ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN MF DI PANTI GRAMNESIA

CIREBON

Ruangrawat : Panti Gramnesia

Tanggaldirawat :17 Maret 2019
I. A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn J Tanggal Pengkajian:28 Maret 2019
Jenis Kelamin :L No. RM: 200684
Umur : 19tahun Informasi: Klien dan keluarga
Alamat : Cirebon
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB KLIEN
Nama : Tn W
Umur : 50 tahun
Pendidikan : S1
Hubungan dengan klien :Ayah
Alamat :Cirebon

II. ALASAN MASUK

1 minggu SMRS keluarga klien mengatakan klien sering marah-marah
dirumahnya. Selain itu keluarga klien juga mengatakan klien selalu berdiam
diri dikamar dan kurang bersosialisasi baik dengan orang yang berada
dirumahnya dan tetangga sekitarnya dan klien pun tinggal terpisah dengan
keluarga.
Pada saat dikaji tanggal 28 Maret 2019klien mengatakan malas
berinteraksi dengan orang lain, mengatakan orang lain tidak mau menerima
dirinya, melihat benda-benda, dan merasa tak berguna. Klien tampak
menyendiri dan tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain serta tidak
berinisiatif berhubungan dengan orang lain.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial dan halusinasi

62
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?

Ya √Tidak
2. Pengobatansebelumnya
Berhasil Kurangberhasil
Tidakberhasil
3. Pengalaman traumatis
Trauma Pelaku/Usi Korban/Usi
a a
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan √ 21
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan (no.1,2,3): Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya, namun pada usia 21 Tahun klien mengkonsumsi tramadol secara
berlebihan.
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada √Tidak ada

Kalau ada :
…………………………..................................................
Hubungan keluarga :
……………………………...............................................
Gejala :
…………………………..................................................
Riwayat pengobatan :
……………………………...............................................
Masalah
keperawatan : ................................................................................................
...
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengalami penolakan dalam berteman

63
 Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif

IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD 120/80 mmHg N : 75 x/min S:
36,5o C P: 18x/min
2. Ukur : BB 62 kg TB 169 Cm.
3. KeluhanFisik Ya √Tidak
Tanda-tanda vital pasien normal dan tidak ada keluhan fisik
Masalahkeperawatan : tidak ada masalah.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (digambarkanlengkap 3 generasi di atas klien)

Keterangan :

64
 = Laki- laki = Garis
pernikahan

= Perempuan = Garis
Keturunan

= Klien

Penjelasan genogram :
a. Pola asuh: klien mendapat pola asuh yang kurang mandiri dari
keluarganya sehingga saat klien mengalami suatu masalah
mekanisme kopingnya tidak efektif.
b. Pola komunikasi : klien mengatakan setelah mengkonsumsi
tramadol klien jadi asyik dengan dirinya sendiri
c. Pola pengambilankeputusan : klien tidak diikut sertakan dalam
pengambilan keputusan karena kondisisnya yang tidak
memungkinkan.
d. Herediter : Tidak ada
e. Orang yang tinggal serumah :orang tua
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
2. KonsepDiri
a. Gambarandiri: Klien mengatakan tidak menyukai keadaanya saaat
ini
b. Identitas : Klien tidak mampu mengambil keputusan dalam
keluarga
c. Peran:klien tidak mau belajar lagi setelah asyik mengkonsumsi
tramadol
d. Idealdiri: Klien berharap dapat terus menjadi anak yang baik untuk
keluarganya.

65
 e. Hargadiri :klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain karena
takut kecanduan lagi
Masalah keperawatan: -
3. HubunganSosial:
a. Orang yang berarti/ terdekat :Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
/masyarakat :klien tidak ikut serta dalam kegiatan di
masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain klien malas bergaul dengan orang lain
dan tidak mau bicara dengan orang lain
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien dan keluarga beragama islam,
pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa adalah bahwa pasien
gangguan jiwa itu adalah berbahaya dan tidak boleh didekati.
b. KegiatanIbadah: Klien jarang beribadah setelah kecanduan
tramadol.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidakrapih Penggunaanpakaian √ Cara berpakaian

Tidaksesuai sepertibiasanya
Jelaskan :
………………………………………………………………………
Masalah keperawatan : -

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu √ Tidakmampu memulai

66
 Pembicaraan
Jelaskan : klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang
lain
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
3. Aktivitasmotorik

√Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasem Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien tampak kurang bertenaga dan berenergi
Masalah keperawatan : intolrenasi aktifitas
4. AlamPerasaan
√Sedih Ketakutan PutusasaKhawatir Gembira
berlebi
han
Jelaskan: klien mengatakan tidak mau berbicara dengan orang lain
Masalah keperawatan : isolasi sosial
5. Afek

Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : kontak mata klien kurang,

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

6. Interaksiselamawawancara
Bermusuhan Tidakkooperatif Mudahtersinggung
√Kontakmata (-) DefensifCuriga
Jelaskan :selama berkomunikasi klien menundukan kepala
Masalah keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
Pendengaran PenglihatanPerabaan
PengecapanPenghidu
Jelaskan :
……………………………………………………………………...
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

67
 8. Proses pikir
Sirkumtansial TangensialKehilanganasosiasi Flight of
idea Blocking Pengulanganpembicaraan/perseverasi

Jelaskan:
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiranmagis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik SisippikirSiarpikirKontrolpikir
Jelaskan :
…………………………………………………………………………
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
…………………………………………………………………………
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
Jangkapanjang jangkapendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih √Tidak mampu konsentrasiTidak mampu
berhitung
sederhana
Jelaskan:klien tidak komunikatif.

68
 Masalah keperawatan :Isolasi sosial
13. Kemampuanpenilaian
Gangguanringan Gangguanbermakna
Jelaskan :
……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ............................................................................
14. Dayatilikdiri
Mengingkaripenyakit yang diderita Menyalahkanhal-
haldiluardirinya
Jelaskan :
……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ................................................................................
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
(menilai kemandirian klien dan menentukan apa yang perlu disiapkan
selama di RSJ)
1. Makan
√Bantuanminimal Bantuan total
2. BAB/BAK
√Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
√Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan (no. 1,2,3,4) : klien mampu melakukan perawatan diri setelah
diberi penjelasan atau dorongan oleh perawata untuk melaksanakannya
5. Istirahat dan tidur
Tidursiang lama : 13.00 s/d 14.00
Tidur malam lama : 22.00 s/d 02.00
√Kegiatansebelum / sesudahtidur
Jelaskan : sebelum itudr biasanya klien berdoa
6. Penggunaanobat
√Bantuan minimal Bantuan total

69
 7. Pemeliharaankesehatan
Perawatanlanjutan √ Ya Tidak
Perawatanpendukung √ Ya Tidak
8. Kegiatan di dalamrumah
Mempersiapkanmakan √ Ya Tidak
Menjagakerapihanrumah √ Ya Tidak
Mencucipakaian Ya √ Tidak
Pengaturankeuangan √ Ya Tidak
9. Kegiatan di luarrumah
Belanja Ya √ Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :
………………………………………………………………………
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaiakn masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
√ Olah raga Mencederai diri
Lainnya ………………………..√ Menarik Diri
Jelaskan: klien terlihat menyendiri dan tidak mau berkomunikasi dengan
orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, tidak ada
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
klien salah bergaul yang mengakibatkan mengkonsumsi tramadol
dalam dosis banyak/over dosis
Masalah dengan pendidikan,

70
 Klien jadi tidak bisa melanjutkan pendidikan akibat over dosis
tramadol
Masalah dengan perumahan, spesifik.tidak ada
Masalah ekonomi, spesifik klien berasal dari keluarga ekonomi
menengah,tetapi keluarga begitu perhatian untuk menyekolahkan
klien
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada
Masalah lainnya, tidak ada
Masalah keperawatan : Mekenisame koping individu tidak efektif

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakitjiwa Sistempendukung
Faktor presipitasi Penyakitfisik
√ Koping dan Obat-obatan
Lainnya
………………………………………………………………
Masalah keperawatan : Tidak efektifnya mekanisme koping individu dan
obat obatan

XI. ASPEK MEDIK

DiagnosaMedik: Skizofrenia

TerapiMedik
Haloperidol(KLP) 5 mg 3x1
Trihexyphenidil 2mg 3x1
Chlorpomazin(CPZ) 100mg 1x1

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Isolasi Sosial
Gangguan sensori persepsi halusinasi
XII. ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS : Isolasi Sosial: Menarik diri

71
 - Klien mengatakan malas bergaul
dengan orang lain
- Klien mengatakan merasa tak
berguna
- Klien mendengar suara

DO :
- Klien tampak menyendiri
- Klien tidak mau bercakap-
cakap dengan orang lain
- klien tidak berinisiatif
berhubungan dengan orang lain
Ds: Gangguan sensori persepsi
Klien mengatakan suka melihat benda
benda
Do:
Klien bicara sendiri
Klien tertawa sendiri
Klien menyendiri
Klien melamun

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Isolasi Sosial
Gangguan sensori persepsi

XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien: TN MF
DIAGNOSI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
S TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
EVALUASI
1 klien dapat setelah 5 kali 1. Bina 1. Menumbuhka
berinteraksi pertemuan klien hubungan n rasa percaya
dengan orang dapat saling pada perawat
lain sehingga 1. klien percaya 2. Mengetahui

72
 tidak terjadi menunjukan dengan penyebab
halusinasi percaya pada komunikasi menarik diri
1. Klien dapat perawat: terapetik pada klien
membina  Adanya 2. Kaji 3. Luapan
hubungansa kontak mata penyebab perasaan yang
ling  Ekspresi menarik diri diungkapkan
percaya bersahabat dari klien dapat
2. Klien dapat  Bersedia 3. Beri membantu
menyebutk mengungkapk kesempatan pengobatan
an an masalah pada klien klien
penyebab yang dihadapi mengungkap 4. Agar klien
menarik 2. Klien dapat kan mau untuk
diri menyebutkan perasannya berinteraksi
3. Klien dapt penyeban 4. Diskusikan dengan orang
menyebutk menarik diri dengan klien lain
an 3. Klien mampu manfaat dan 5. Motivasi yang
keuntungan berhubungan kerugian baik dapat
berhubunga dengan orang berhubungan merubah
n dengan lain dengan orang koping klien
orang lain lain yang selama
dan 5. Motivasi ini salah
kerugian klien untuk 6. Agar klien
tidak bisa tidak menarik
berhubunga berhubungan diri lagi
n dengan dengan orang
orang lain lain
4. Klien dapat 6. Ajarkan
melaksanak untuk
an bergaul
hubungan dengan orang
sosial lain
2 Klien dapat setelah 5 hari 1. Bina 1. Hubungan
mengontrol pertemuan hubungan saling percaya
halusinasinya 4. klien saling adalah dasar
1. Klien dapat menunjukan percaya dalm
membina percaya pada dengan melakukan
hubungan perawat: komunikasi tindakan
saling  Adanya terapetik keperawatan
percayadan kontak mata 2. Observasi selanjutnya
dapat  Ekspresi tingkah laku 2. Dapat
mengontrol bersahabat klien terkait mengidentifik
halusinasin  Bersedia dengan asi halusinasi
ya mengungkapk halusinasinya yang dalam
an masalah 3. Diskusikan 3. Mengetahui
yang dihadapi dengan klien isi halusinasi
5. Klien tentang isi
menyebutkan halusinasinya
isi, waktu,

73
 frekuensi,
situasi
pencetus,
respon atau
perasaan saat
terjadi 1. Mengetahui
halusinasi cara yang
1. Klien 1. Identifikasi digunakan
2. Klien dapat menyebutkan bersama klien untuk
mengontrol tindakan yang cara atau mengontrol
halusinasin biasa tindakan yang halusinasi
ya dilakukan dilakukan jika efektif atau
untuk terjadi tidak
mengendalika halusinasi 2. Memberikan
n halusinasi 2. Diskusikan pemahaman
2. Klien dapat cara baru kepada klien
menyebutkan untuk 3. Mengektifkan
cara baru mengontrol tindakan
untuk halusinasi untuk
mengontrol 3. Bantu klien mengontrol
halusinasi memilih cara halusinasi
3. Klien dapat baru yang
memilih dan dianjurkan
memperagaka dan latih
n cara untuk
mengatasi mencobanya
halusinasi

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN

HARI/ NO DEX TINDAKAN EVALUASI TTD

TGL/JAM KEP KEPERAWATAN (SOAP)
17-26 1  membina hubungan S:
Maret saling percaya dengan Klien mengatakan mau untuk
2019 komunikasi terapetik berbincang bincang
 mengkaji penyebab O:
menarik diri dari klien adanya kontak mata
 memberi kesempatan klien mau mengungkapkan
pada klien perasaanya
mengungkapkan klien mau berinteraksi dengan
perasaannya orang lain
 mendiskusikan dengan A: masalah teratasi
klien manfaat dan p: -

74
 kerugian berhubungan
dengan orang lain
 memotivasi klien untuk
bisa berhubungan
dengan orang lain
 mengajarkan untuk
bergaul dengan orang
lain
17-26 2  membina hubungan S:
maret saling percaya dengan Klien mengatakan bersedia
2019 komunikasi terapetik untuk berbincang-bincang
 mengobservasi tingkah O:
laku klien terkait adanya kontak mata
dengan halusinasinya ekspresi wajah bersahabat
 mengdiskusikan klien belum bisa mengotrol
dengan klien tentang isi halusinasinya
halusinasinya A:
 mengidentifikasi Masalah teratasi sebagian
bersama klien cara atau p:
tindakan yang Lanjutkan intervensi untuk
dilakukan jika terjadi mengontrol halusinasinya
halusinasi
 mendiskusikan cara
baru untuk mengontrol
halusinasi
 membantu klien
memilih cara baru yang
dianjurkan dan latih
untuk mencobanya

75