FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.L
Umur : 24 Tahun
No. CM :
Tanggal Masuk :

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

klien mengatakan pernah ditinggal nikah dan pada saat itulah ia merasa sedih,
depresi dan sampai ingin mengakhiri hidupnya dengan cara gantung diri, Klien tampak
sedih dan sedikit emosi ketika bercerita mengenai masa lalu nya. Klien juga
mengatakan ia lebih sering sendiri dikamar nya dan tidak ingin berbaur dilingkungan
masyarakat.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
3. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... ........... ........... ...........
keluarga
Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan: ...........................................................................................................................
...............
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
TIDAK
1 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Klien pernah ditinggal nikah oleh tunangan nya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
HR : 84 kali / menit
S : 36 oC
RR : 20 x/m
2. Ukur
BB : 53 Kg
TB : 155cm

3. Keluhan fisik
Klien mengatakan bekas luka di pergelangan tangan masih sering terasa nyeri

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

2 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Pasien

Meninggal
x

Tinggal serumah

Jelaskan :
Klien anak kedua dari dua bersaudara. Klien memiliki saudara laki-laki dan
ibu, tetapi ayah nya sudah meninggal. Klien tinggal serumah dengan ibu
dan saudara laki-lakinya.

Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
Klien mengatakan meyukai postur tubuhnya.

b. Identitas :
Nn.L, 24 tahun, klien anak kedua dari 2 bersaudara, klien tinggal serumah
dengan ibu dan abang nya. Tinggal di JL.dermawan RT.22 Kota Jambi.
c. Peran :
Klien mengatakan ia sering membersihkan rumah dan membantu ibunya.
d. Ideal Diri :
Klien mengatakan seperti orang lain pada umum nya.
e. Harga Diri :
Hubungan klien dengan teman-temannya kurang dekat semenjak klien pernah
dirawat diRSJ, karena klien merasa malu dengan kondisinya saat ini, terkadang
teman-teman nya menyinggung baik itu secara verbal maupun non verbal,
mengenai klien yang mengalami gangguan jiwa.
.
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti dihidupnya saat ini ibu dan abang
nya, Klien mengatakan orang terdekatnya adalah ibunya. walaupun kadang
tidak semua nya di ceritakan kepada ibu nya.
.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

3 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Semenjak dibolehkan pulang dari RSJ, klien tidak mau ikut serta dalam
lingkungan masyarakat, Karen terkadang klien malu dan takut dikucilkan oleh
teman nya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan sekarang klien hanya dirumah saja dengan orang-orang
terdekatnya, klien tidak mau keluar rumah dan berbaur dengan tetangga atau
teman disekitar.

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan ia percaya adanya Tuhan, dan klien memeluk agama islam.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan ia jarang sholat 5 waktu, tetapi kadang jika ia selalu berdoa
untuk kesembuhan nya.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien:

Rapi
Jelaskan :
Klien Nampak rapi dengan memakai jilbab.

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :

4 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Ketika di ajak berbicara mengenai masa lalu nya klien berbicara
dengan keras dan sedikit emosi, kadang suara klien lambat saat
berbicara, klien sering menunduk saat berbicara.

3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif

Jelaskan :
Klien tampak lesu, gelisah dan tegang saat berkomunikasi.

4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan

8. Isi pikir

5 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Jelaskan :
Klien mengatakan ia jika ia mengingat kejadian masalalu nya ia merasa takut dan
sedih.

9. Proses pikir

Circumstansial Flight of idea

Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan :
Klien kadang berfikir dengan apa yg dikatakan lawan bicara nya dan
berhenti berbicara secara tiba-tiba.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat saat ini

panjang
Gangguan daya ingat jangka Konfabulasi
pendek
Jelaskan :
Klien tidak mempunyai gangguan daya ingat.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Perhatian dan penglihatan klien mudah beraganti dari satu objek
ke objek lain dan sering menunduk.

13. Kemampuan penilaian

6 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan dan sedikit mampu
menjelaskan kembali apa yg dibicarakan.
14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Klien menyalahkan tunangan nya dimasa lalu .

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
-Klien mampu mempersiapkan makanan, BAK dan BAB sendiri.
-Klien menggunakan transportasi sendiri
-Klien tinggal bersama ibu dan abang nya
-Klien menggunakan jaminan kesehatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
Klien mandi 2x sehari, klien menyikat gigi, dan keramas, klien BAK dan BAB di
kamar mandi rumah nya. Klien selalu ganti pakaian jika sudah mandi.

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : 2 kali
Frekuensi kedapan sehari : 1-2 kali

7 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : 50 Kg BB tertinggi : 60 Kg
Jelaskan :
Klien tidak memiliki masalah nutrisi.

b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA
Lama tidur siang : 1 Jam
Apa yang menolong tidur ? klien mengatakan jika mengantuk ia akan tidur
sendiri.
Tidur malam jam : tidak menentu , berapa jam : ± 4-5 jam
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun tengah malam.

c. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

4. Aktivitas di Dalam Rumah

8 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : Klien hanya ingin keluar rumah jika bersama ibunya untuk belanja,

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya: .......................
.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan

Klien mengatakan selalu mendapat dukungan dari ibu dan abang nya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Klien mengatakan masih belum mau untuk bertemu dengan banyak
orang.
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
Klien lulus perguruan tinggi (Kuliah) pada tahun 2019 dan tidak ada
masalah dilingkungan perkuliahan nya.
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan ingin sembuh agar bisa bekerja membantu ibu nya.
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan nyaman pada rumah nya.
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan yang mencari uang ibu dan abang nya, klien ingin
sekali membantu mencari uang dengan bekerja, tetapi klien merasa tidak
bisa karena kondisi nya sekarang.
9 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien pernah rawat di rsj dengan jaminan social.
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan
Klien mengatakan ingin sekali bekerja untuk membantu ibunya.

J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : Resiko Bunuh Diri

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

KEPERAWATAN

1. Subyektif : Resiko Bunuh Diri Ketidak

mampuan
 klien mengatakan pernah keluarga Nn.L
dalam merawat
ditinggal nikah dan pada angota
saat itulah ia merasa sedih, Keluaraga yang
mengalami
depresi dan sampai ingin Resiko Bunuh
mengakhiri hidupnya Diri.

dengan cara gantung diri.

Obyektif :

 Klien tampak sedih dan

sedikit emosi ketika

10 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 bercerita mengenai masa
lalu nya.
 Klien juga mengatakan ia
lebih sering sendiri dikamar
nya.

2. Subyektif : Gangguan Isolasi Ketidak

mampuan
Sosial
 Klien mengatakan leih keluarga Nn.L
dalam merawat
sering menyendiri dikamar angota
dan tidak mau berbaur Keluaraga yang
Gangguan Isolasi
dengan lingkungan Sosial
masyarakat.

Obyektif :

 Kontak mata kurang setiap

berkomunikasi

 Klien terkadang diam dan

menunduk

3. Subyektif : Keputusasaan Ketidak

mampuan
 Klien mengatakan sedih keluarga Nn.L
dalam merawat
dengan kondisinya sekarang angota
dan tidak bisa untuk Keluaraga yang
mengalami
membantu keluarga nya. Keputusasaan

Obyektif :

 Klien tampak putus asa

 Klien tampak sedih dan

menangis.

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Resiko bunuh diri b/d Ketidak mampuan keluarga Nn.L dalam merawat angota
Keluaraga yang mengalami resiko bunuh diri.
2. Isolasi Sosial b/d Ketidak mampuan keluarga Nn.L dalam merawat angota
Keluaraga yang mengalami gangguan isolasi sosial.

11 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

3. Keputusasaan b/d Ketidak mampuan keluarga Nn.L dalam merawat angota
Keluaraga yang mengalami keputusasaan.

Jambi, 21 Maret 2021

Perawat

(Nova Fitria, S.kep)

12 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

13 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa