FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA RS. DR. ERNALDI BAHAR

RUANG RAWAT : I. IDENTITAS KLIEN Inisial Tanggal Pengkajian Umur RM No Pendidikan Alamat Informan : Sdr. A (L/P) : : 30 tahun : : : :

TANGGAL DIRAWAT :

II. ALASAN MASUK Klien Saudara A, 30 tahun, anak ke 6 dari 8 bersaudara, pernah beberapa kali masuk RSJ dengan alas an mengamuk

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil 3. Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia Aniaya fisik . Aniaya seksual . Penolakan . Kekerasan dalam keluarga . Tindakan kriminal . Jelaskan No. 1,2,3 :

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / perawatan

2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

IV. FISIK 1. Tanda vital : TD : N : S : P : 2. Ukur : TB : BB : 3. Keluhan fisik Ya Tidak Jelaskan :

V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram :

KETERANGAN :

Jelaskan :

2. Konsep diri : a. Gambaran diri : b. Identitas : c. Peran : d. Ideal diri : e. Harga diri :

3. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti : b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

4. Spiritual : a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

STATUS MENTAL 5. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya Jelaskan :

6. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis Lambat Membisu Tidak mampu Memulai pembicaraan Jelaskan :

7. Aktivitas Motorik Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor Kompulsif Jelaskan :

8. Alam Perasaan Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan Jelaskan :

9. Afek Datar Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan :

10. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata Defensif Curiga kurang Jelaskan :

11. Persepsi Halusinasi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

12. Isi Pikir Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis Waham Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilstik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir Jelaskan :

13. Proses Pikir Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/ persevarasi Jelaskan :

14. Tingkat Kesadaran Bingung Sedasi Stupor Disorientasi : Waktu Tempat Orang Jelaskan :

15. Memori Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka panjang jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi Jelaskan :

16. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu Berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan :

17. Kemampuan Penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan :

18. Daya Tilik Diri Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal diluar dirinya yang diderita Jelaskan :

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan minimal Bantuan total 2. BAB / BAK Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan :

3. Mandi Bantuan minimal Bantuan total 4. Berpakaian / berhias Bantuan minimal Bantuan total 5. Istirahat dan tidur Tidur siang, lama : ... s/d ... Tidur malam, lama : ... s/d ... Kegiatan sebelum / sesudah tidur 6. Penggunaan obat Bantuan minimal Bantuan total 7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak Perawatan lanjutan . Sistem pendukung .

8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak Mempersiapkan makanan . Menjaga kerapihan rumah . Mencuci pakaian . Pengaturan keuangan . 9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak Belanja . Transportasi . Lain-lain . Jelaskan :

VII. ASPEK MEDIK Diagnosa medik :

Terapi medik :

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

IX. ANALISA DATA TGL DATA (Subyektif dan Obyektif) Masalah Keperawatan

X. POHON MASALAH

XI. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN Nama klien : Ruang : . No. RM : Diagnosa Keperawatan TUM dan TUK Kriteria Hasil Intervensi Rasional

.. Yang Membuat,

[ ] CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl No. Dx Kep Tindakan Keperawatan Evaluasi (S,O,A,P) TTD