Lampiran 1

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : melanium Tanggal dirawat : 12 juli 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S (P) Umur : 26 th No. CM : 01 13XX

II. ALASAN MASUK

Suami klien mengatakan px tampak murung dan tidak mau makan, akhir akhir ini px selalu
marah-marah tidak jelas hingga memukul melempar-lempar barang dirumah

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik 11 ayah korban ibu
 Aniaya seksual ............ ............ ............. ..........
 Penolakan ............ ............ ............. ..........
 Kekerasan dlm keluarga 11 ayah korban ibu
 Tindakan kriminal ............ ............ ............. ..........
Jelaskan : .........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak ada
Kalau ada :
Hubungan keluarga : adik dari ibu kandung
Gejala : depresi karena kehilangan suami dan anak
Riwayat pengobatan : klien 3 kali masuk RSJ
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
 orang tua klien bercerai pada saat klien berumur klien 17 tahun
 klien pernah jadi korban kekerasan pada umur 11 tahun oleh orang tua kandung klien
sendiri
 Klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu masuk penjara selama 3
bulan karena narkoba.
 Klien mengatakan bahwa anggota keluarganya ada yang mengalami gangguan jiwa
yaitu adik dari ibunya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD 120 / 80 mmHg N 78 x/mnt S 36,9 0C R 23 x/m
2. Ukur : BB 60 kg TB 168 cm
3. Keluhan fisik : -
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : .........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.................
2. Konsep Diri
 Citra tubuh : Klien memandang terhadap dirinya ada bagian tubuh yang paling istimewa
atau yang paling disukainya adalah bagian wajah, karena klien merasa wajahnya cantik

 Identitas : Klien mempersepsikan dirinya sebagai perempuan dewasa, sudah menikah

dan klien anak kedua dari tiga bersaudara

 Peran : Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya adalah anak yang pendiam dan
jarang bergaul dengan lingkungan sekitar. klien tidak pernah mengikuti kegiatan yang
ada dimasyarakat sekitar seperti pengajian, dll

 Ideal diri : Klien mengatakan menerima statusnya sebagai seorang istri dan ingin cepat
pulang agar bisa berkumpul dengan keluarga kecilnya
.
 Harga diri : Klien mengatakan hubungan yang paling dekat, di sayang dan dapat di
percaya adalah ibunya

3. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti : Klien mengatakan mempunyai orang yang berarti yaitu ibunya,
apabila ada masalah klien memilih diam diri dan memendamnya. Didalam keluarga ibu
adalah orang yang dipercaya oleh klien

 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan bahwa dalam

masyarakat adalah anak yang pendiam dan jarang bergaul dengan lingkungan sekitar.
klien tidak pernah mengikuti kegiatan yang ada dimasyarakat sekitar seperti pengajian,
dll dan setelah dirumah sakit klien juga masih pendiam dan tidak mau bergaul dengan
klien yangl ainnya

 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Kien mengatakan ada hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain karena klien pendiam, setelah di rumah sakit
hubungan klien dengan klien lainnya masih terhambat karena klien pendiam

4. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : islam
..............................................................................................................................................
 Kegiatan ibadah : klien mengatakan saat di rumah tidak rutin beribadah dan saat di
rumah sakit klien tidak beribadah karena merasa kalau doanya tidak pernah di kabulkan
dan semua itu sia-sia
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Rapi
 Penggunaan pakaian sesuai
 Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : ..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien ketika bicara nada suara keras, tinggi, tidak meloncat-loncat dari tema yang
dibicarakan dan dapat berkomunikasi dengan lancar

3. Aktifitas motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : Pada kondisi sekarang klien terlihat tampak lebih tenang, diam, tiduran, untuk
saat ini klien sudah mampu mengendalikan emosinya yang labil

4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : Alam perasaan klien sesuai dengan keadaan, saat gembira pasien tampak gembira,
saat sedih klien tampak sedih.

5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Afek klien datar mempunyai emosi yang stabil
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan : Saat diwawancara klien kooperatif, cenderung selalu berusaha mempertahankan
pendapat dan kebenaran dirinya

7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : Saat dikaji klien mengatakan tidak mendengarkan suara-suara aneh

8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham :
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................
9. Arus pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : -

10. Tingkat kesadaran

 Bingung
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan :
-...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : –

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : -.

14. Daya Tilik Diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien belum mampu mengenali penyakitnya

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
 Makanan ................. .................
 Keamanan ................. .................
 Perawatan kesehatan ................. .................
 Pakaian ................. .................
 Transportasi ................. .................
 Tempat tinggal ................. .................
 Uang ................. .................
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
 Perawatan diri BT BM
 Mandi ................. .................
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

 Kebersihan diri ................. .................

 Makan ................. .................
 BAK/BAB ................. .................
 Ganti pakaian ................. .................
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................

 Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan : .................................................................................................................
 Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 x
Frekuensi kudapan sehari : -
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : 53 kg, BB tertinggi : 65 kg
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah tidur ? ............ ............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? ............ ............
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ............ ............
Lama tidur siang : .............. jam
Apa yang menolong tidur ? ..............................................................................................
Tidur malam jam : ......... bangun jam : ...............
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya □ Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

 Ya □ Tidak
Mengatur pengunaan obat
 Ya □ Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya □ Tidak
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : ibu, suami dan keluarga
Terapis :
Teman sejawat : klien jarang bergaul dengan orang lain (tetangga)
Kelompok sosial : klien jarang berkumpul dengan masyarakat sekitar
Jelaskan : ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : karena klien jarang bergaul dan berkumpul dengan orang sekitar

VIII. MEKANISME KOPING

Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dan Klien mampu berkomunikasi dengan
orang lain

IX. DATA PENUNJANG

1.
2.
3.
X. PENGOBATAN
1. Inj. Lodomer : 1amp IM extra
2. Trihexiyl Phenidyl : 3 x 2 mg
3. Haloperidol : 3 x 5 mg
4. Resperidon : 2 x 2 mg

No Data Etiologi Problem

1 DS : klien mengatakan Perilaku Kekerasan Resiko mencederai
dirumah marah-marah kepada diri sendiri, orang
anak tirinya karena lain dan lingkungan

keinginanya tidak dipenuhi

dan. Serta klien melempar-
lempar barang yang ada
dirumah.
DO : face tegang, mudah
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

tersinggung saat di ajak

bicara, tatapan mata tajam.
2 DS : klien mengatakan saat Koping Individu Tidak Perilaku Kekerasan
mempunyai masalah Efektif
dipendam sendiri, tidak mau
bercerita.
DO : pasien tidak banyak
bicara, pasien berdiam diri
3 DS : suami klien mengatakan
sering menyendiri saat
dirumah
DO : pasien tampak kurang
bergaul

SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya, identifikasi penyebab perasaan

marah, tanda dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang dilakukan,
akibatnya serta cara mengontrol secara fisik I

ORIENTASI:
“Selamat pagi  pak, perkenalkan nama saya nurhakim yudhi wibowo, panggil saya yudi, saya
perawat yang dinas di ruangan 9 ini, Nama bapak siapa, senangnya dipanggil apa?”
“Bagaimana perasaan bapak saat  ini?, Masih ada perasaan kesal atau marah?”
“Baiklah kita akan berbincang-bincang sekarang  tentang perasaan marah bapak”
“Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang?” Bagaimana kalau 10 menit?
“Dimana enaknya kita duduk untuk berbincang-bincang, pak? Bagaimana kalau di ruang tamu?”
KERJA:
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

“Apa yang menyebabkan bapak marah?, Apakah sebelumnya bapak pernah marah? Terus,
penyebabnya apa? Samakah dengan yang sekarang?. O..iya, apakah ada penyebab lain yang
membuat bapak  marah”
“Pada saat penyebab marah itu ada, seperti bapak stress karena pekerjaan atau masalah
uang(misalnya ini penyebab marah pasien), apa yang bapak rasakan?” (tunggu respons pasien)
“Apakah bapak merasakan kesal kemudian dada bapak berdebar-debar, mata melotot, rahang
terkatup rapat, dan tangan mengepal?”
“Setelah itu apa yang bapak lakukan? O..iya, jadi bapak marah-marah, membanting pintu dan
memecahkan barang-barang, apakah dengan cara ini stress bapak hilang? Iya, tentu tidak. Apa
kerugian cara yang bapak lakukan? Betul, istri jadi takut barang-barang pecah. Menurut bapak
adakah cara lain yang lebih baik? Maukah bapak belajar cara mengungkapkan kemarahan dengan
baik tanpa menimbulkan kerugian?”

”Ada beberapa cara untuk mengontrol kemarahan, pak. Salah satunya adalahlah dengan cara fisik.
Jadi melalui kegiatan fisik disalurkan rasa marah.”

”Ada beberapa cara, bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu?”
”Begini pak, kalau tanda-tanda marah tadi sudah bapak rasakan maka bapak berdiri, lalu tarik napas
dari hidung, tahan sebentar, lalu keluarkan/tiupu perlahan –lahan melalui mulut seperti
mengeluarkan kemarahan. Ayo coba lagi, tarik dari hidung, bagus.., tahan, dan tiup melalui mulut.
Nah, lakukan 5 kali. Bagus sekali, bapak  sudah bisa melakukannya. Bagaimana perasaannya?”
“Nah, sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktu-waktu rasa marah itu
muncul bapak sudah terbiasa melakukannya”

TERMINASI

“Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang kemarahan bapak?”

”Iya jadi ada 2 penyebab bapak marah ........ (sebutkan) dan yang bapak rasakan ........ (sebutkan)
dan yang bapak lakukan ....... (sebutkan) serta akibatnya ......... (sebutkan)
”Coba selama saya tidak ada, ingat-ingat  lagi penyebab marah bapak yang lalu, apa yang bapak
lakukan kalau marah yang belum kita bahas dan jangan lupa latihan napas dalamnya ya pak.
‘Sekarang kita buat jadual latihannya ya pak, berapa kali sehari bapak mau latihan napas dalam?,
jam berapa saja pak?”
”Baik, bagaimana kalau 2 jam lagi saya datang dan kita latihan cara yang lain untuk
mencegah/mengontrol marah. Tempatnya disini saja ya pak, Selamat pagi” 
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

SP 2  Pasien: Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik ke-2

a.    Evaluasi latihan nafas dalam
b.    Latih cara fisik ke-2: pukul kasur dan bantal
c.    Susun jadwal kegiatan harian cara kedua

ORIENTASI

“Selamat pagi pak, sesuai dengan janji saya tiga jam yang lalu sekarang saya datang lagi”
“Bagaimana perasaan bapak saat ini, adakah hal yang menyebabkan bapak marah?”
“Baik, sekarang kita akan belajar cara mengontrol perasaan marah dengan kegiatan fisik untuk cara
yang kedua”
“sesuai janji kita tadi kita akan berbincang-bincang sekitar 20 menit dan tempatnya disini di ruang
tamu,bagaimana bapak setuju?”

KERJA

“Kalau ada yang menyebabkan bapak marah dan muncul perasaan kesal, berdebar-debar, mata
melotot, selain napas dalam bapak dapat melakukan pukul kasur dan bantal”.
 “Sekarang mari kita latihan memukul kasur dan bantal. Mana kamar bapak? Jadi kalau nanti bapak
kesal dan ingin marah, langsung ke kamar dan lampiaskan kemarahan tersebut dengan memukul
kasur dan bantal. Nah, coba bapak lakukan, pukul kasur dan bantal. Ya, bagus sekali bapak
melakukannya”.
“Kekesalan lampiaskan ke kasur atau bantal.”
“Nah cara inipun dapat dilakukan secara rutin jika ada perasaan marah. Kemudian jangan lupa
merapikan tempat tidurnya

TERMINASI

“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara menyalurkan marah tadi?”

“Ada berapa cara yang sudah kita latih, coba bapak sebutkan lagi?Bagus!”
 “Mari kita masukkan  kedalam jadual kegiatan sehari-hari bapak. Pukul kasur bantal mau jam
berapa? Bagaimana kalau setiap bangun tidur?  Baik, jadi jam 05.00 pagi. dan jam jam 15.00 sore.
Lalu kalau ada keinginan marah sewaktu-waktu gunakan kedua cara tadi ya pak. Sekarang kita buat
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

jadwalnya ya pak, mau berapa kali sehari bapak latihan memukul kasur dan bantal serta tarik nafas
dalam ini?”
 “Besok pagi kita ketemu lagi kita akan latihan cara mengontrol marah dengan belajar bicara yang
baik. Mau jam berapa pak? Baik, jam 10 pagi ya. Sampai jumpa&istirahat y pak”