ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

M DENGAN RISIKO BUNUH DIRI DI

RUANG IGD Rumah Sakit Jiwa Pakuan

Askep Ini Dibuat Untuk Memenuhi Early Eksposure III Mata Kuliah Keperawatan Jiwa
II
Dosen Pembimbing : Rita Rahayu, M.Kep.,Sp.Kj

Dibuat Oleh :
Nadia Maulidni C1AA18076

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

KOTA SUKABUMI
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

=================================================================
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M DENGAN RISIKO BUNUH DIRI DI
RUANG IGD Rumah Sakit Jiwa Pakuan

I. Identitas Klien
Nama : Nn. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 th
No. CM :-
Tanggal Masuk : 08 Juli 2021
Pendidikan : Mahasiswi
Pekerjaan : belum bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Dignosa Medis : Risiko bunuh diri
II. Alasan Masuk
1 bulan yang lalu, klien mengalami kejadian yang membuat klien sangat terpukul, ayah tirinya
melakukan pemukulan dan pemerkosaan kepada klien. Setelah kejadian itu klien merasa putus asa,
merasa dirinya sudah hancur, dan tidak berguna, lebih banyak menghabiskan waktu dengan
menyendiri, melamun, klien mencoba untuk mengakhiri hidupnya dengan cara gantung diri tapi
kejadian itu dapat dicegah oleh keluarganya kemudian klien dibawa ke RSJ.
Masalah Keperawatan: Risiko bunuh diri
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
√ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
√ Aniaya fisik 19 th Ayah tiri mawar Tidak ada
√ Aniaya seksual 19 th Ayah tiri Mawar Tidak ada

 Penolakan
√ Kekerasan dalam keluarga 19 th Ayah tiri Mawar Tidak ada

 Tindakan kejahatan lainnya

4. Anggota keluarga yang ganguan jiwa

 Ada
√ Tidak

Jika ada : -

Hubungan keluarga : -

Gejala : -
 Riwayat pengobatan :-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan : Klien mengatakan ayah kandung klien meninggal 2 tahun lalu, dan ibu klien menikah
lagi dengan seorang duda tanpa meminta izin pada klien

Masalah keperawatan : . koping individu tidak efektif

IV. Faktor Presipitasi

1 bulan lalu, Klien mengalami kejadian yang membuat klien sangat terpukul, ayah tirinya
melakuakan pemukulan dan pemerkosaan kepada klien.

V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg HR: 80 X/min
S: 37 C RR: 20 X/min

2. Ukur : BB: 53 Kg TB : 167 cm

3. Keluhan fisik : Ada bekas percobaan bunuh diri pada leher dan pergelangan tangan
klien, klien tampak murung, ekspresi wajah sedih, bicara pelan dan menangis.
Masalah Keperawatan : Risiko bunuh diri

VI. Psikososial

1. Genogram :

Ket : : Ayah Kandung (Meninggal)

: Ibu Kandung

: Klien

: Adik Klien

: Ayah tiri

Jelaskan : Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara,ayah klien sudah meninggal dunia 2
tahun yang lalu (kecelakaan kerja), setelah itu klien hanya tinggal dengan ibu dan kedua adiknya,
klien merupakan kakak yang baik, selalu memberi contoh dan tauladan kepada adiknya, terutama
untuk menghadapi kehilangan dari sosok seorang ayah.
Masalah Keperawatan : Risiko bunuh diri

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : klien merasa dirinya sudah hancur dan tidak berguna
b. Identitas : Klien anak pertama dari 3 bersaudara
c. Peran : Klien berperan sebagai mahasiswi di PT semester 1
 d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
e. Harga Diri : Klien merasa putus asa, merasa dirinya sudah hancur, tidak berguna, lebih
banyak menghabiskan waktu dengan menyendiri, melamun, merasa kehilangan harga diri
karena diperkosa ayah tiri, dank lien mengatakan lebih baik mati saja.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan Ibu dan Adik – adiknya adalah orang sangat berarti
dalam kehdupannya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : sebelimnya klien aktif dalam organinasi
kemahasiswaan, tetapi sekarang klien mulai tidak aktif dalam kegiatan kemahasiswaan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Sebelumnya klien tidak mempunyai
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, tetapi sekarang klien lebih sering
menyendiri, melamun, tidak ceria, saat disapa teman2nya hanya membalas dengan kata – kata
singkat, raut muka sedih.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan percaya adanya tuhan
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan selalu beribadah sholat 5 waktu.
Masalah Keperawatan : -

VII. Status Mental

1. Penampilan
√ Tidak rapi
√ Penggunaan pakaian tidak sesuai
√ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Satu bulan ini tampak perubahan prilaku pada klien

Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
 Cepat  Apatis
 Keras √ Lambat
 Gagap  Membisu
 Inkoherensi √ Tidak mampu memulai
pembicaraan

Jelaskan : Berdasarkan observasi klien murung, ekspresi wajah sedih, bicara pelan dan menangis

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

3. Aktivitas motorik
√ Lesu √ Tik
 Tegang Grimasem
 Gelisah Tremor
√ Agitasi √ Kompulsif
 Jelaskan : Satu bulan ini tampak perubahan prilaku klien, dia sering menyendiri, melamun, tidak
ceria, saat disapa teman2 nya hanya membalas dengan kata – kata singkat.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

4. Alam perasaan
√ Sedih
√ Ketakutan
√ Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : Berdasarkan observasi klien murung, ekspresi wajah sedih, bicara pelan dan menangis,
klien mengatakan merasa putus asa, merasa dirinya sudah hancur dan tidak berguna.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

5. Afek
Datar
√ Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Berdasarkan observasi klien murung, ekspresi wajah sedih, bicara pelan dan menangis,
klien mengatakan merasa putus asa, merasa dirinya sudah hancur dan tidak berguna.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
√ Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
√ Kontak mata kurang
 Curiga
Jelaskan : Pada saat wawancara klien berbicara pelan, tidak ceria, dan saat disapa teman –
temannya klien hanya membalas dengan kata – kata singkat.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi

 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

8. Isi Pikir
 Obsesi  Depersonalisasi
 Phobia √ Ide yang terkait
  Hipokondria  Pikiran magis
Waham :
 Agama  Nihilistik
 Somatik  Sisip pikir
 Kebesaran  Siar pikir
 Curiga  Kontrol piker
Jelaskan : Klien mengalami kekerasan dan pemerkosaan

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

9. Proses pikir
 Sirkumstansial  Flight of idea
 Tangensial  Blocking
 Kehilangan asosiasi  Pengulangan pembicaraan/
perseverasi

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

Binggung √ Disorientasi waktu
 Sedasi √ Disorientasi orang
 Stupor √ Disorientasi tempat
Jelaskan : Klien mempunyai masalah dengan hubungan HDR, klien mendapat perlakuan
kekerasan fisik dan seksual di rumah oleh ayah tirinya.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan: -

Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
√ Tidak mampu berkosentrasi
 Tidak mampu berehitung sederhana
Jelaskan : pada saat diajak berbicara, respon klien kurang dan cenderung menarik diri

Masalah Keperawatan :Isolasi sosial

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : klien bersedia dibawa ke RSJ oleh keluarga
 Masalah Keperawatan :Risiko bunuh diri

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

VIII. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

 Makanan
 Keamanan
√ Perawatan kesehatan
 Pakaian
 Transportasi
 Tempat tinggal
 Uang
Jelaskan : pertama kali dikaji klien koopreratif, seperti murung pada saat diajak berbicara
dengan menjawab pertanyaan dengan suara pelan dan terkadang menangis.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

2. Kegiatan hidup sehari – hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …..
 Kebersihan …… …..
 Makan …… …..
 BAK / BAB …… …..
 Ganti pakaian …… …..
Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : -

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Frekuensi makan sehari : …… X
Frekuensi kedapan sehari : …… X
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit

Berat badan :
  Meningkat
 Menurun
BB terendah : …………. Kg BB tertinggi : ………. Kg

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan :-

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur : Ya / Tidak

Apakah merasa segar setelah bangun tidur Ya / Tidak

Apakah ada kebiasaan tidur siang Ya / Tidak

Lama tidur siang : ……… jam

Apa yang menolong tidur :

Tidur malam jam : …. berapa jam :…

Apakah ada gangguan tidur ?

 Sulit untuk tidur

 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur

3. Penggunaan Obat

Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

5. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

6. Aktivitas di luar Rumah

Ya Tidak
 Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : -

IX. Mekanisme Koping

Adaptif : Maladaptif :

 Bicara dengan orang  Minum

lain  Reaksi
 Mampu menyelesaikan lambat/berlebih
masalah  Bekerja
 Tehnik relokasi berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya : … … … …  Lainnya : … …
… ……

Masalah Keperawatan : Risiko bunuh diri

X. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

 Masalah dengan pendidikan, uraikan : Klien mengatakan setelah

mengalami gangguan klien lebih sering tidak masuk kampus

 Masalah dengan pekerjaan

 Masalah dengan perumahan, uraikan

 Masalah dengan ekonomi, uraiakan : Klien mengatakan ayah

tirinya di PHK, sehingga perekonomian keluarganya menurun dan ibunya harus
bekerja ke luar kota untuk menambah penghasilan.

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraiakan

 Masalah dengan lainnya, uraiakan

Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Risiko bunuh diri
Terapi Medik :-
XII. Daftar Masalah Keperawatan
1. Risiko bunuh diri
2. Harga diri rendah
3. Isolasi sosial
4. Koping individu tidak efektif

XIII. Analisa Data

No Data Masalah

1 Data Subjektif : Klien merasa putus asa, merasa Risiko bunuh diri
dirinya sudah hancur dan tidak berguna, lebih
banyak menghabiskan waktu dengan menyendiri,
melamun, klien mencoba untuk mengakhiri
hidupnya dengan cara gantung diri tetapi kejadian
itu dapat dicegah oleh keluarganya, dan klien
dibawa ke RSJ.

Data Objektif : Klien murung, ekspresi wajah

sedih, bicara pelan dan menangis. Saat dikaji
klien mengatakan bahwa hidupnya sudah hancur
dan lebih baik mati saja.

XIV. Diagnosa Keperawatan

Risiko bunuh diri (RBD)

XV. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

Resiko bunuh diri

Gangguan konsep diri : HDR

XVI. Tindakan Keperawatan Jiwa
Nama : Nn. M Ruang :
No CM :- Unit :
No. Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
1. 9 Juli 2021 Risiko bunuh diri SP 1 S : klien mengatakan Nadia
09.00 Fase orientasi trapeutik eemncoba melakukan Maulidni
- Memberikan salam bunuh diri dengan
- Memperkenalkan diri dan cara menggantung
menanyakan nama pasien diri
- Memanggil nama panggilan O : klien mampu
yang disukai pasien menjelaskan untuk
- Menyampaikan tujuan mengatasi risiko
interaksi bunuh diri
Fase Evaluasi Validasi A : masalah teratasi
- Menanyakan perasaan pasien P : lanjut SP 2 dan
hari ini evaluasi SP 1
- Memvalidasi /evaluasi
masalah pasien
Fase Kontrak
- Membuat kontrak waktu
tempat, topik.
Fase Kerja
- Kaji tanda gejala dan
penyebab risiko bunuh diri
- Kaji kemampuan klien
mengatasi risikio bunuh diri
- Memberikan reinforcement
positif
- Identifikasi benda – benda
yang dapat
membahayakan klien
- Amankan benda – benda
yang dapat
membahayakan klien
- Lakukan kontak treatment
Fase Terminasi
Evaluasi validasi
- Menanyakan perasaan
klien setelah selesai
berbincang – bincang
Evaluasi objektif
- Menganjurkan klien untuk
mencoba untuk
Tindak Lanjut
- Menganjurkan klien untuk
melatih cara
Kontrak yang akan datang
- Membuat kontrak yang
jelas untuk berlatih cara
yang lain
Mendisuksikan lokasi, tempat,
waktu, dan durasi untuk