik

2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan

Keluarga & Gerontik

3 Merencanakan Asuhan Keperawatan

Keluarga & Gerontik

4 Melaksanakan Intervensi Keperawatan

Keluarga & Gerontik

5 Melaksanakan Evaluasi Asuhan

Keperawatan Keluarga & Gerontik

6 Melaksanakan Dokumentasi Asuhan

Keperawatan Keluarga