IDENTIFIKASI STREPTOCOCCUS MUTANS

PADA KARIES GIGI PENDERITA DIABETES

MELITUS DI RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU

Usulan Penelitian

Diajukan ke Fakultas Kedokteran Universitas Riau

sebagai pemenuhan salah satu syarat untuk
melaksanakan penelitian skripsi
Sarjana Kedokteran

Oleh:

RISA APRILIA SETIAWAN

NIM. 1708155224

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2020
IDENTIFIKASI STREPTOCOCCUS MUTANS PADA
KARIES GIGI PENDERITA DIABETES MELITUS DI
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

Usulan Penelitian

Diajukan ke Fakultas Kedokteran Universitas Riau

sebagai pemenuhan salah satu syarat untuk
melaksanakan penelitian skripsi
Sarjana Kedokteran

Oleh:
RISA APRILIA SETIAWAN
NIM. 1708155224

Disetujui oleh:
Pembimbing

drg. Rita Endriani, M.Kes

NIP. 19701225 200112 2 002
 USULAN PENELITIAN

Judul Penelitian : IDENTIFIKASI STREPTOCOCCUS

MUTANS PADA KARIES GIGI
PENDERITA DIABETES MELITUS
DI RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU

Cabang Ilmu : MIKROBIOLOGI

Data Mahasiswa :
Nama : RISA APRILIA SETIAWAN
NIM : 1708155224
Tempat/Tanggal Lahir : Rengat, 10 April 1999
Masuk FK Unri : 2017

Nama Penasehat Akademis : dr. Miftah Azrin, Sp.KO

Jenis Penelitian : Deskriptif prospektif

Pekanbaru, September 2020

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Kedokteran Mahasiswa Peneliti

dr. Huriatul Masdar, M.Sc Risa Aprilia Setiawan

NIP. 19790803 200501 2 001 NIM. 1708155224
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS

Usulan penelitian ini adalah hasil karya saya sendiri,

dan semua baik yang diikuti maupun dirujuk

telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Risa Aprilia Setiawan

NIM : 1708155224
Tanggal :
Tanda Tangan :
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR

BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah 3
1.3 Tujuan Penelitian 3
1.3.1 Tujuan Umum 3
1.3.2 Tujuan Khusus 4
1.4 Manfaat Penelitian 4
1.4.1 Bagi Peneliti 4
1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 5

2.1 Karies Gigi 5
2.1.1 Definisi 5
2.1.2 Etiologi 5
2.1.3 Patofisiologi 7
2.1.4 Gejala Klinis 7
2.1.5 Tata Laksana 8
2.2 Streptococcus mutans 9
2.2.1 Definisi 9
2.2.2 Klasifikasi 9
2.2.3 Karakteristik 10
2.3 Diabetes Melitus 10
2.3.1 Definisi 10
2.3.2 Klasifikasi 11
2.3.3 Faktor Resiko 11
2.3.4 Manifestasi Klinis 12
2.3.5 Patogenesis 13
2.3.6 Diagnosis 13
2.3.7 Komplikasi 14
2.4 Karies Gigi pada DM 15
2.5 Kerangka Teori 17
2.6 Kerangka Konsep 18

BAB III. METODE PENELITIAN 19

3.1 Desain Penelitian 19
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 19
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 19
3.3.1 Populasi 19
3.3.2 Sampel 19
3.4 Kriteria Inklusi 20

v
 3.5 Variabel Penelitian 20
3.6 Definisi Operasional 21
3.7 Prosedur Kerja 23
3.7.1 Persiapan Alat dan Bahan 23
3.7.2 Informed Consent 23
3.7.3 Pengambilan Spesimen 24
3.7.4 Kultur 24
3.7.5 Identifikasi Bakteri Streptococcus sp25
3.7.6 Identifikasi Streptococcus mutans26
3.8 Pengolahan dan Analisis Data 28
3.9 Alur Penelitian 29
3.10 Kajian Etik 30

DAFTAR PUSTAKA 31

vi
 DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Definisi Operasional

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kerangka Teori

Gambar 2.2 Kerangka Konsep
Gambar 3.1 Alur Penelitian

viii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan gigi dan mulut merupakan salah satu hal yang harus

diperhatikan. Gigi dan mulut dapat mengalami beberapa masalah kesehatan

seperti gingivitis, glositis, stomatitis, dan karies gigi. Karies gigi merupakan

masalah di gigi yang paling banyak ditemukan.1

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2016 mengatakan prevalensi

karies pada anak masih sebesar 60-90%. Menurut hasil penelitian di negara –

negara Eropa, Amerika dan Asia, ternyata bahwa 90 – 100% anak di bawah 18

tahun mengalami karies gigi. Hasil Riset Kesehatan Dasar Riskesdas (Riskesdas)

2013 terdapat peningkatan prevalensi kejadian karies aktif pada penduduk

Indonesia yaitu dari 43,4% pada tahun 2007 menjadi 53,2% atau 93 juta jiwa pada

tahun 2013.2 Masyarakat di provinsi Riau hampir setengah dari populasi

mengalami karies gigi dengan prevalensi 45,6%.3

Karies gigi termasuk penyakit kronis regresif yang dapat ditemukan pada

segala usia.4 Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 menyatakan

93% anak usia dini dalam rentang usia 5-6 tahun mengalami karies gigi. 5

Penelitian yang dilakukan oleh Amelia KR dkk menyatakan bahwa prevalensi

karies gigi pada wanita (59.8%) lebih tinggi daripada laki-laki (40.2%) serta

prevalensi karies gigi terbanyak pada kelompok usia 17-25 tahun sebanyak

(53,1%).6

Karies gigi merupakan proses demineralisasi pada gigi yang disebabkan

adanya interaksi mikroorganisme dengan lapisan gigi. Demineralisasi ini terus

1
 2

berjalan dari lapisan email ke lapisan selanjutnya yaitu dentin dan sementum

yang diawali dengan kolonisasi mikroorganisme berupa plak pada gigi. 4

Mikroorganisme tersering yang menyebabkan karies gigi salah satunya adalah

Streptococcus mutans sebanyak 16%.7-8

Streptococcus mutans berperan penting terhadap terjadinya karies gigi.

Bakteri ini menghasilkan asam sehingga mengakibatkan pergeseran keseimbangan

demineralisasi dan remineralisasi email gigi. Kondisi asam yang dihasilkan oleh

Streptococcus mutans juga dapat menarik bakteri lain yang bersifat acidurik untuk

membentuk koloni pada plak gigi. Berbeda dari spesies Streptococcus lain yang

berbentuk bulat, bakteri ini berbentuk oval sehingga disebut mutan dari

Streptococcus.7-8

Karies gigi terjadi karena sejumlah faktor (multiple factor) yang saling

mempengaruhi, diantaranya adalah saliva.9 Keseimbangan saliva dapat terganggu

pada pasien Diabetes Melitus (DM). Pasien DM lama yang tidak terkontrol dapat

mempengaruhi karies gigi karena meningkatnya glukosa dalam saliva yang dapat

difermentasikan oleh bakteri dan menghasilkan asam sehingga memudahkan

terjadinya karies.10-11

Diabetes melituss(DM) merupakannpenyakit gangguan metabolisme

dengan karakteristik hiperglikemia. Hal ini terjadi karena gangguan sekresi insulin

atau gangguan kerja dari insulin,aatau keduanya.10 International Diabetes

Federation (IDF) mengatakan bahwa prevalensi DM di dunia adalah sebesar 1,9%

dan menjadikan DM sebagai peringkat ke tujuh penyebab kematian di dunia. 12

Menurut National Diabetes Fact Sheet 2014, prevalensi DM di Amerika adalah

sebanyak 9,3%.3 Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018

 3

menunjukkan bahwa prevalensi DM Indonesia sebesar 1,5% dengan Provinsi Riau

menempati posisi ke 15 dari 34 provinsi yang ada di Indonesia.13 Pada pasien DM

derajat tingkat keparahan karies gigi lebih tinggi terutama pada DM yang tidak

terkontrol dan prevalensi karies gigi pada DM tidak terkontrol lebih tinggi

dibandingkan DM yang terkontrol.14-15

RSUD Arifin Achmad adalah salah satu rumah sakit yang ada di Riau,

tepatnya di Pekanbaru. Rumah sakit ini mempunyai tugas dan fungsi mencakup

upaya pelayanan kesehatan perorangan, pusat rujukan dan pembina Rumah Sakit

Kabupaten/Kota se-Provinsi Riau serta merupakan tempat pendidikan mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Riau dan Institusi Pendidikan Kesehatan lainnya

dan banyak pasien yang berobat di rumah sakit ini termasuk pasien karies gigi

dengan diabetes melitus.16 Berdasarkan latar belakang di atas maka peneliti ingin

melakukan penelitian tentang identifikasi Streptococcus mutans pada karies gigi

penderita diabetes melitus di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana hasil identifikasi

Streptococcus mutans pada karies gigi penderita diabetes melitus di RSUD Arifin

Achmad Provinsi Riau ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui hasil identifikasi Streptococcus mutans pada karies

gigi penderita diabetes melitus di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.

 4

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui karakteristik pasien karies gigi dengan diabetes melitus

di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau.

2. Untuk mengetahui Streptococcus mutans pada karies gigi penderita

diabetes melitus yang terdapat bakteri.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Peneliti

Untuk menambah ilmu pengetahuan dan menambah keterampilan dalam

melakukan metodologi penelitian, meningkatkan keterampilan menulis ilmiah dan

mengidentifikasi bakteri di laboratorium mikrobiologi, serta sebagai syarat

kelulusan dari Fakultas Kedokteran Universitas Riau.

1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan

1. Dapat memberikan informasi dan dapat dijadikan sebagai referensi untuk

penelitian selanjutnya.

2. Untuk menambah bahan kepustakaan dan jurnal ilmiah dibidang

mikrobiologi.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Karies gigi

2.1.1 Definisi

Karies gigi merupakan suatu penyakit pada jaringan keras gigi yang

ditandai dengan rusaknya email dan dentin. Penyakit ini disebabkan oleh aktivitas

metabolisme bakteri pada karbohidrat yang mengalami fermentasi dan

menyebabkan terjadinya demineralisasi. Demineralisasi ini terbentuk akibat

adanya interaksi antara produk-produk mikroorganisme, saliva, dan bagian-bagian

yang berasal dari makanan dan email.17-18

2.1.2 Etiologi

Karies merupakan penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor yang

saling berinteraksi sehingga disebut penyakit multifaktorial. Berikut adalah

beberapa faktor penting terjadinya karies: 11,17-18

a. Host(gigi)

Morfologi gigi, struktur enamel, faktor kimia dan kristalogafis termasuk

kedalam faktor host dalam menyebabkan karies. Setiap manusia memiliki

ukuran dan bentuk gigi yang berbeda-beda. Permukaan oklusal gigi

memiliki pit dan fisur yang bermacam-macam dengan kedalaman yang

berbeda. Pit dan fisur pada gigi posterior merupakan tempat yang sulit

untuk dibersihkan dari sisa makanan yang melekat terutama pit dan fisur

yang dalam, akibatnya akan mudah terbentuk plak. Plak ini akan

berkembang dan mengakibatkan terjadinya karies.

5
 6

b. Makanan

Karbohidrat yang berasal dari sisa-sisa makanan di dalam mulut

merupakan substrat yang difermentasikan oleh bakteri untuk memperoleh

energi. Sukrosa dan glukosa dimetabolisme hingga menghasilkan

polisakarida intrasel dan ekstrasel yang membuat bakteri melekat pada

permukaan gigi. Disamping itu sukrosa juga menyediakan cadangan energi

untuk metabolisme kariogenik. Bakteri kariogenik memecah sukrosa

menjadi glukosa dan fruktosa, selanjutnya glukosa akan dimetabolisme

menjadi asam laktat, asam format, asam sitrat dan dekstran.

c. Mikroorganisme

Mikroorganisme merupakan faktor yang sangat berperan dalam

mengakibatkan karies gigi karena bakteri ini berada dalam plak pada gigi..

Plak merupakan massa padat yang berupa kumpulan bakteri yang tidak

terkalsifikasi, melekat erat pada permukaan gigi dan tidak terlepas dengan

berkumur atau gerakan fisiologis jaringan lunak. Plak ini akan terbentuk

pada semua permukaan gigi dan pada daerah yang sulit dibersihkan

perkembangannya akan lebih bagus. Terdapat sekitar 500 bakteri pada

plak gigi. Bakteri pada plak ini terutama bakteri kariogenik akan

memfermentasikan sukrosa menjadi asam laktat yang sangat kuat dan

menyebabkan demineralisasi. Streptococcus mutans termasuk bakteri

yang terbanyak menyebabkan karies menurut beberapa penelitian.

d. Waktu

Karies termasuk menyakit yang perkembangannya lambat dan

keaktifannya berjalan bertahap serta merupakan proses dinamis yang

 7

ditandai dengan periode demineralisasi dan remineralisasi. Proses

terbentuk karies pada anak-anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa.

2.1.3 Patofisiologi

Pembentukan karies gigi diawali oleh asam (H+) yang terbentuk karena

adanya gula(sukrosa) dan bakteri di dalam plak. Sukrosa akan mengalami

fermentasi oleh bakteri di dalam plak yang akan membentuk H + dan dextran.

Dextran ini akan menempelkan ion H+ pada permukaan email gigi. Semakin

banyak dan sering konsumsi sukrosa maka ion H+ yang dihasilkan akan semakin

banyak juga. Hal ini akan membuat pH mulut menjadi lebih asam yaitu sekitar

±5.19

Pada kondisi pH ±5 ion H+ akan dapat masuk ke dalam email melalui

enamel port (port d’entre). Hal ini akan akan menyebabkan ion Ca2+ terlepas dari

dalam email. Jika semakin banyak H+ yang masuk, maka semakin banyak pula

Ca2+ yang terlepas dan akan keluar dari email. Proses ini dinamakan dekalsifikasi.

Dekalsifikasi ini akan membentuk lesi berwarna putih pada email gigi. Yang

selanjunya akan berkembang menjadi kavitas(lubang) berwarna coklat atau hitam

yang mengikis gigi hingga mencapai dentin.19

2.1.4 Gejala klinis

Gejala klinis karies berbeda-beda tergantung pada jenis kariesnya.

Berikut adalah beberapa gejala karies tergantung jenisnya: 15

1. Karies email

Karies ini hanya mengenai lapisan email dan terlihat bercak putih pada

gigi. Pada karies ini gigi dapat terasa ngilu.

 8

2. Karies dentin

Karies ini telah mencapai lapisan dentin dengan kedalaman lebih dari 2

mm. Pada karies ini terlihat kavitas yang terbatas pada email gigi. Gejala

yang muncul adalah rasa nyeri saat makan dan minum terutama oleh

makanan dan minuman yang dingin, asam dan asin. Namun jika

rangsangan ini dihilangkan rasa nyeri juga akan hilang dan nyeri tidak

muncul secara spontan.

3. Karies mencapai pulpa vital

Karies ini telah mencapai bagian pulpa, pada bagian atap pulpa teraba

bagian yang terbuka, terlihat adanya perdarahan, dan muncul rasa nyeri

berdenyut bila diberi rangsangan.

4. Karies mencapai pulpa non vital

Karies ini telah mencapai pulpa. Pada bagian atas kamar pulpa teraba

bagian yang terbuka, tidak ditemukan perdarahan, tidak ada reaksi nyeri,

dan bila peradangan berlanjut ke daerah bifurkasi atau periodontal atau

periapikal dapat menyebabkan dento alveolar abses akut atau kronis

2.1.5 Tatalaksana

Penatalaksanaan karies gigi biasanya dilakukan dengan cara restorasi.

Restorasi adalah metode pengangkatan struktur jaringan gigi yang rusak dan

menghilangkan habitat bakteri. Metode ini efektif dalam mengontrol proses karies

gigi yang aktif namun tidak untuk mengobati proses terjadinya karies. Restorasi

ini diperlukan bila terdapat kavitas.11

Seiring dengan perkembangan ilmu teknologi di bidang kedokteran gigi

mengakibatkan perubahan pola penatalaksanaan karies gigi dari restorasi ke usaha

 9

pencegahan, remineralisasi, dan intervensi minimal. Intervensi minimal

merupakan konsep yang menempatkan restorasi sebagai upaya paling akhir dalam

penanganan karies gigi. Pencegahan dan penanganan karies gigi merupakan usaha

yang sangat kompleks karena melibatkan banyak faktor.11

2.2 Streptococcus mutans

2.2.1 Definisi

Streptococcus mutans merupakan bakteri Gram positif berbentuk bulat

yang khas seperti oval dan membentuk rantai selama masa pertumbuhannya.20

Bakteri ini dinamakan Streptococcus mutans karena bentuknya yang berbeda dari

dari spesies Streptococcus lainnya.7 Habitat utama bakteri ini adalah pada mulut,

faring dan usus.21

2.2.2 Klasifikasi

Streptococcus mutans memiliki tingkatan taksonomi sebagai

berikut: 18

Kingdom : Monera

Divisio : Firmicutes

Class : Bacili

Order : Lactobacilalles

Family : Streptococcaceae

Genus : Streptococcus

Species : Streptococcus mutans

Berdasarkan serotype Streptoccus mutans diklasifikasikan menjadi

8 kelompok yaitu serotype A sampai H. Pembagian berdasarkan serotype

ini dinilai berdasarkan perbedaan karbohidrat pada dinding sel bakteri.

 10

Untuk strain Streptoccus mutans yang paling banyak pada manusia yaitu

serotype C dan E. 18

2.2.3 Karakteristik

Streptococcus mutans merupakan bakteri Gram positf, bersifat non motil,

berdiameter 1-2 μm, termasuk bakteri anaerob fakultatif. Bakteri ini memiliki

bentuk bulat atau oval yang tersusun seperti rantai dan tidak membentuk spora.20

Bakteri ini disebut mesofilik karena dapat tumbuh pada suhu 18-40 oC. Pada

bakteri ini terdapat kapsul yang terdiri dari polisakarida dengan sub unit struktural

glukosa (dextran).22

Streptococcus mutans termasuk mikroorganisme kariogenik karena

mampu memecah gula menjadi energi dan menghasilkan lingkungan yang asam.

Lingkungan yang asam ini dapat mendemineralisasi struktur gigi dan akibatnya

lapisan gigi menjadi hancur bakteri. Bakteri ini juga termasuk kedalam kelompok

Streptococcus alpha hemolitikus yaitu kelompok dari Streptococcus viridians.22

2.3 Diabetes Melitus

2.3.1 Definisi

Diabetes Melitus(DM) merupakan suatu penyakit gangguan metabolisme

karbohidrat,lemak dan protein akibat gangguan dari insulin baik produksinya

ataupun kerjanya yang ditandai dengan hiperglikemia.12 American Diabetes

Association (ADA) 2012 mengatakan DM adalah suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi

insulin, kerja insulin, atau keduanya.23 DM merupakan penyakit kronis yang

ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah melebihi nilai normal dan
 11

apabila dibiarkan tidak terkendali akan mengakibatkan komplikasi yang fatal

seperti penyakit jantung, ginjal, kebutaan dan amputasi.24

2.3.2 Klasifikasi

Menurut Perkeni(Persatuan Endrokinologi Indonesia) 2015 klasifikasi DM

berdasarkan etiologinya adalah sebagai berikut :25

a. DM tipe 1

DM tipe 1 terjadi akibat kerusakan sel B di pankreas. Kerusakan ini

menyebabkan defisiensi insulin yang terjadi secara absolut. Penyebab

kerusakan sel B ini antara lain autoimun dan idiopatik.

b. DM tipe 2

DM tipe 2 terjadi akibat adanya resistensi insulin. Insulin yang dihasilkan

tidak dapat bekerja secara optimal sehingga menyebabkan glukosa darah

yang tinggi di dalam tubuh.

c. DM tipe lain

Pada DM tipe lain penyebabnya bervariasi mulai dari defek genetik sel B,

defek genetic kerja insulin, penyakit eksokrin pancreas, endokrinopati

pancreas, obat, zat kimia, infeksi, kelainan imunologi dan sindrom genetik

lainnya yang berhubungan dengan DM.

d. DM gestasional

2.3.3 Faktor resiko

Secara umum faktor resiko terjadinya DM dapat dibedakan menjadi tiga,

yaitu faktor resiko yang dapat diubah, faktor resiko yang tidak dapat diubah, dan

faktor lain. Berikut faktor resiko terjadinya DM :12

 12

a. Faktor resiko yang dapat diubah

 Obesitas

 Dislipidemi

 Hipertensi

 Kurang aktivitas fisik

 Diet tidak sehat.

b. Faktor resiko yang tidak dapat diubah

 Umur ≥45 tahun

 Riwayat keluarga menderita DM

 Riwayat lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

 Riawayat menderita DM gestasional

 Riwayat pernah melahirkan bayi dengan berat badan lahir > 4000

Gram.

c. Faktor lain

 Jenis kelamin

 Konsumsi alkohol

 Stres

 Merokok

 Konsumsi kopi dan kafein

 Memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler (stroke, penyakit

jantung koroner, peripheral arterial diseases)

 Memiliki penyakit polycystic ovarysindrome (PCOS).

2.3.4 Manifestasi Klinis

 13

Manifestasi klinis dari penyakit DM bermacam-macam dan tidak selalu

sama pada setiap orang. Ada beberapa orang yang menunjukan gejala tertentu

namun ada juga yang tidak. Secara umum gejala DM dapat dibedakan menjadi

gejala akut dan gejala kronis.25

Gejala akut DM adalah gejala yang tampak pada awal perkembangan

penyakit. Polidipsia (banyak minum), poliphagia (banyak makan), dan polyuria

(banyak kencing) merupakan gejala akut pada DM. Gejala kronis DM adalah

gejala yang muncul pada perkembangan penyakit yang lebih lanjut. Kebas, kulit

terasa panas, rasa tebal pada kulit, mudah lelah, mudah mengantuk, penglihatan

memburuk, gigi mudah goyang, keguguran pada ibu hamil dan makrosomia

merupakan beberapa gejala kronis pada DM.25

2.3.5 Patogenesis

Diabetes melitus merupakan penyakit yang diakibatkan oleh kurangnya

insulin baik secara relatif ataupun absolut. Kekurangan insulin dapat terjadi

melaluli 3 jalur, yaitu :12

a. Rusaknya sel B karena pengaruh dari luar seperti virus, zat kimia, dan

lainnya.

b. Penurunan reseptor glukosa di kelenjar pankreas.

c. Kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer.

2.3.6 Diagnosis

Gejala-gejala yang muncul seperti gejala klasik (polidipsi,

poliphagi, poliuri) dan gejala lainnya dapat membantu dalam

mendiagnosis penyakit DM. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui

pemeriksaan gula darah. Metode pemeriksaan gula darah ini dapat

 14

bermacam-macam seperti gula darah sewaktu(GDS), gula darah

puasa(GDP), gula darah post prandial(GDPP), HbA1c dan lainnya.25

Kriteria diagnosis DM menurut Perkeni 2015 adalah sebagai

berikut: 25

a. Gula darah puasa ≥ 126 mg/dl. Pemeriksaan ini dilakukan setelah 8 jam

puasa.

b. Glukosa darah ≥ 200 mg/dl 2 jam setelah Tes Toleransi Glukosa

Oral(TTGO) dengan beban glukosa 75 mg.

c. Gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl dengan keluhan klasik.

d. HbA1c ≥ 6,5%. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan metode

yang terstandarisasi oleh National Glychohaemoglobin Standarization

Program (NGSP).

2.3.7 Komplikasi

DM yang tidak terkontrol dapat menimbulkan beberapa

komplikasi. Komplikasi ini dibagi menjadi komplikasi akut dan

komplikasi kronis. Perkeni membagi komplikasi DM menjadi sebagai

berikut :12

a. Komplikasi akut

 Hipoglikemi, yaitu kondisi dimana kadar glukosa darah seseorang

dibawah nilai normal (<50 mg/dl). Kondisi ini dapat menyebabkan

sel-sel otak tidak berfungsi bahkan rusak karena tidak mendapat

pasokan energi. Hipoglikemi ini lebih sering dialami oleh penderita

DM tipe 1.
 15

 Hiperglikemi, yaitu kondisi dimana kadar glukosa darah seseorang

meningkat secara tiba-tiba dan dapat menyebabkan kondisi yang

berbahaya diantaranya ketoasidosis diabetic, Koma Hiperosmolar

Non Ketotik (KHNK), dan kemolakto asidosis.

b. Komplikasi kronik

 Komplikasi makrovaskular, yaitu komplikasi yang melibatkan

pembuluh darah yang berukuran besar. Yang termasuk dalam

komplikasi ini yaitu penyakit jantung coroner, gagal jantung

kongetif, dan stroke.

 Komplikasi mikrovaskuler, yaitu komplikasi yang melibatkan

pembuluh darah berukuran kecil. Yang termasuk dalam komplikasi

ini yaitu nefropati, neuropati, retinopati diabetikum, dan amputasi.

2.4 Karies gigi pada DM

Saliva mempunyai peran penting dalam melindungi gigi dan mukosa

mulut dari pengaruh asam, dehidrasi dan iritasi. Saliva memberikan perlindungan

dengan cara mempertahankan flora normal di mulut dan menghilangkan bakteri

lain serta mempertahankan keutuhan permukaan gigi melalui proses

remineralisasi. Kemampuan saliva dalam melindungi gigi dari karies dilihat

melalui pH, kandungan fluor, dan bikarbonat yang dikandungnya. Kemampuan

saliva dalam melawan karies gigi terbukti dari pasien serostomia yang tidak dapat

menghasilkan saliva mengalami karies yang lebih cepat dan hebat.11

Pasien DM lebih mudah terkena masalah gigi dan mulut terutama

pada DM yang tidak terkontrol. Hal ini dikarenakan pada pasien DM kadar
 16

glukosa darah meningkat dan mengakibatkan kadar glukosa di saliva juga

meningkat. Kadar glukosa tinggi dalam saliva dapat meningkatkan

fermentasi oleh bakteri di rongga mulut yang menghasilkan asam lebih

banyak. Produksi asam yang banyak dapat memicu terjadinya

demineralisasi dan mengakibatkan karies gigi.11

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Anggita dan Gunawan

tahun 2012 didapatkan hasil prevalensi karies pada pasien DM tidak

terkontrol lebih tinggi dari DM yang terkontrol. 15 Penelitian lain

mengatakan sebagian besar pasien DM memiliki indeks karies yang sangat

tinggi terutama pada pasien DM lama dan tidak terkontrol.14

2.5 Kerangka Teori

Berdasarkan tinjauan pustaka yang telah diuraikan di atas maka

dapat dibuat suatu kerangka teori seperti pada Gambar 2.1.

Karies gigi

Faktor penyebab
 17

Makanan Mikroorganisme

Glukosa Bakteri

Glukosa saliva
Fermentasi tinggi
Asam Diabetes
melitus
Demineralisasi

Gambar 2.1 Kerangka Teori

2.6 Kerangka Konsep

Variabel-variabel yang akan diniliai pada penelitian ini dapat

dibuat kerangka konsep seperti pada Gambar 2.2.

Karies gigi pada DM

Faktor yang mempengaruhi

Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Status DM

 18

Mikroorganisme penyebab

Streptococcus sp

Streptococcus mutans Bukan Streptococcus mutans

Gambar 2.2 Kerangka Konsep

 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain penelitian deskriptif prospektif untuk

mengidentifikasi Streptococcus mutans pada karies gigi penderita diabetes

mellitus di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau.

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di poli penyakit dalam RSUD Arifin Achmad

Provinsi Riau untuk pengambilan sampel jaringan pada karies gigi dan

Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Riau untuk

identifikasi bakteri Streptococcus mutans pada November 2019 – November

2020.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi

Populasi penelitian adalah semua penderita Diabetes Melitus yang

memiliki karies gigi dan berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUD Arifin Ahmad

Provinsi Riau pada bulan November 2019 – November 2020.

3.3.2 Sampel penelitian

Sampel pada penelitian ini adalah semua pasien yang memenuhi

kriterika inklusi dan dijadikan sebagai sampel konsekutif (consecutive

sampling). Ukuran minimal sampel diperoleh dari rumus Paul Leedy :26

n=

19
 20

Keterangan:

Za = Tingkat kepercayaan 90% (1,645)

𝑃 = Persentasi karies gigi pada tahun 2017 0,01% (1)

1−𝑝 = Insiden bukan karies gigi 0,99% (99)

𝑑 = Ketepatan penelitian 3,1

n = 27,87 = 28

Maka didapatkan minimal sampel pada penelitian ini sebanyak 28 sampel.

3.4 Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Pasien yang memiliki karies gigi

2. Pasien yang didiagnosis Diabetes Melitus

3. Pasien yang bersedia mengikuti penelitian dan mengisi informed consent.

3.5 Variabel Penelitian

Variabel pada penelitian ini adalah :

1. Umur

2. Jenis kelamin

3. Pekerjaan

4. Pendidikan

5. Status DM

6. Streptococcus mutans
 21

3.6 Definisi operasional

Tabel 3.1 Definisi Operasional

No Variabel Definisi Alat ukur Skala ukur Hasil ukur

1 Umur Umur yang tercatat dalam rekam medik Data rekam medik Ordinal 0-5 tahun3
pasien
6-11 tahun
12-16 tahun
17-25 tahun
26-35 tahun

36-45 tahun

46-55 tahun
56-65 tahun
>65 tahun
2 Jenis kelamin Jenis kelamin yang tercatat dalam Data rekam medik Nominal Laki-laki
rekam medik pasien
Perempuan
3 Pekerjaan Pekerjaan yang tercatat dalam rekam Data rekam medik Ordinal Tidak bekerja
medik pasien
Sekolah/kuliah
 22

Lanjutan Tabel 3.1 Definisi Operasional

No Variabel Definisi Alat ukur Skala ukur Hasil ukur

PNS/TNI/POLRI/pensiunan

Pegawai swasta/wiraswasta
Petani/nelayan
Ibu rumah tangga
Lainnya
4 Pendidikan Pendidikan terakhir yang tercatat dalam Data rekam medik Ordinal Tidak sekolah
rekam medik pasien
SD sederajat
SMP sederajat
SMA sederajat
Perguruan tinggi
5 Status DM Status pengendalian kadar glukosa Data rekam medik Nominal Terkontrol : kadar glukosa darah
darah pada pasien diabetes melitus puasa 70 – 130 mg/dL

Tidak terkontrol : kadar glukosa

darah puasa > 130 mg/dL
6 Streptococcus Bakteri Streptococcus mutans yang Hasil identifikasi di Nominal Positif : ditemukan
mutans terdapat dalam karies gigi pasien laboratorium Streptococcus mutans

Negatif : tidak ditemukan

Streptococcus mutans
 23

3.7 Prosedur Kerja

3.7.1 Persiapan Alat dan Bahan

Alat yang digunakan dalam penelitian ini yaitu excavator, cawan petri,

tabung reaksi, osse bulat, osse jarum, inkubator, mikroskop, kaca objek, Bunsen,

korek api, handscoon, bak pewarna, ice box, spidol, eppendorf 1,5 ml, High Pure

PCR Preparation Kit (ROCHE), collection tube, centrifuge, centrifuge tube, dan

mikropipet.

Bahan yang digunakan pada penelitian ini yaitu jaringan karies gigi, media

tsb (thrypticase soya broth), lempeng agar darah, lempeng agar macconkay ,

triple sugar iron agar (tsia), agar semi solid, agar simmon’s sitrat, larutan gentian

violet, larutan air fuchsin, alkohol 70%, lugol, NaCl fisiologis, hydrogen

peroksida 3%, minyak immersi, tissue, Phospat Buffer Saline (PBS), Lisozym,

binding buffer, proteinase K, isopropanolol, inhibitor removal buffer, wash buffer,

elution buffer, dan agarosa.

3.7.2 Informed Consent

Sebelum pengambilan spesimen berupa jaringan karies gigi pasien terlebih

dahulu dilakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan. Pasien

diberi penjelasan tentang tindakan apa yang akan dilakukan serta diberi

kesempatan untuk bertanya jika terdapat hal yang tidak dimengerti. Kemudian

pasien yang bersedia diikutsertakan dalam penelitian diminta untuk

menandatangani surat persetujuan. Pada surat persetujuan juga tercantum identitas

pasien berupa nama dan umur.

 24

3.7.3 Pengambilan Spesimen

Spesimen jaringan karies gigi diambil menggunakan excavator pada

bagian dalam karies gigi lalu dimasukkan ke dalam media TSB. Tabung reaksi

yang berisi jaringan karies gigi dan media TSB diberi label menggunakan spidol.

Kemudian tabung di masukkan ke dalam ice box dan dibawa ke Laboratorium

Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Riau untuk di kultur.

3.7.4 Kultur

1. Spesimen pada media TSB di inkubasi pada suhu 37°C selama 18-24 jam.

2. Inokulasi bakteri dari media TSB ke agar darah dan MacConkay

menggunakan osse bulat dengan metode Streak-Plate pada 4 kuadran

dengan cara sebagai berikut :27

 Spesimen yang akan diinokulasikan diambil secara steril dengan

menggunakan osse bulat. Lakukan inokulasi primer pada lempeng agar

dengan menggunakan osse bulat pada permukaan agar kuadran 1.

 Bakar osse pada api bunsen dan dinginkan. Putar lempeng 90° dan

lewatkan hasil sebaran pada kuadran 1 pada goreskan kuadran 2.

 Bakar osse pada api bunsen dan dinginkan. Putar lempeng 90° dan

goreskan pada kuadran 3 dengan cara yang sama pada kuadran 2.

 Tanpa membakar osse, putar lempeng 90° dan goreskan pada kuadran
4 dengan melewati kuadran 3. Lakukan goresan yang lebih lebar dari

sebelumnya (goresan zig-zag).

3. Inkubasi hasil inokulasi bakteri pada suhu 37°C selama 18-24 jam.
 25

3.7.5 Identifikasi Bakteri Streptococcus sp

Setelah diinkubasi selama 24 jam dilakukan identifikasi berdasarkan

karakteristik makroskopik dan mikroskopik sebagai berikut :

1. Kriteria makroskopis

Dilihat bentuk koloni, warna koloni, spesifik koloni kecil atau besar,

bening halus α hemolysis, β hemolysis, non hemolysis. Bakteri

Streptococcus memiliki bentuk koloni bulat halus pada agar darah dan

bersifat α hemolysis, sedangkan pada agar MacConkay tidak terlihat

pertumbuhan bakteri.

2. Kriteria mikroskopis (pewarnaan Gram)

Dilakukan pewarnaan Gram dengan cara sebagai berikut :27

 Buat sediaan oles pada kaca objek yang bersih

 Teteskan larutan gentian violet pada sediaan lalu diamkan selama 1

menit.

 Bilas dengan air mengalir.

 Teteskan lugol pada sediaan lalu diamkan selama 1 menit

 Bilas dengan air mengalir.

 Teteskan alkohol 70% pada sediaan sampai tidak ada lagi zat

warna terlarut selama 15-30 detik.

 Teteskan air fuchsin pada sediaan lalu diamkan selama 45 detik -

1 menit.

 Bilas dengan air mengalir lalu keringkan menggunakan tissue.

 Kemudian identifikasi menggunakan mikroskop menggunakan

minyak imersi pada perbesaran 100 kali.

 26

Bakteri Gram positif terlihat berwarna biru atau ungu di bawah mikroskop

sementara bakteri Gram negatif terlihat berwarna merah.

Setelah diketahui bakteri termasuk Gram positif atau Gram negatif

kemudian dilakukan identifikasi bakteri Streptococcus sp dengan melakukan uji

katalase pada kelompok bakteri Gram positif. Uji katalase digunakan untuk

membedakan bakteri bakteri Staphyloccous dan Streptococcus dengan

mengidentifikasi kelompok bakteri yang dapat menghasilkan enzim katalase.

Hasil positif jika ditemukan banyak gelembung udara, menunjukkan bakteri

Staphyloccous sp. Hasil negatif jika tidak ditemukan atau sedikit sekali

gelembung udara, menunjukkan bakteri Streptococcus sp. Cara melakukan uji

katalase sebagai berikut:

 Letakkan 2 tetes hydrogen peroksida 3% pada kaca objek yang bersih.

 Pindahkan bakteri uji dengan menggunakan osse bulat keatas kaca objek

dan campurkan baik-baik.

 Observasi perkembangan gelembung-gelembung oksigen yang dihasilkan

3.7.6 Identifikasi Streptococcus mutans

Bakteri Streptococcus sp selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan PCR

(Polymerase Chain Reaction) untuk mengidentifikasi Streptococcus mutans

dengan langkah sebagai berikut :28

1. KulturrStreptococcus sp dimurnikanndan dimasukkan ke dalam eppendorf

1,5 ml yang telah ditambah dengan Phospat Buffer Saline (PBS) 1x

sebanyak 200 μl.

2. Isolasi DNA bakteri menggunakan High Pure PCR Preparation Kit

(ROCHE) 8-10 kolonindimasukkan ke dalam 200 μl PBS konsentrasi 1

 27

kali selanjutnya ditambahkan 5 μl Lisozym, diinkubasi selama 1 menit

pada suhu 37o C selanjutnya ditambahkan 200 μl binding buffer dan 40 μl

proteinase K. inkubasi 10 meni pada suhu 70o C.

3. Tambahkan 100 μl isopropanolol kemudian masukkan ke dalam collection

tube yang sudah berisi filter tube kemudian di centrifuge selama 1 menit

8000 rpm. Collection tube dibuang dan diganti yang baru, selanjutnyaa

ditambahkan inhibitor removal buffer sebanyak 500 μl, centrifuge kembali

selama 1 menit 8000 rpm.

4. Collection tube dibuang dan digantii yang baru kemudian ditambahkan

500 μl wash buffer, centrifuge selama 1 menit 8000 rpm.

5. Collection tube dibuang dan digantii yang baru kemudian ditambahkan

400 μl wash buffer, centrifuge selama 1 menit 8000 rpm.

6. Collection tube dibuang dan digantiidengan centrifuge tube 1,5 ml

kemudian di centrifuge selama 1 menit 8000 rpm. Centrifuge tube di

buang dan diganti yang baru, selanjutnya tambahkan elution buffer

sebanyak 50 μl ke dalam tube tersebut dan dicentrifuge selama 1 menit

8000 rpm.

7. Filter tube dibuang kemudian centrifuge yang berisi DNA disimpan pada

suhu -80o C sampai digunakan.

8. Identifikasi Streptococcus mutans menggunakan PCR dengan target gen

165 RNA. PCR yang dilakukan menggunakan Master Mix (Promega)

sebanyak 5 μl, primer forward Streptococcus mutans (10 μM), primer

reverse Streptococcus mutans dengan konsentrasi akhir 0,5 μl (10 μM),

Template/DNA sebanyak 3 μl ,ddH2O/RNAse free water sebanyak 1 μl.

 28

9. PCR gen glukosil transferase-B (gtf B) Streptococcus mutans dengan

primer forward dan primer reverse. Urutan gen digunakan diperoleh dari

GenBank tersebut, nomor akses M17361 untuk gtf .

10. Denaturasi awal dilakukan pada suhu 95o C selama 5 menit, selanjutnya

dilakukan amplifikasi 35 siklus: denaturasi 95o C selama 1 menit,

annealing 60o C selama 1 menit, elongasi 72o C selama 1 menit, dan

diakhiri dengan elongasi akhir 72o C selama 7 menit.

11. Elektroforesis menggunakan agarosa 1,5%, tegangan diatur 60 volt,

dilakukan selama 35 menit. Hasil pengamatan difoto dengan camera

digital yang dihubungkan dengan computer, visualisasi dengan kalium

bromida.

3.8 Pengolahan dan Analisis Data

Semua data penelitian yang diperoleh dilakukan pencatatan, rangkuman

dan analisis. Pengolahan dilakukan dengan cara manual, ditampilkan dalam

bentuk tabel distribusi frekuensi dan dinyatakan dalam persentase.

 29

3.9 Alur Penelitian

Ethical clearance

Izin RSUD Arifin Achmad

Diagnosis karies gigi dengan DM

Informed consent

Pengambilan sampel jaringan karies gigi

Kultur bakteri

Identifikasi bakteri Streptococcus sp

Identifikasi Streptococcus mutans

Pengolahan dan analisis data

Gambar 3.1 Alur Penelitian

3.10 Kajian Etik

Penelitian ini akan dilakukan setelah dinyatakan lolos kajian etik oleh

Unit Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Universitas Riau dalam sidang

Unit Etik Fakultas Kedokteran Universits Riau dan peneliti akan merahasiakan

hasil yang didapatkan.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes.go.id [homepage on the internet]. Pusat Data dan Informasi

Kesehatan Republik Indonesia. Situasi Kesehatan Gigi dan Mulut. Indonesia.
2014. Available from:
http://www.depkes.go.id

2. Katli. Faktor-Faktor Kejadian Karies Gigi Pada Balita Di Wilayah Kerja

Puskesmas Betungan Kota Bengkulu. J Nurs Public Heal. 2018;6(1):46–52.

3. Kementrian Kesetahan Republik Indonesia. Hasil Riset Kesehatan Dasar.

Jakarta; 2018.

4. Dewi DAP. Identifikasi Mikroorganisme pada Karies Gigi Anak dan Lansia
[skripsi]. Lampung (ID) : Universitas Lampung; 2018.

5. Depkes.go.id [homepage on the internet]. Indonesia. Available from :

https://www.depkes.go.id › materi_rakorpop_2018 › Hasil Riskesdas 2018

6. Rahardjo AK, Widjiastuti I, Prasetyo EA. Prevalensi Karies Gigi Posterior

Berdasarkan Kedalaman, Usia dan Jenis Kelamin di Rsgm Fkg Unair Tahun
2014. Conservative Dentistry Journal. Juli-Desember 2016;8(2):66-70.

7. Wijayanto T, Heryumani. Perawatan Crossbite Posterior pada Maloklusi

Angle Klas III dengan Alat Ortodentik Cekat Teknik BEGG. Maj Ked Gi.
December 2011;18(1).

8. Febrian F. Faktor Virulen Streptococus Mutans Penyebab Timbulnya Karies

Gigi. Andalas Dental Journal. 2014;2(1):9-23.

9. Silviana A, Wawan VNS, Mariati NW. Persepsi tentang Perawatan Gigi

Tiruan pada Masyarakat Kelurahan Maasing Kecamatan Tumintang Kota
Manado. Jurnal e-GIGI (eG). 2013;1(2).

10. Anggow OR, Mintjelungan CN, Anindita PS. Hubungan Pengetahuan

Kesehatan Gigi dan Mulut Dengan Status Karies pada Pemulung di Tempat
Pembuangan Akhir Sumompo Manado. Jurnal e-GiGi (eG). Januari-Juni
2017;5(1).

11. Sibarani MR. Karies Gigi: Etiologi, Karakteristik Klinis dan Tatalaksana
Merry. Maj Kedokt UKI. 2014;XXX(1):14.

12. Bhatt H, Saklani S, Upadhayay K. Anti-oxidant and anti-diabetic activities of

ethanolic extract of Primula Denticulata Flowers. Indones J Pharm.
2016;27(2):74–9.

30
 31

13. Ampow F V., Pangemanan DHC, Anindita PS. Gambaran Karies Gigi pada
Penyandang Diabetes Melitus di Rumah Sakit Kalooran Amurang. e-GIGI.
2018;6(2):107–11.

14. Sekarsari A, Wibisono G. Pengaruh Status Diabetes Mellitus Terhadap

Derajat Karies Gigi. J Kedokt Diponegoro. 2012;1(1).

15. Rsudarifinachmad.riau.go.id [homepage on the internet]. Riau. 2018.

Available from : http://rsudarifinachmad.riau.go.id

16. Ramayanti S, Purnakarya I. Peran Makanan terhadap Kejadian Karies Gigi. J

Kesehat Masy. 2013;7(2):89–93.

17. Fatmawati DWA. Hubungan Biofil Streptococcus Mutans Terhadap Resiko

Terjadinya Karies Gigi. JKG Unej. 2016;8:127–30.

18. Worotitjan I, Mintjelungan CN, Gunawan P. Pengalaman Karies Gigi Serta

Pola Makan Dan Minum Pada Anak Sekolah Dasar Di Desa Kiawa
Kecamatan Kawangkoan Utara. Jurnal e-GiGi (eG). 2013;1(1):59–68.

19. Andries JR, Gunawan PN, Supit A. Uji Efek Anti Bakteri Ekstrak Bunga
Cengkeh terhadap Bakteri Streptococcus mutans secara In Vitro. Jurnal e-
GiGi (eG). 2014;2(2).

20. Forssten SD, Björklund M, Ouwehand AC. Streptococcus mutans, Caries and
Simulation Models. Nutrients. 2010;2(3):290–8.

21. Annisa A.Uji Efektifitas Antibakteri Kulit Nanas (Ananas comosus. L)

Terhadap Pertumbuhan Streptococcus mutans Penyebab Karies Gigi. Ekp.
2015;13(3):1576–80

22. Bhatt H, Saklani S, Upadhayay K. Anti-oxidant and anti-diabetic activities of

ethanolic extract of Primula Denticulata Flowers. Indones J Pharm.
2016;27(2):74–9.

23. ADA [homepage on the internet]. America: Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus. 2012. Available from: https://care.diabetesjournals.org

24. Utomo AYS, Julianti HP, Pranomo D. Hubungan antara 4 pilar pengelolahan
Diabetes Mellitus dengan keberhasilan pengelolhan Diabetes Mellitus tipe 2.
E-journal Undip. 2011;1(2).

25. PERKENI [homepage on the internet]. Jakarta: Pengelolaan dan Pencegahan

Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2015. Available from:
https://pbperkeni.or.id
 32

26. Hikmawan R. Pola Bakteri Aerob dan Sensitivitas Antibiotik pada Pasien
Karies GigidDi RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau [skripsi]. Pekanbaru
(ID): Universitas Riau; 2020.

27. Endriani R, Anggraini D, Savira M, Andrini F. Penuntun Praktikum

Mikrobiologi Kedokteran. Staf Pengajar Bagian Mikrobiologi : Fakultas
Kedokteran Universitas Riau; 2015.

28. Ambarawati IGAD. Deteksi Gen Gtf-B Streptococcus mutans dalam Plak
dengan Gigi Karies pada Siswa Di Sd N 29 Dangin Puri [skripsi]. Denpasar
(ID): Universitas Udayana;2017.