FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Tanggal dirawat:

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.A
Umur : 26 Tahun
No. CM :
Tanggal Masuk :

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Ibu klien mengatakan klien sering menyendiri tidak mau untuk keluar kamar, malu
dan menunduk saat di ajak berbicara, klien tidak mau terbuka, klien sering menyalahkan
dirinya sendiri. Klien merasa malu dengan teman-teman nya dan orang lingkungan
disekitarnya karena klien menganggap dirinya jelek karena tubuhnya yg besar, klien
pernah hampir mengakhiri hidupnya tetapi dicegah oleh ibu nya.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA
Keluarga klien mengatakan, bahwa klien mengalami gangguan
jiwa sejak tahun 2019 lalu.
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil
Kurang berhasil
3. Trauma

Usia Pelaku Korba Saksi

n
Aniaya fisik - - - -
Aniaya seksual - - - -
Penolakan 2 1 1 ibu
Kekerasan dalam - - - -
keluarga
Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan:
Sebelumya pasien pernah dirawat di RSJ sebanyak 1 kali pada tahun 2019 pada
bulan mei 2019 lalu, selama ± 2 bulan. Setelah itu klien sudah bisa pulang karena
keadaan klien membaik dan bisa beraktifitas normal seperti sebelumnya. tetapi
beberapa waktu, klien tidak mau kemana-mana selain dikamar nya. Keluarga klien
1 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 mengatakan klien merasa malu, sering menyendiri dikamar dan tidak mau terbuka
dengan orang disekitarnya.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
TIDAK
Jika ada
Hubungan keluarga : -
Gejala :-
Riwayat pengobatan : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien sering dihina dengan teman nya, merasa dikucilkan sehingga klien
merasa malu,tidak mau berbaur dan kurang percaya diri.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/m
S : 36,5 oC
RR : 22 kali / menit
2. Ukur
BB : 70 Kg
TB : 160 cm
3. Keluhan fisik
Klien tidak ada keluhan fisik

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

2 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal
x

Tinggal serumah

Jelaskan :
Klien anak pertama dari dua bersaudara. Klien memiliki saudara laki-laki
dan ibu, tetapi ayah nya sudah meninggal. Klien tinggal serumah dengan
ibu dan saudara laki-lakinya.

Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
Klien mengatakan menerima keadaan tubuhnya yang gemuk, dan klien
menyadari bahwa pasien mengalami kelebihan berat badan.
b. Identitas :
Klien “Ny. A” 26 Tahun, jenis kelamin perempuan, belum menikah, agama
islam, suku melayu, anak pertama dari 2 bersaudara, alamat di mayang RT 22
Provinsi Jambi.
c. Peran :
Klien mengatakan jika dirumah ia sebagai anak pertama, tinggal bersama ibu
dan adiknya dan selama di rumah klien sering membantu ibunya menyelesaikan
pekerjaan rumah.
d. Ideal Diri :
Klien mengatakan ingin seperti orang pada umum nya dan tidak gemuk lagi.
e. Harga Diri :
Hubungan klien dengan teman-temannya kurang dekat semenjak klien sakit,
karena klien merasa malu dengan keadaanya, terkadang teman-teman
menyinggung/ menyindir fisik klien, baik itu secara verbal maupun non verbal,
mengenai klien yang mengalami gangguan jiwa.

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah ibunya. Setiap klien merasa sedih
dan ada masalah selalu cerita sama ibunya walaupun kadang tidak semua nya di
ceritakan oleh klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

3 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Klien mengatakan selama dirumah klien jarang mengikuti kegiatan di
masyarakat dan lebih banyak dikamar.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan sekarang klien hanya dirumah saja dengan orang-orang
terdekatnya, klien tidak mau keluar rumah dan berbaur dengan tetangga atau
teman disekitar.

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan percaya adanya tuhan dan klien memeluk agama Islam.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang sholat 5 waktu, tetapi klien sering berdoa agar bisa
seperti orang pada umum nya.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien:

Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Klien biasanya mandi 1 x/ hari, Klien biasanya mandi, BAB, dan BAK di kamar
mandi. Klien jarang berkeramas.
2. Pembicaraan

Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Saat di ajak berkomunikasi suara klien terdengar jelas namun lambat. Selain
itu saat diajak berkomunikasi klien juga sering menunduk dan tampak malu, saat
ditanya kenapa, klien menjawab bahwa klien merasa malu dan tidak percaya diri.
3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :
Klien tampak lesu, saat di wawancarai.
4. Alam perasaan

4 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan :

8. Isi pikir

Obesi Depersonalisasi Waham :

Phobia Ide yang terkait
Hipokondria
Agama Pikiran magis
Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
Klien sering merasa bahwa klien di kucilkan di lingkunagn masyarakat karna
dengan kondisinya sekarang ini dan juga saat di ajak berkomunikasi klien sulit
untuk fokuskan pandangan nya.
9. Proses pikir

Circumstansial Flight of idea

Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan :
pasien tidak menganggap dirinya secara berlebihan dan dapat menjelaskan
tentang dirinya sesuai dengan kenyataan walaupun klien dalam menjelaskan
5 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 sering mengulang-ngulang.
10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat saat ini

panjang
Gangguan daya ingat jangka Konfabulasi
pendek
Jelaskan :
Saat ditanya/ bercerita tentang masalalunya klien menjelaskan den baik dan lancar
(nama-nama keluarga besar klien, riwayat hidup klien). Namun selain itu klien juga
menceritakan hal-hal karangan yang sama sekali belum pernah dia alami, saat di tanya
kembali apakah klien pernah mengalami hal tersebut, klien menjawab dengan ragu.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Saat di beri pertanyaan dan di ajak berkomunikasi klien sering menunduk dan tampak
malu, saat berkomunikasi kelien seringkali mengganti topic satu dengan topik
pembicaraan yang lain.
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mengatakan sangat sedih sambil menunduk dan bersuara pelan, melihat
kondisinya saat ini mengatakan merasa malu dengan keadaan sekarang.
14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya, pasien hanya merasa depresi atas
perlakuan orang terhadapnya yang kadang tidak bisa menerima keadaannya.

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
6 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
- Klien mampu mempersiapkan makanan , BAK dan BAB sendiri.
-Klien menggunakan transportasi sendiri
-Klien tinggal bersama ibu dan adik klien
-Klien menggunakan jaminan kesehatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
-mandi : klien biasa mandi sehari 1 kali.
-kebersihan : klien jarang menyikat gigi dan keramas, kuku klien sering panjang,
-BAB dan BAK : di Wc
-Ganti pakaian : klien mengganti pakaian setiap kali sehabis mandi.

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : 2 kali
Frekuensi kedapan sehari : 1- 2 kali
Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : 60 Kg BB tertinggi : 68 Kg
Jelaskan :
Klien tidak ada masalah dengan nutrisi, kondisi klien baik, BB tidak ideal klien
mengalami penambahan berat badan .
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA
Apakah ada kebiasaan tidur siang? TIDAK
Lama tidur siang : ± 4-5 Jam
Apa yang menolong tidur ? klien mengatakan jika ngantuk, klien tidur.
Tidur malam jam : tidak menentu, WIB , berapa jam : ± 5-6 jam
Apakah ada gangguan tidur ?
7 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur.
c. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

4. Aktivitas di Dalam Rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Klien tidak pernah keluar rumah untuk belanja atau berpergian sendiri, klien
berpergian hanya sama ibunya.

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya:menonton tv, melakukan Lainnya: .......................
pekerjaan rumah. .

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan

Klien hanya melakukan kegiatan dirumah yang sudah direncanakan dengan
perawat. Diluar kegiatan itu hanya pasien habis kan dikamar dan nonton tv.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

8 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 Tidak banyak melakukan komunikasi dengan lingkungannya karena klien
merasa malu untuk berbaur.
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
Klien tidak ada masalah dalam lingkunan pendidikan. Klien lulusan
SMA, klien tidak melanjutkan sekolah perguruan tinggi dengan alasan,
klien ingin membantu ibu untuk mencari uang dan bekerja.
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
Setelah lulus SMA klien bekerja di rumah makan sebagai kasir. Klien
tidak ada masalah di lingkungan pekerjaannya
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan rumahnya, klien
mengatakan sangat nyaman tinggal di rumah nya.
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan yang mencari uang ibu dan adik nya, klien ingin sekali
membantu mencari uang dengan bekerja, tetapi klien merasa tidak bisa
karena kondisi nya sekarang.
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien pernah di rawat di rumah sakit jiwa jambi dengan jaminan sosial
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan
Klien mengatakan ingin sekali ntuk membantu ibunya.

J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : Acute Schizophrenia
Terapi medis :
 Cycozam 25 mg (per oral) : obat untuk mengatasi depresi/ obat penenang.
 Clobazam 10 mg (per oral) : obat untuk mengatasi gangguan kecemasan.

9 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 ANALISIS DATA

No DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

KEPERAWATAN

1 Data Subyektif : Gangguan Konsep Diri: Ketidak mampuan

 Klien mengatakan ia merasa malu Harga Diri Rendah keluarga Ny.A dalam
dengan kondisi nya sekarang, merawat angota
 Klien mengatakan ia tidak mau Keluaraga yang
berbaur dengan tetangga nya mengalami Harga Diri
karena merasa malu dan kurang Rendah
percaya diri.
Data Obyektif :
 Saat di ajak berkomunikasi klien
tidak bertatap muka
 klien selalu menunduk/
mengalihkan pandangan.
 Klien tampak murung

2 Data Subyektif : Isolasi Sosial : Menarik Ketidak mampuan

 Klien mengatakan, sekarang klien Diri keluarga Ny.A dalam
hanya dekat dengan orang merawat angota
terdekat nya, klien merasa takut di Keluaraga yang
kucilkan sama orang lain, mengalami Isolasi
 Klien mengatakan malu saat di sosial.
kucilkan teman dan tetangganya.
 Klien mengatakan tidak pernah
 keluar rumah sendiri kecuali sama
 ibu nya, klien tidak mengikuti
 kegiatan dilingkungan masyarakat

10 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

 
Data Obyektif :
 Saat di ajak berkomunikasi klien
selalu menunduk dan terkadang
diam dan
 Klien tampak malu dan
megalihkan pandangannya.
 Klien tampak menyendiri dan
merasa sedih.
3  Klien mengatakan merasa malu Resiko Bunuh Diri Ketidak mampuan
saat di kucilkan teman dan keluarga Ny.A dalam
tetangganya. merawat angota
 Keluarga klien mengatakan klien Keluaraga yang
pernah melalukan percobaan mengalami Resiko
untuk mengakhiri hidupnya. Bunuh Diri
 Klien mengatakan sering berada di
kamar, klien tidak mengikuti
kegiatan diluar rumah. klien
merasa depresi.
Data Obyektif :
 Saat di ajak berkomunikasi klien
selalu menunduk, terkadang diam
dan megalihkan pandangannya.
 Klien tampak malu.
 Klien tampak menyendiri dan
merasa sedih

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah b/d Ketidak mampuan keluarga Ny.A
dalam merawat angota Keluaraga yang mengalami Harga Diri Rendah.
2. Isolasi sosial : Menarik diri b/d Ketidak mampuan keluarga Ny.A dalam merawat
angota Keluaraga yang mengalami Isolasi Sosial.
3. Resiko Bunuh Diri b/d Ketidak mampuan keluarga Ny.A dalam merawat angota
Keluaraga yang mengalami Resiko Bunuh Diri.

Jambi, 11 Maret 2021

Perawat
11 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
 (Nova Fitria, S.Kep )

12 Format Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa