Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER

IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn A (L)

Tanggal pengkajian : 10-06-2022

Tanggal Lahir/Umur : 14-04-1993

Status Perkawinan : Belum kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :

Suku bangsa : Melayu

Sumber informasi : Klien dan Keluarga klien

Alamat Klien : Jln.

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

= Tn. A sering berbicara sendiri, senyum-senyum sendiri dan sering marah-marah.

II. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI

= pasien datang kerumah sakit, karena pasien mengamuk

III. FAKTOR PREDISPOSISI

= klien mengatakan sudah 1 minggu ini sering mengamuk, dirumh tidak mau minum
obat, tidak tidur selama 3 hari ini, klien pernah memakai sabu, ganja tetapi sudah pernah
di rehabilisasi.
 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa
lalu Ya
√Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
√Kurang berhasil
Ti dak berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban

Saksi …-… …-…… …-….
Aniaya fisik …-… …-…… …-…
Aniaya seksual …-… …-…… …-…….
Penolakan …-… …-…… …-…….
Kekerasan dalam keluarga …-… …-…… …-…….
Tindakan criminal …-… …-…… …-…….

Jelaskan = Klien tidak pernah mengalami penganiyaan maupun kekerasan

4. Anggota keluarga yang gangguan

jiwa Ada
√Tidak

Jika ada : Keluraga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa seperti Tn.A

Hubungan keluarga : -
Gejala :-
Riwayat pengobatan : -

Genogram Keluarga :-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

= tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

1. Tanda Vital : Td : 130/85 mmHg HR: 82X/min S: 36.5 C
RR......X/min
2. Ukur : BB 45 Kg TB : 165 cm
3. Keluhan fisik : Tn. A mengatakan tidak ada keluhan
V. Psikosial
Genogram :

Jelaskan :
Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
b. Identitas : Klien dapat mengetahui nama dan alamtnya
c. Peran : Klien sadar belum memenuhi perannya sebagai anak
d. Ideal diri : Klien merasa malu karena masa lalunya
e. Harga diri : klien mengatakan dirinya terkadang malu dengan
lingkungannya

1. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Tidak ada
3. Hambatan berhubungan dengan orang lain : Jika diajak berbicara kadang
nyambung kadang tidak
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam, percaya akan keyakinan
b. Kegiatan ibadah : Klien selama dirumah sakit tidak ada beribadah

VI. Status Mental

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian yang tidak sesuai
Cara berpakaian yang tidak seperti
biasanya

Jelaskan : Penampilan klien bersih, rapi dan menggunakan pakaian

yang diberikan oleh keluarganya.
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras √Lambat
√ Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien masih mampu menjawab pertanyaan yang dberikan tetapi
lambat dan gagap , kadang nyambung kadang tidak.
3. Aktivis motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
√ Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : Aktivitas keseharian klien merasa gelisah ketika mendengar suara-
suara yang selalu membisikinya dan menyuruhnya
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
√ Khwatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : pada saat dilakukan pengkajian awal klien tampak khawatir
5. Afek
√ Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : Afek klien datar, klien menjawab pertanyaan dari perawat

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
√ Mudah tersinggung
Kontak mata
kurang
Curiga
Jelaskan : Klien kooperatif, kadang ada kontak mata pada lawan bicara, mudah
tersinggung dalam setiap interaksi
7. Presepsi
Halusinasi/ilus
√ pendengaran
√ Penglihatan
 Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara – suara pada saat klien
tidak ada kegiatan
8. Isi piker
Obsesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis

Waham
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Control pikir
Jelaskan : Klien dapat mengontrol isi pikirnya, klien tidak ada waham
9. Proses piker
Sirkumstansial Fight of idea
Tangesial Blocking
Kehilangan asosiasi √ Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan : Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik namun terkadang
harus ada pengulangan pertanyaan
10. Tingkat kesadaran
√ Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan : Klien sadar penuh, tetapi terkadang pada saat berbicara bingug dan
tidak nyambung
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka
panjang Gangguan daya ingat
jangka pende
√ Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : Daya ingat klien saat ini baik
12. Tingkat konsentrasi dan
berhitung Mudah beralih
√ Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung secara sederhana
Jelaskan : Klien mampu menjawab namun kurang konsentrasi
13. Kemampuan panilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk

14. Daya titik diri

√ Mengingkari penyakit yang
diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
Jelaskan : Klien tidak mengingkari penyakit yang di derita, klien mengetahui
bahwa dia sering mendengar suara – suara bisikan
15. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
√Mandi : 2 x sehari
√Kebersihan : bersih
√Makan : 3 x sehari
√BAK/BAB : 1 x sehari
√Ganti pakaian : 2 x sehari
Jelaskan : Klien melakukan perawatan diri secara mandiri
 b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya
Lama tidur siang 2 jam
Apa yang menolong tidur ?
Tidur malam jam :……,berapa jam :……….
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnambulisme
Terbangun saat tidur
√Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan : Klien mengatakan pada saat tidur sering gelisah ketika
terdengar suara bisikan – bisikan
16. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal bantuan total

17. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjut Ya

Sistem pendukung √

18. Aktivitas didalam rumah

Mempersiapkan makanan : tidak

Menjaga kerapian rumah : tidak

Mencuci pakaian :

Jelaskan :
19. Aktivitas diluar rumah

Belanja : ya

Transportasi : iya
VII. Mekanisme koping
Adaptif Maladaptip
√Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
√Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya :……… Lainnya :…………..
Mal adaptif :

VIII. Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan : klein mengatakan tidak pernah ada
masalah berhubungan dengan lingkungan perumahannya

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan : klien mengatakan tidak ada

masalah berhubungan dengan lingkungan perumhannya

Masalah dengan perumahan, uraikan : klien mengatakan tidak ada masalah dengan
lingkungan perumahnnya

Masalah dengan ekonomi, uraikan : klien lahir dengan keluarga ekonomi menengah

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan : tidak ada masalah dengan pelayanan
kesehatan
IX. Masalah dengan lainnya, uraikanAnalisa data
Data Masalah Keperawatan

DS : Gangguan persepsi sensori halusinasi

 Klien mengatakan sering pendengaran
mendengar suara saat ingin tidur
dan saat sendiri
 Keluarga mengatakan klien
mengamuk, dan suka bertelanjang
dirumah, tidak mau minum obat,
sudah 3 hari tidak tidur
Do :
 Klien terlihat bingung
 Klien tampak sering berbicara
sendiri dan senyum – senyum
sendiri
 TD : 130/87 Mmhg
 N : 82 x / menit
 S : 36,5
 Rr : 20 x / menut
X. Pohon masalah

Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

Isolasi Sosial

Gangguan Harga Diri Rendah

 XI. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori Halusinasi

XII. ASPEK MEDIK

Diagnose Medik : Skizoprenia Paranoid

Terapi Medik : nama dan dosis obat

Hcp 5 mg
THP 2 mg
Risperidon 2 mg
Alprazolam 1 mg ¼
CPZ 100 mg

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Klien gangguan jiwa :

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (penglihatan, ………dll)
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah kronis
5. Deficit perawatan diri
6. Waham
7. Resiko bunuh diri

Pekanbaru, 27 – 04 - 2022

Mahasiswa
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Tindakan Keperawatan

Keperawata Evaluasi
n

1. Gangguan Klien mampu 1. Klien mampu SP 1:

Persepsi mengontrol mengenal
sensori halusinasinya halusinasinya
halusinasi  Mengidentifikasi isi,
pendengaran frekuensi waktu terjadi,
2. Klien mampu situasi pencetus, perasaan
mengontrol dan respon halusinasi
halusinasinya
dengan cara
menghardik  Mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik

3. Klien mampu
mengotrol SP 2 :
halusinasinya
dengan minum
obat  Mengontrol halusinasi
dengan makan obat
teratur
4. Klien mampu
mengontrol
halusinasinya SP 3 :
dengan
bercakap –
 Mengontrol halusinasi
cakap dengan
dengan melakukan
orang lain
kegiatan terjadwal

5. klien mampu
SP 4 :
mengontrol
halusinasinya
dengan  Mengontrol halusinasi
melakukan dengan melakukan
kegiatan bercakap – cakap dengan
terjadwal orang lain.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

INISIAL KLIEN :TN. A

HARI DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI

/TGL TINDAKAN KEPERAWATAN

Jumat/ 10 DX : Halusinasi Tindakan : S:

juni 2022 Pendengaran SP 1 :  Klien merasa
 Bina hubungan saling percaya senang
kepada klien  Klien mengatakan
 Mengidentifikasi isi, frekuensi, kadang
waktu terjadi situasi pencetus, mendengar suara-
perasaan dan respon halusinasi suara pada saat
malam hari
RTL : ketika tidur
SP 1 :
 Mengontrol halusinasi dengan O:
menghardik  Klien mampu
 Beri kesempatan kepada klien mengenal
untuk memperaktekan kembali halusinasinya
yang telah di ajarkan oleh  Klien mampu
perawat mempraktekan
Tindakan kembali cara
SP 2 : mengontrol
 Menjelaskan kepada klien cara halusinasi
mengontrol halusinasi dengan dengan
makan obat teratur menghardik
 Memberi kesempatan kepada dengan motivasi
klien untuk menjelaskan kembali perawat
yang telah di jelaskan oleh  Klien mampu
perawat menjelaskan
kembali cara
mengontrol
halusinasi
dengan minum
 obat secara
teratur 2 x 1
A:
 Perubahan
persepsi sensori
halusinasi
pendengaran

P:
 Melatih
mengontrol
halusinasi
dengan cara
menghardik
 Mengevaluasi
kembali SP 2
yang telah di
jelaskan
 Lanjut Sp 3 –
Sp 4

HARI DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI

/TGL TINDAKAN KEPERAWATAN

Sabtu/ 11 DX : Halusinasi Tindakan : S:

juni 2022 Pendengaran  Mengevaluasi klien kembali  Klien merasa
untuk mempraktekkkan sp 1 dan senang
2 yang telah di ajarkan  Klien mengatakan
sebelumnya kadang masih
mendengar suara-
 Melanjutkan Menjelaskan Terapi suara pada saat
aktivitas kelompok Stimulasi malam hari
persepsi sensori halusinasi SP 3 ketika tidur
 Klien mengatakan
Tindakan : jika ada suara –
 Mengontrol halusinasi dengan suara
dengan bercakap – cakap dengan menyuruhnya
orang lain. yang jahat dia
  Menjelaskan kepada klien cara tidak mau
mengontrol halusinasnya dengan
cara bercerita kepada orang lain O:
misalnya kepada ibu, kakaknya  Klien mampu
agar bisa mengendalikan suara – mengenal
suara tersebut dan jangan sampai halusinasinya
kita melamun.  Klien mampu
 Beri kesempatan kepada klien mempraktekan
untuk memprakttekan kembali kembali cara
yang telah di jelaksan. mengontrol
halusinasi
Tindakan selanjutnya dengan
 SP 4 : Menjelaskan kepada klien menghardik
mengontrol halusinasinya dengan motivasi
dengan cara melakukan kegiatan perawat
terjadwal, misalnya bangun  Klien mampu
tidur merapikan tempat tidur, menjelaskan
membantu membereskan rumah, kembali cara
mencuci dan sebagainya mengontrol
 Memberi kesempatan kepada halusinasi
klien untuk mengulangi kembali dengan minum
apa yang telah perawat jelaskan obat secara
teratur
RTL :  Klien mampu
 Follow up dan Evaluasi SP 1- menjelaskan SP
SP 4 Perubahan persepsi 3 yang telah
sensori halusinasi pendengaran dijelaskan oleh
perawat
 Klien mampu
menjelaskan
kembali SP 4
yang telah di
jelaskan oleh
perawat
 Klien mampu
menjelaskan SP
1-SP 4 yang
telah diajarkan
oleh perawat
A:
 Perubahan
persepsi sensori
halusinasi
pendengaran

P:
 MasalahTeratasi
Lampiran 5

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien :

2. Diagnose keperawatan :

3. Tujuan kasus :

4. Tindakan keperawatan :

B. Proses pelaksanaan tindakan

ORIENTASI
1. Salam terapeutik :

2. Evaluasi validasi :

3. Kontrak
4. Topik

5. Waktu :

6. Tempat :

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)

1.
2.
3.
4.
5.

TERMINASI

1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan

keperawatan Evaluasi klien (subyektif)
 Evaluasi objektif

2. Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai
hasil tindakan yang telah dilakukan) :

3. Kontrak yang akan datang :

Topik

Waktu

Tempat
Lampiran 6

PROPOSAL

TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK

A. TOPIK : ……………………………………………………………………
B. TUJUAN : ……………………………………………………………………
1. Tujuan umum : ……………………………………………………………………
2. Tujuan khusus :
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………
Dst

C. LANDASAN TEORI (memberikan justifikasi bahwa TAK dibutuhkan pada kondisi

klien yang akan dilibatkan

D. KLIEN
1. Karakteristik
2. Proses seleksi

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan untuk tiap langkah tindakan
2. Tim terapis : ketua, wakil ketua, fasilitator dan observer
3. Metode dan media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
a. Salam perkenalan
b. Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
a. Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
a. Evaluasi respon subyektif klien
b. Evaluasi respon obyektif klien (observasi perilaku selama kegiatan
dikaitkan dengan tujuan)
c. Tindak lanjut (apa yang dapat klien lakukan setelah TAK)
d. Kontrak yang akan datang