STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

RUANGAN RAWAT : RSJ menur TANGGAL DIRAWAT : 27 maret 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Initial : Ny. I (P) Tanggal Pengkajian : 29 maret 2022
Umur :60 tahun RM No. : ……………………
Informan: ………………………………………………………………………….

II. ALASAN MASUK

Ny. Intim, 60 tahun dibawa oleh keluarganya ke RSJ Menur Surabaya 3 hari yang lalu
karena marah-marah bila di larang keluar rumah dan dia juga memukul orang yang
melarangnya. Ketika di kaji Ny. Intim mengatakan bahwa dia adalah ajudan mantan
Presiden dan menantunya adalah seorang teroris yang akan mencelakainya sehingga pasien
sangat ketakutan bila ketemu dengan orang lain. Dia juga mengatakan bahwa tidak ada
orang yang menghargainya dan ada orang yang mau mencelakainya, hanya anaknya yang
mau mengerti dia sejak suaminya meninggal dunia. Selama wawancara pasien tidak mau
menatap wajah perawat, dan bila menjawab suara pelan dan lambat serta jawabannya
berbelit-belit dan kadang-kadang ketika lagi berbicara tiba-tiba berhenti sejenak, beberapa
saat kemudian baru mulai bicara lagi. Sejak di RSJ pasien lebih suka sendiri, tidak mau
ikut kegiatan yang ada di RSJ. Klien juga pernah di rawat di RSJ 5 tahun yang lalu dengan
gejala yang sama dan tetap kontrol tapi Ny. Intim tidak teratur minum obat. Dari hasil
wawancara dengan suaminya diketahui bahwa Adik dari ayah Ny. Intim juga pernah
mengalami gangguan jiwa.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga ˅
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. klien mengtakan, klien pernah mengalami gangguan jiwa 5 tahun yang lalu
2. pengobatan sebelumnya tidak berhasil, dikarenakan klien tidak teratur
minum obat

1
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

3. klien pernah mengalami kekerasan dalam keluarga, yaitu ancaman akan

dibunuh oleh menantunya.
Masalah Keperawatan : pemeliharaan kesehatan tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ˅ Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Adik dari ayah klien ………………. ………………………
…………………… ………………. …………………………………….
Jelaskan : dari hasil wawancara, klien mengatakan adik dari ayah Ny.Intim
pernah mengalami masalah kesehatan gangguan jiwa
Masalah Keperawatan manajemen kesehatan keluarga tidak efektif
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 130/80 mmHg N: 180x/mnt S: 37,00c P: 20x/mnt
2. Ukur : TB: 156 cm BB: 50 kg
3. Keluhan Fisik : Ya ˅ Tidak
Jelaskan : TTV klien berada dalam normal, TD:130/80 mmHg, N: 180x/mnt
S:37,00c, P: 20x/mnt
Klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik
Masalah Keperawatan :……………………………………………………….

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

2
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Jelaskan : Ny.I sudah menikah dan mempunyai seorang anak perempuan, dan
anak perempuan Ny.I sudah menikah,Ny.I tinggal serumah dengan anaknya
Masalah Keperawatan :.....................................................................................
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan bahwa ia menyukai seluruh tubuhnya
……………………………………………………………
b. Identitas : klien sebelumnya menyukai pekerjaannya, klien
mengatakan sangat suka dengan dirinya sebagai wanita
……………………………………………………………
c. Peran : klien menyukai perannya dalam keluarga
……………………………………………………………
d. Ideal diri : klien berharap semoga keluarga klien selalu melindungi
klien dalam berbagai ancaman
……………………………………………………………
e. Harga diri : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Masalah Keperawatan : .....................................................................................
3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan sebelum suaminya meninggal yang yang sangat berarti
adalah suaminya, dan sesuudah suaminya meninggal orang yang berarti
adalah anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien berperan sebagai ajudan mantan presiden, klien selalu membantu
masyarakat dalam berbagi
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

3
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

klien mempunyai hambatan yaitu klien takut dengan ancaman dari

menantunya sehingga menjadi hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain

Masalah Keperawatan : ....................................................................................

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa dia akan melakukan aktivitas dengan lingkungan
dengan baik, klien yakin akan sembuh dari penyakitnya gangguan jiwanya
b. Kegiatan ibadah :
Klien beragma islam, klien sudah lama tidak mengikuti ibadah dalam
lingkungan maupun di tempat ibadah
Masalah Keperawatan :...................................................................................

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi ˅ Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesui tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien berpenampilan tidak sesuai tida seperti dengan orang lain,
pakain klien compang camping dan tidak mau di ganti
2. Pembicaraan :
Cepat Keras gagap Inkoheren
˅ Apatis ˅ Lambat Membisu ˅ Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan : ketika wawancara klien tidak mampu untuk berbicara, klien lambat
untuk merespon klien juga terlihat tak acuh/apatis ketika di ajak bicara
Aktivitas Motorik:
˅ Lesu Tegang ˅ Gelisah ˅ Agitasi
TIK Grimasen ˅ Tremor Kompulsif
Jelaskan : ketika berbicara klien terlihat lesu menunduk, terlihat takut untuk
menatap orang lain, klien juga terlihat gelisah, tangannya terlihat tremor
ketika digerakin, dan klien juga sangat agitasi.

3. Alam Perasaan:

4
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Sedih ˅ Ketakutan Putus asa ˅ Khawatir Gembira berlebih

Jelaskan : klien terlihat seperti orang ketakutan, takut untuk melihat atau
berbicara dengan orang lain klien juga sangat khawatir untuk mengenal
lingkungan.
Afek:
˅ Datar Tumpul Labil ˅ Tidak sesuai
Jelaskan : ketika ada hal yang mnyenangkan klien terlihat datar/ tidak ada
perubahan pada roman wajah(seperti tidak menyenangkan bagi klien), klien
juga memiliki emosi yang tidak sesuai cepat bertantangan pada stimulus
yang ada
Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan ˅ Tidak kooperatif Mudah tersinggung
˅ Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : ketika berbicara kontak mata klien kurang, klien menunduk sajah
dan tidak mau melihat perawatnya, klien juga susah untuk bekerja
sama/tidak kooperatif ketika di ajak bicara
Masalah Keperawatan (1-6) : Harga Diri Rendah Situasional
Persepsi:
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghirupan
Jelaskan : klien tidak mempunyai masalah pendengaran, penglihatan, perabaan,
pengecapan maupun penghirupan.
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..
4. Proses Pikir:
˅ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembica-
raan/perseverasi
Jelaskan : klien proses pikir berblit-belit
Isi Pikir:
˅ Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga

5
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Nihilistik ѵ Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah Keperawatan (8-9): ………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
5. Tingkat kesadaran:
˅ Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
˅ Waktu ˅ Tempat ˅ Orang
Jelaskan : klien menyadari waktu dia ada pada saat itu, klien juga mengerti
dengan tempat dia tinggal saat ni dan mengetahui orang berada di
sekitarnya
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………
6. Memori:
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini ˅ Konfabulasi
Jelaskan : klien mengalami gangguan gagguan memori konfabulasi sehingga
mengatakan suatu informasi yang tidak tepat
7. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
Mudah beralih ˅ Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien ketika di ajak bicara tidak mampu untuk berkosentras
8. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan ˅ Gangguan bermakna
Jelaskan : klien tidak mampu mengambil keputusan sehingga tidak mampu
mmpercayai orang lain.
Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita ˅ Menyalahakan hal-hal
di luar dirinya
Jelaskan : klien meyalakan lingkungan bahwa lingkungan yang menyebabkan
dia sakit
Masalah Keperawatan (10-14) : Defisit Pengetahuan

6
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan:
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan ѵ Pakaian ѵ
Keamanan Transportasi
Tempat tinggal ѵ Uang
Perawatan kesehatan
Jelaskan : klien mampu menyediakan/memenuhi makanan, tempat tinggal dan
pakaian
…………………………………………………………………………………
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri:
Bantuan minimal Bantuan total
Mandi ѵ
BAB / BAK ѵ
Kebersihan ѵ
Ganti pakaian ѵ
Makan ѵ
Jelaskan : klien hanya memerlukan bantuan minimal
…………………………………………………………………………………
b. Nutrisi:
Ya Tidak
 Apakah anda puas dengan pola makan anda ѵ
 Apakah anda memisahkan diri ѵ
Jika ya, jelaskan alasannya: ……………………………………………………
 Frekwensi makan perhari : 3 kali/hari
 Frekwensi udapan perhari: 2 kali/hari
 Nafsu makan
 BB
 Diet khusus
Jelaskan : klien makan 3x/hari dan frekuensi kudapan 2x/hari
Klien memiliki nafsu makan yang baik, BB Klien 50kg dank lien tidak
mempunyai diet khusus
7
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

c. Tidur:
Ya Tidak
 Apakah ada masalah ? ѵ
 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ? ѵ
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ѵ
 Apa yang menolong anda untuk tidur : tidak ada
 Waktu tidur malam, jam: 23.00 Waktu bangun, jam: 06.00

 Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien:

Sulit untuk tidur ѵ Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi ѵ Gelisah saat tidut ѵ
Somnabulisme Berbicara dalam tidur ѵ
Jelaskan : klien mengalami gangguan tidur pada malam hari dan sering cemas
pada saat tidur berbicara dalam tidur
3. Kemampuan klien dalam: Ya Tidak
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri ѵ
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ѵ
 Mengatur penggunaan obat ѵ
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) ѵ
Jelaskan : klien mampu untuk mengantisipasi kebutuhan sendri dan membuat
keputusan berdasarkan keinginan klien sendiri.
4. Klien memiliki sistem pendukung :
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga ѵ Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
Jelaskan : klien mempunyai system pendukung dari keluarga
…………………………………………………………………………………
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Ya ѵ Tidak
Jelaskan : klien mampu menikmati hari-hari kerja klien
Masalah Keperawatan (1-5) : gangguan pola ttidur
………………………………………………………………………………...
8
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

…………………………………………………………………………………
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
ѵ Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Ѵ Aktifitas konstruktif ѵ Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya………………………. Lainnya: ……………………
Masalah keperawatan : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: …………………………..
……………………………………………………………………………..
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: ……………………..
…………………………………………………………………………….
Masalah dengan pendidikan, spesifik: ……………………………………
…………………………………………………………………………….
Ѵ Masalah dengan pekerjaan, spesifik: ……………………………………..
…………………………………………………………………………….
Masalah dengan perumahan, spesifik: ……………………………………
…………………………………………………………………………….
Masalah ekonomi, spesifik: ………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: ………………………….
…………………………………………………………………………….
Masalah lainnya, spesifik: ………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

9
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Ѵ Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi ѵ Penyakit fisik
Koping ѵ Obat-obatan
Lainnya: ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan
………………………………………………………………………………
……...
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Terapi medik : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
Masalah Kolaboratif : ……………………………………………………………..
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (tulis semua masalah keperawatan
yang muncul)
1. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
2. Harga diri rendah situasional
3. Defisit pengetahuan
4. Gangguan pola tidur
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
D.0117. pemeliharaan Kesehatan tidak efektif berhubungan dengan kurang
terpapar informasi yang
ditandai dnegan penarikan diri dari lingkungan.

Surabaa , 29 maret 2022

Mahasiswa,

Asri Danga leo

10
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

11