ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANGAN CENDRAWASIH RSJ PROF. HB SA’ANIN PADANG

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT Yang Maha Esa penulis ucapkan, karena telah
memberikan nikmat kesehatan, kesempatan, dan kekuatan dalam menyelesaikan makalah ini
yang berjudul “Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn. P Dengan Halusinasi Di Ruang
Cendrawasih RSJ HB Saanin Padang” dengan baik. Makalah ini di susun untuk memenuhi
tugas mata kuliah Profesi Ners Keperawatan Jiwa STIKes Mercubakrtijaya Padang.
Dalam penyelesaian makalah ini banyak hambatan yang kelompok hadapi, namun berkat
dorongan, masukan, bantuan, bimbingan dan arahan dari semua pihak makalah ini dapat
terselesaikan. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan ucapan terimakasih
yang sedalam-dalamnya kepada semua pihak yang telah mendukung dan membantu dalam
proses penyelesaian makalah ini.Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan
ucapan terimakasih yang sedalam-dalamnya kepada :
Kelompok memahami sepenuhnya bahwa makalah ini masih banyak tedapat kekurangan
dan kesalahan. Oleh karena itu, kelompok mengharapkan kritik dan saran yang membangun
dari pembaca guna menyempurnakan segala kekurangan dalam makalah ini.
 Akhir kata kelompok berharap semoga makalah ini berguna bagi para pembaca dan
pihak-pihak lain yang berkepentingan. Wassalamu’alaikum warahmatullaahi wabarakatuh.

Padang,

Penulis
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................................... i
DAFTAR ISI.................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................................................................
B. Tujuan .............................................................................................................
C. Manfaat ...........................................................................................................
BAB II KONSEP TEORITIS
A. Konsep Dasar...................................................................................................
1. Pengertian Halusinasi................................................................................
2. Penyebab Halusinasi..................................................................................
3. Tanda Dan Gejala Halusinasi....................................................................
4. Proses Terjadinya Halusinasi....................................................................
5. Penatalaksanaan Halusinasi.......................................................................
6. Prinsip Tindakan keperawatan Halusinasi.................................................
B. Asuhan Keperawatan Teoritis.........................................................................
a. Pengkajian ...............................................................................................
1. Identitas Alasan Masuk.....................................................................
2. Faktor Predisposisi Fisik...................................................................
3. Psikososial.........................................................................................
4. Spritual .............................................................................................
5. Status Mental.....................................................................................
6. Kebutuhan Persiapan Pulang.............................................................
7. Mekanisme Koping...........................................................................
8. Masalah Psikososial..........................................................................
9. Pengetahuan .....................................................................................
10. Aspek Medis......................................................................................
b. Daftar Masalah ........................................................................................
c. Pohon Masalah ........................................................................................
d. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan.....................................................
e. Rencana Keperawatan (NCP)...................................................................
 f. Implementasi (secara teori)......................................................................
g. Evaluasi (secara teori)..............................................................................
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................
BAB III LAPORAN KASUS
A. Pengkajian.............................................................................................................
B. Analisa Data..........................................................................................................
C. Daftar Masalah......................................................................................................
D. Pohon Masalah .....................................................................................................
E. Daftar Diagnosa Masalah Keperawatan................................................................
F. Rencana Keperawatan ..........................................................................................
G. Catatan Keperawatan.............................................................................................
H. Analisa Proses Interaksi........................................................................................
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan..........................................................................................................
B. Saran.....................................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan salah satu hal yang sangat berharga didalam kehidupan
sehingga peran serta masyarakat diperlukan untuk dapat meningkatkan derajat kesehatan,
begitu pula kesehatan jiwa yang sampai saat ini masih menjadi permasalahan yang cukup
signifikan didunia termasuk diIndonesia. Kesehatan Jiwa adalah kondisi dimana seorang
individu dapat berkembang secara fisik,mental,spiritual,dan sosial sehingga individu tersebut
menyadari kemampuan sendiri, dapat mengatasi tekanan, dapat bekerjasecara produktif, dan
mampu memberikan kontribusi untuk komunitasnya. (UU No.18 Tahun (2014)
Gangguan jiwa dapat terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Hasil analisis dari WHO
sekitar 450 juta orang menderita gangguan jiwa termasuk skizofrenia Skizofrenia menjadi
gangguan jiwa paling dominan dibanding gangguan jiwa lainnya. Penderita gangguan jiwa
seperti gatinggal dinegara berkembang, 8 dari 10 orang yang menderita skizofrenia tidak
mendapatkan penanganan media. Gejala skizofrenia munculpada usia 15-25 tahun lebih
banyak ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan (Ashtukrkar&Dixit, 2013).
Menurut Yosep & Sutini (2016) pada pasien skizofrenia, 70% pasien mengalami
halusinasi. Halusinasi adalah gangguan penerimaan pancaindra tanpa stimulasi eksternal
(halusinasi pendengaran, penglihatan, pengecapan, penciuman, danperabaan). Halusinasi
merupakan salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan
persepsi sensori persepsi merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan ,pengecapan ,perabaan, atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang
sebenarnya tidak ada (Keliat, 2014).
Stuart dan Laraia dalam Yosep (2016) menyatakan bahwa pasien dengan halusinasi
dengan diagnosa medis skizofrenia sebanyak 20% mengalami halusinasi pendengaran
dan penglihatan secara bersamaan, 70% mengalami halusinasi pendengaran, 20% mengalami
halusinasi penglihatan, dan10% mengalami halusinasi lainnya.
Menurut Riskesdas 2018 yang dilakukan oleh Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia menyimpulkan bahwa prevalensi bervariasi dimana prevalensi rumah tangga
dengan ART gangguan jiwa skizofrenia atau psikosis menurut provinsi yang memiliki ang
 kagangguan jiwa tertinggi adalah provinsi Bali (11%) dan terendah provinsi Kepulauan Riau
(3%). Untuk proporsi rumah tangga yang memiliki ART gangguan jiwa skizofrenia atau
psikosis yang pernah dipasung dalam rumah tangga sebanyak (14%) dan tidak sebanyak
(86%), sedang kanyang pernah melakukan pasung tiga bulan terakhir sebanyak (31,5%)
dan tidak sebanyak (68,5%). Berdasarkan hasil laporan rekam medik (RM) RSJ HB Sa’nin
Padang didapatkan data pasien masuk dari bulan Mei 2020 sampai Mei 2021 tercatat jumlah
rawat inap 416 orang.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian masalah pada latar belakang diatas,maka rumusan masalah dalam
studi kasus ini adalah bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan persepsi
sensori : halusinasi pendengaran.

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari laporan ini adalah untuk menggambarkan secara umum tentang
asuhan keperawatan pada pasien gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
2. Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian data pada pasien Tn. P dengan gangguan sensori persepsi:
Halusinasi pendengaran.
2. Mampu melakukan cara mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial pada
pasien Tn. P dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
3. Mampu merencanakan cara menentukan intervensi secara menyeluruh pada pasien
Tn. P dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
4. Mampu melakukan cara pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien Tn. P
dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
5. Mampu melakukan cara mengevaluasi keaktifan asuhan keperawatan pada Tn. P
dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
 Hasil dari laporan kasus ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
bagi peneliti dalam melaksanakan laporan kasus, khususnya dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.
2. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan
Hasil laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan informasi tambahan bagi
perkembangan keperawatan jiwa dan sebagai acuan untuk meningkatkan pengetahuan
dan pemahaman tentang asuhan keperawatan pada pasien gangguan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran.
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanpa ada rangsangan dari luar, suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui
panca indra tanpa stimulus ekstren atau persepsi palsu (Prabowo, 2014).
Halusinasi merupakan persepsi yang salah atau persepsi sensori yang tidak sesuai
dengan kenyataan seperti melihat bayangan atau suara- suara yang sebenarnya tidak ada
(Yudi Hartono, 2012).

2. Rentang Respon
Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon yang
berhubungan dengan fungsi neurobiologik, perilaku yang dapat diamati dan mungkin
menunjukkan adanya halusinasi. Respon yang terjadi dapat berada dalam rentang adaptif
sampai maladaptif yang dapat digambarkan pada bagan berikut :

a. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial budaya
yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal, jika
 menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut. Respon adaptif
meliputi:
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman
ahli.
4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran.
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan
(Dalami dkk, 2014)
b. Respon psikososial
Respon psikososial meliputi:
1) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan.
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang
benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.
3) Emosi berlebihan atau berkurang.
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas kewajaran.
5) Menarik diri yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain
(Dalami dkk, 2014)
c. Respon maladaptif
Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan. Adapun respon
maladaptif ini meliputi:
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan walaupun
tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang
tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati.
4) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang tidak teratur.
Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima
sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif
mengancam (Dalami dkk, 2014).
3. Jenis – Jenis Halusinasi
Menurut Yudi Hartono (2012) jenis-jenis halusinasi adalah sebagai berikut:
1) Halusinasi pendengaran (auditory)
Jenis halusinasi yang menunjukkan persepsi yang salah dari bunyi, musik, kebisingan
atau suara. Pada penderita skizofrenia gejala umum adalah mendengarkan suara suara
dua orang atau lebih yang berbicara pada satu sama lain ,ia mendengar suara berupa
kritikan atau komentar tentang dirinya perilaku atau pikirannya.
2) Halusinasi penglihatan (visual)
Halusinasi penglihatan adalah sebuah persepsi yang salah pada pandangan isi dari
halusinasi dapat berupa apa saja tetapi biasanya orang atau tokoh seperti manusia.
3) Halusinasi penciuman (olfactory)
Halusinasi ini melibatkan berbagai bau yang tidak ada.bau ini biasanya tidak
menyenangkan seperti mau muntah ,urin,feses asap atau daging busuk .Kondisi ini juga
sering disebut sebagai Phantosmia dan dapat diakibatkan oleh adanya kerusakan saraf
di bagian indra penciuman.Kerusakan mungkin ini mungkin disebabkan oleh
virus,trauma,tumor otak atau paparan zat zat beracun atau obat obatan.
4) Halusinasi pengecapan (gustatory)
Ini adalah sebuah persepsi yang salah mengenai rasa.biasanya pengalaman ini tidak
menyenangkan.Misalnya seorang individu mungkin mengeluh telah mengecap rasa
logam secara terus menerus.Jenis halusinasi ini sering terlihat di beberapa gangguan
medis seperti epilepsi dibandingkan pada gangguan mental
5) Halusinasi perabaan (taktil)
Ini adalah sebuah persepsi atau sensasi palsu terhadap sentuhan atau suatu yang terjadi
di dalam atau pada tubuh .Halusinasi sentuhan ini umumnya merasa seperti ada suatu
yang merangkak di bawah atau pada kulit.

4. Faktor Penyebab
Menurut Yosep (2014) terdapat dua factor penyebab halusinasi, yaitu:
a. Faktor presdisposisi
1) Faktor Perkembangan
 Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah
frustasi, hilang percaya diri, dan lebih rentan terhadap stress.
2) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungan sejak bayi sehingga akan
merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya
3) Faktor Biokimia
Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang
berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang
bersifat halusiogenik neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan
teraktivasinya neurotransmitter otak,misalnya terjadi ketidakseimbangan
acetylchoin dan dopamine.
4) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien
mengambil keputusan tegas, klien lebih suka memilih kesenangan sesaat dan lari
dari alam nyata menuju alam hayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian Menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orangtua skizofrenia
cenderung mengalami skizofrenia . Hasil studi menunjukkan bahwa faktor
keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor Presipitasi
Menurut Rawlins dan Heacock dalam Yosep (2014) dalam hakekatnya seorang
individu sebagai mahluk yang dibangun atas dasar unsur bio-psiko-sosio-spiritual
sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi,yaitu:
1) Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan luar
biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium dan kesulitan tidur dalam
waktu yang lama.
2) Dimensi Emosional
 Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi.
Halusinasi dapat berupa perintah memasa dan menakutkan. Klien tidak sanggup
menentang sehingga klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3) Dimensi Intelektual
Dalam hal ini klien dengan halusinasi mengalami penurunan fungsi ego. Awalnya
halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang
menekan,namun menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh
perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.
4) Dimensi Sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosialdi dalam fase awal dan comforting
menganggap bahwa bersosialisasi nyata sangat membahayakan. Klien halusinasi
lebih asyik dengan halusinasinya seolah-olah itu tempat untuk bersosialisasi.
5) Dimensi Spiritual
Klien halusinasi dalam spiritual mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas tidak
bermakna, dan hilangnya aktivitas beribadah. Klien halusinasi dalam setiap
bangun merasa hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya.

5. Proses Terjadinya
Terjadinya halusinasi dimulai dari beberapa fase, hal ini dipengaruhi oleh intensitas
keparahan dan respon individu dalam menanggapi adanya rangsangan dari luar. Menurut
Dalami dkk (2014), halusinasi terjadi melalui beberapa tahap antara lain:
a. Stage I: Sleep disorder Merupakan fase awal individu sebelum muncul halusinasi.
Individu merasa banyak masalah, ingin menghindar dari orang dan lingkungan, takut
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah (misalnya: putus cinta, dikhianati
kekasih, diPHK, bercerai, masalah dikampus dan lain-lain). Masalah makin terasa
sulit karena berbagai stressor terakumulasi sedangkan support sistem kurang dan
persepsi terhadap masalah sangat buruk. Hal ini akan menyebabkan individu tersebut
sulit tidur terus menerus sehingga terbiasa menghayal. Individu akan menganggap
lamunan-lamunan awal tersebut sebagai upaya pemecahan masalah.
b. Stage II: (Comforting Moderate Level of Anxiety) Pada tahap ini halusinasi bersifat
menyenangkan dan secara umum individu menerima sebagai sesuatu yang alami.
 Individu mengalami emosi yang berlanjut, seperti adanya perasaan cemas, kesepian,
perasaan berdosa dan ketakutan sehingga individu mencoba untuk memusatkan
pemikiran pada timbulnya kecemasan dan pada penanganan pikiran untuk
mengurangi kecemasan tersebut. Individu beranggapan bahwa pengalaman pikiran
dan sensori yang dialaminya dapat dikontrol atau dikendalikan jika kecemasannya
bisa diatasi. Dalam tahap ini ada kecenderungan individu merasa nyaman dengan
halusinasinya dan halusinasi bersifat sementara.
c. Stage III: (Condemning Severe Level of Anxiety) Pada tahap ini halusinasi bersifat
menyalahkan dan sering mendatangi individu. Pengalaman sensori individu menjadi
sering datang dan mengalami bias sehingga pengalaman sensori tersebut mulai
bersifat menjijikan dan menakutkan. Individu mulai merasa kehilangan kendali,
merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan berusaha untuk menjaga jarak antara
dirinya dengan objek yang dipersepsikan individu. Individu akan merasa malu karena
pengalaman sensorinya tersebut dan akhirnya menarik diri dari orang lain dengan
intensitas waktu yang lama.
d. Stage IV: (Controling Severe Level of Anxiety) Pada tahap ini halusinasi bersifat
mengendalikan, fungsi sensori menjadi tidak relevan dengan kenyataan dan
pengalaman sensori tersebut menjadi penguasa. Halusinasi menjadi lebih menonjol,
menguasai dan mengontrol individu sehingga individu tersebut mencoba melawan
suara-suara atau sensori abnormal yang datang. Hingga akhirnya individu tersebut
menjadi tidak berdaya dan menyerah untuk melawan halusinasi dan membiarkan
halusinasi menguasai dirinya. Individu mungkin akan mengalami kesepian jika
pengalaman sensori atau halusinasinya tersebut berakhir. Dari sinilah dimulai fase
gangguan psikotik.
e. Stage V: (Concuering Panic Level of Anxiety) Tahap ini adalah tahap terahir dimana
halusinasi bersifat menaklukan, halusinasi menjadi lebih rumit dan individu
mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya. Pengalaman sensorinya menjadi
terganggu dan halusinasi tersebut berubah mengancam, memerintah, dan menakutkan
apabila tidak mengikuti perintahnya sehingga klien mulai terasa mengancam. Klien
merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri, klien tidak dapat berhubungan
dengan orang lain dan menjadi menarik diri. Klien merasa berada dalam dunia
 menakutkan dalam waktu yang singkat atau bisa juga beberapa jam atau beberapa
hari atau selamanya/kronis (terjadi gangguan psikotik berat).

6. Mekanisme Koping
Menurut Dalami dkk (2014) mekanisme koping adalah perilaku yang mewakili upaya
untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan
respon neurobiologi maladaptif meliputi:
a. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali seperti
apa perilaku perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah proses informasi
dan upaya untuk menanggulangi ansietas.
b. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada orang lain
karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan
kerancuan persepsi).
c. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis,
reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindari sumber stressor, misalnya
menjauhi polusi, sumber infeksi, gas beracun dan lain-lain. Sedangkan reaksi
psikologis individu menunjukan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat,
sering disertai rasa takut dan bermusuhan

7. Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Isolasi Sosial

8. Penatalaksanaan
a) Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan adalah suatu tahap dimana seorang perawat
mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan guna untuk membantu klien dalam
 mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Carpenito dalam Yusuf ,dkk.2015). Sebelum
tindakan keperawatan di implementasikan, perawat perlu memvalidasi apakah
rencana tindakan yang ditetapkan masih sesuai dengan kondisi pasien saat ini
(hereandnow) (Yusuf dkk. 2015).
Dalam asuhan keperawatan jiwa, untuk mempermudah pelaksanaan tindakan
keperawatan maka perawat perlu membuat strategi pelaksanaan tindakan
keperawatan yang meliputi SP pasien dan keluarga (Trimeilia,2011). SP dibuat
menggunakan komunikasi terapeutik yang terdiri dari fase orientasi,fase kerja, dan
terminasi (Yusuf dkk. 2015). Komunikasi terapeutik adalah komunikasi yang
direncanakan secara sadar, mempunyai tujuan serta kegiatannya dipusatkan untuk
kesembuhan pasien (Farida dan Yudi, 2010). Terdapat 3 fasedalamdalam komunikasi
terapeutik, dimana fase pertama yaitu fase orientasi yang menggambarkan situasi
pelaksanaan tindakan yang akan dilakukan, kontrak waktu dan tujuan pertemuan
yang diharapkan. Fase kerja berisi beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk
pengkajianlanjut, pengkajian tambahan, penemuan masalah bersama dan / atau
penyelesaian tindakan. Fase terminasi merupakan saat untuk mengevaluasi tindakan
yang telah dilakukan, menilai keberhasilan atau kegagalan dan merencanakan untuk
kontrak waktu pertemuan selanjutnya. (Yusuf dkk. 2015)
b) Medis
1) Farmakologis
Obat-obat yang lazim yang digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang
merupakan gejala psikosis pada pasien skizofrenia adalah obat-obat anti
psikosis seperti: Risperidone adalah obat dengan fungsi untuk mengatasi
gangguan mental/mood tertentu, seperti schizophrenia, gangguan bipolar, dan
iritabilitas yang berhubungan dengan gangguan autis.THP adalahobat yang
membantu menurunkan rasa kaku pada otot, keringat berlebih, dan produksi air
liur. Tak hanya itu juga mampu membantu meningkatkan kemampuan berjalan
pada pasien Parkinson. Chlorpromazine adalah obat yang bisa membantu Anda
untuk berpikir lebih jernih, tidak gugup, dan beraktivitas normal dalam
kehidupan sehari-hari.
2) Terapi kejang listrik atau electro compulsive therapy (ECT)
 Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang grandmall
secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui elektrode yang
dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang listrik dapat diberikan pada
skizofrenia yang tidak mempan dengan terapi neoroleptika oral atau ineksi.
Dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik (purba, wahyuni nasution, daulay,
2009)

9. Prinsip Tindakan Keperawatan

Validasi halusinasi klien dan tidak memfasilitasi halusinasi klien, adakan kontrak
sering namun singkat, terima halusinasi dan mengungkapkan realita.

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

Menurut Keliat (2011) berdasarkan askep teoritis diuraikan beberapa langkah sebagai
berikut:
1. Pengkajian
a. Identitas
Biasanya identitas meliputi, nama pasien, jenis kelamin,umur, alamat lengkap,
tanggal masuk, no MR, tanggal pengkajian, informasi dan alamat pasien, keluarga
yang bisa dihubungi, serta komposisi keluarga.

b. Alasan masuk
Biasanya pasien dengan halusinasi akan mengalami gangguan persepsi sensori palsu ,
biasanya pasien akan mengalami mendengar suara- suara, klien berbicara sendiri dan
tertawa sendiri, berbicara kacau dan kadang tidak masuk akal, tidak bisa
membedakan hal yang nyata dan tidak nyata, menarik diri dan menghindar dari orang
lain, bingung, kontak mata tidak ada, pandanagn mata pada satu arah tertentu, secara
tiba- tiba marah dan menyerang orang lain, usaha keluarga untuk mengatasi hal
tersebut seperti sebelum dibawa ke Rs keluarga membawa pasien ke klinik, igd
ataupun pengobatan alternatif
c. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Biasanya klien mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, dan pengobatan yang
dilakukan tidak berhasil, atau putus obat .
2. Pengobatan sebelumnya
Biasanya pengobatan pasien sebelumnya tidak berhasil karena pasien tidak
mengonsumsi obat secara teratur dirumah dan lingkungan yang kadang membuat
pasien kambuh dari penyakinya.
3. Riwayat trauma
a) Aniaya fisik
Biasanya pasien pernah mengalami aniaya fisik yaitu sebagai korban, maupun
saksi, tetapi tidak sebagai pelaku.
b) Aniaya seksual
Biasanya pasien pernah mengalami aniaya seksual yaitu sebagai korban,
maupun saksi, tetapi tidak sebagai pelaku.
c) Penolakan
Biasanya pasien pernah mengalami penolakan / disingkirkan dari sebagai
korban yaitu disingkirkan dari masyrakat
d) Kekerasan dalam keluarga
Biasanya pasien pernah mengaami kekerasan dalam keluarga yaitu sebagai
korban, biasanya pasien di pukul oleh orang terdekat karena ketidaksukaan
terhadap pasien.
e) Tindakan kriminal
Biasanya pasien tidak pernah melakukan tindakan kriminal baik sebagai
korban, pelaku maupun saksi.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Biasanya ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Biasanya
hubungan pasien dengan keluarga tidak dekat.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
 Biasanya klien mengalami pengalaman dimasa lalu yang tidak menyenangkan
seperti konflik didalam keluarga, disingkirkan dari lingkungan, kehilangan/
kegagalan.

d. Fisik
1) Tanda- tanda vital :
TD : Biasanya meningkat
N : Biasanya kencang
S : Biasanya normal
RR : Biasanya cepat
2) Ukuran
TB : Biasanya sesuai perkembangan
BB : Biasanya sesuai perkembangan
3) Keluhan fisik
Biasanya pasien tidak ada mengeluhkan fisiknya.

e. Psikososial
1) Genogram

Keterangan :
Laki –laki : Hamil :
Perempuan :
Pasien :
Meninggal :
Tinggal Serumah : ---------
a) Biasanya dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa, mengkaji 3 generasi yang menggambarkan klien dengan
anggota keluarga yang lain. pola komunikasi yang digunakan biasanya dua
arah.
b) Konsep diri
1) Citra tubuh
Biasanya pasien merasa puas pada bagian tubuhnya atau ada bagian tubuh
yang disukai dan ada juga bagian tubuh yang tidak disukai.
2) Identitas diri
Biasanya pasien menyadari kalau dirinya seoarang perempuan atau laki-
laki.
3) Peran diri
Biasanya dalam keluarga pasien berperan sebagai anak/ orang tua kakak
maupun adik. Biasanya pasien tidak bisa menjalankan perannya yang
sesuai dengan kondisi saat ini karena sakit yang di diderita.
4) Ideal diri
Biasanya pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang
sehingga bisa menjalani perannya sebagaimana mestinya dan masyarakat
mau menerima keadaannya saat ini.
5) Harga diri
Biasanya pasien mengatakan malu dengan keadaannya saat ini, pasien
merasa disingkirkan oleh lingkungan tempat pasien tinggal.
c) Hubungan sosial
1) Orang terdekat
Biasanya orang terdekat pasien adalah salah satu dari anggota keluarga
seperti ayah, ibu, ataupun kakak/adiknya sebagai tempat mengadu,
berbicara, dan meminta bantuan atau sokongan.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
 Biasanya selama sakit peran dalam masyarakat pasien tidak ikut serta
bahkan tidak mengetahui tentang kegiatan di lingkungan sekitarnya.
3) Hambatan berhubungan dengan orang lain
Biasanya hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena tidak
ada hubungan antara yang satu dengan yang lainnya, perasaan takut
ditolak.
d) Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Biasanya pasien dengan halusinasinya menyebutkan agama yang
dianutnya dan ada gangguan terhadap nilai dan keyakinan yaitu biasanya
pasien tidak mengikuti kegiatan agama.
2) Kegiatan ibadah
Biasanya pasien dengan halusinasi menjalankan kegiatan ibadah dirumah
sebelum sakit dan selama sakit biasanya jarang melakukan kegiatan
ibadah.

f. Status mental
1) Penampilan
Biasanya pasien dengan halusinasi berpakaian tidak rapi, rambut acak-acakan,
kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-
ganti, penggunaan pakaian tidak sesuai.
2) Pembicaraan
Biasanya cara bicara pasien dengan halusinasi adalah inkoheren (pembicaraan
berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya)
3) Aktivitas motorik
Biasanya keadaan pasien nampak tegang, gelisah, tidak bergairah saat
beraktivitas, lebih senang tidur dan menyendiri.
4) Alam perasaan
Biasanya keadaan pasien tampak seperti sedih, ketakutan, putus asa, khawatir dan
gembira secara berlebihan.
5) Afek
 Biasanya afek pasien tidak sesuai dan emosinya tidak sesuai atau bertentangan
dengan stimulus yang ada.
6) Interaksi selama wawancara
Biasanya pada saat melakukan wawancara pasien kurang kooperatif, bicara
ngawur, terkadang berbicara sendiri, klien tampak gelisah, dan sering tidak
berkosentrasi saat ditanya.
7) Persepsi
Biasanya pada pasien dengan halusinasi akan mengalami gangguan persepsi
seperti pasien mendengar suara-suara yang menyuruh klien melakukan sesuatu,
melihat bayangan sendiri,membau busuk seperti bau darah, dan merasa ada
serangga dipermukaan kulit.
8) Proses piker
Biasanya pada pasien halusinasi akan mengalami flight of ideas pembicaraan
pasien meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak
logis dan tidak sampai pada tujuan
9) Isi piker
Biasanya pada pasien halusinasi akan mengalami ketakutan yang patologis/ tidak
logis terhadap objek atau situasi tertentu.
10) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien biasanya pasien mengalami bingung dan tampak kacau ,
dan akan mengalami orientasi waktu, tempat, dan orang
11) Memori
Biasanya pasien tidak mengalami gangguan daya ingat ganggun jangka pendek
dan jangka panjang, pasien biasanya dapat mengingat kejadian yang lama maupun
yang baru terjadi.
12) Tingkah konsentrasi dan berhitung
Biasanya pasien dengan halusinasi konsentrasinya mudah dialihkan, perhatian
pasien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
13) Kemampuan penilaian
Biasanya pasien dengan halusinasi tidak ada mengalami gangguan penilaian,
biasanya pasien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
 orang lain. Contoh : beri kesempatan pada pasien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.
14) Daftar tilik diri
Biasanya klien mengingkari penyakit yang dideritanya dan menyalahkan hal-hal
lain diluar dirinya sebagai penyebab pasien sakit dan ada juga yang menyadarinya
dan mengakhirinya.

g. Kebutuhan pasien pulang

1. Makan
Pada keadaan berat, klien cenderung tidak memperhatikan dirinya termasuk tidak
peduli dengan makan dan tidak memiliki minat
2. BAB/ BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/ BAK serta kemampuan klien untuk
membersihkan dirinya
3. Mandi
Biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi sama sekali
4. Berpakaian
Biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti-ganti
5. Istirahat/ tidur
Biasanya klien sulit untuk tidur
6. Pemeliharaan kesehatan
Untuk pemeliharaan kesehatan selanjutnya peran keluarga dan sistem pendukung
sangat diperlukan
7. Aktivitas
Biasanya klien sulit untuk mau melakukan aktivitas dirumah.
8. Mekanisme koping
1) Adaptif, Biasanya pasien mampu bicara tetapi pasien berbicara berbelit-belit
dan ngawur
2) Maladaptive, Biasanya pasien suka minum alcohol,reaksi pasien lambat
9. Masalah psikososial dan lingkungan
 Biasanya klien mengalami gangguan, masalah dengan lingkunganyaitu
disingkirkan dari lingkungan , kelompok pekerja, perubahan ekonomi.
10. Pengetahuan
Biasanya pasien halusinasi mengalami gangguan kognitif
11. Aspek medis
Obat-obatan seperti, chlorpromazine (CPZ), haloperidol (HLP), trihexyphenidyl
(THP)

2. Pohon Masalah
Resiko PK

Gangguan persepsi core problem

sensori: halusinasi

Isolasi sosial
(Sumber, Keliat 2014)

3. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

a. Halusinasi
b. Isolasi social
c. Resiko perilaku kekerasan
 4. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSE TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan Klien mampu : Setelah 1 kali pertemuan Sp 1 : Klien tidak mengetahui
persepsi  Mengenali klien dapat menyebutkan :  Identifikasi jenis halusinasi, apa yang dialaminya saat
sensori halusinasi yang  Identifikasi jenis isi, frekuensi, situasi dan ini, jadi perawat
:Halusinasi dialaminya halusinasi, isi, respon terhadap halusinasi membantu klien
pendengaran  Mengontrol frekuensi, situasi dan  Latih cara mengontrol mengenalkan tentang
dan halusinasi respon halusinasi dengan cara apa yang sedang ia alami
penglihatan  Mengikuti  Mampu mengontrol menghardik sehingga klien mengerti
program halusinasi dengan cara  Masukan ke dalam jadwal dengan keadaannya.
pengobatan menghardik harian klien. Cara yang diajarkan
perawat yaitu
mengontrol halusinanya
dengan cara menghardik.

Klien mampu
memperlihatkan
perkembangannya
dengan cara mengontrol
halusinasi dengan
Sp 2 :
Setelah 2 kali pertemuan  Evaluasi jadwal kegiatan minum obat yang benar
klien mampu : mengontrol harian dan teratur sehingga
halusinasinya dengan  Latih cara mengontrol dapat mengurangi
dengan cara minum obat halusinasi dengan cara halusinasinya.
yang benar dan teratur. minum obat yang benar dan
teratur Klien mampu
 Masukan ke dalam jadwal memperlihatkan
kegiatan harian. perkembangannya
dengan cara mengontrol
halusinasinya dengan
bercakap- cakap
sehingga dapat
Sp 3 :
Setelah 3 kali pertemuan mengurangi
 Evaluasi jadwal kegiatan
klien mampu mengontrol halusinasinya.
halusinasinya dengan cara  Latih cara mengontrol Klien mampu

bercakap-cakap. halusinasi dengan cara memperlihatkan

bercakap- cakap perkembangannya
 Masukan ke dalam jadwal dengan cara mengontrol
kegiatan harian. halusinasinya dengan
cara aktifitas terjadwal
dan sehingga dapat
meringankan gejala
 Setelah 4 kali pertemuan Sp 4 : halusinasinya dan
klien mampu mengontrol  Evaluasi jadwal kegiatan membantu klien agar
halusinasinya dengan  Latih cara mengontrol tidak terjadi halusinasi
cara aktifitas terjadwal halusinasi dengan cara yang berkelanjutan.
aktifitas terjadwal
 Masukan ke dalam jadwal
kegiatan harian

2. Isoasi Sosial Klien mampu : Setelah dilakukan 1x SP I Isolasi Sosial  Hubunan saling
 Pasien mampu pertemuan pasien 1) Bina hubungan daling percaya
membina mampu : percaya merupakan
hubungan saling  Membina hubungan 2) Bantu pasien mengenal landasan perawat
percaya saling percaya penyebab isolasi sosial dengan pasien
 Pasien  Mengenal penyebab dengan tindakan : sehingga pasien
 menyadari isolasi sosial,  Menanyakan tentang terbuka dalam
penyebab isolasi keuntungan pendapat pasien mengungkapkan
sosial behubungan dengan tentang kebiasaan masalahnya dan
 Pasien mampu orang lain dan berinteraksi dengan menimbulkan
berinteraksi kerugian tidak orang lain sikap menerima
dengan orang berhubungan dengan  Siapa yang satu rumah terhadap orang
lain orang lain. dengan pasien lain.
 Siapa yang dekat  Agar klien dapat
dengan pasien mengenal dan
 Siapa yang tidak dekat mengungkapkan
dengan pasien dan apa masalahnya dan
penyebabnya menimbulkan

 Menanyakan apa yang sikap menerima

menyebabkan pasien terhadap orang

tidak ingin berinteraksi lain.

dengan orang lain  Agar klien dapat

mengenal dan
4) Bantu pasien mengenal mengungkapkan
kerugian tidak punya penyebab isolasi
teman dan tidak bercakap- sosial yang terjadi
cakap  Agar pasien
5) Latih dan mempunyai
 ajarkan pasien berkenalan keinginan
dengan cara : berinteraksi
 Jelaskan kepada pasien dengan orang lain
cara berinteraksi dengan  Agar pasien
orang lain. menyadari
 Beri contoh cara kerugin yang
berinteraksi denagan ditimbulkan
orang lain (sebutkan akibat tidak
nama kita dan nama berinteraksi
panggilan, asal dan hobi) dengan orang lain
 Menanyakan nama  Dengan belajar
orang yang akan diajak berkenalan
berkenalan menimbulkan
6) Menganjurkan motivasi pasien
memasukkan ke dalam untuk berinteraksi
jadwal kegiatan harina dengan orang lain
Setelah dilakukan 1x SP II isolasi sosial  Menilai kemajuan
pertemuan pasien  Evaluasi kegiatan perkembangan
mampu : bekenalan pasien
 Mampu  Latih cara berbiara saat  Memberikan
menyebutkan melakukan kegiatan harian kesempatan dan
kegiatan yang sudah (latih 2 kegiatan) motivasi pasien
dilakukan
 Mampu berinteraksi  Memasukkan kedalam untuk melakukan
dengan orang lain jadwal kegiatan untuk interaksi secara
secara bertahap : latihan berkenalan 2-3 bertahap
berkenalan dengan orang  Memberikan rasa
2-3 orang tanggung jawab
pada pasien untuk
melaksanakan
kegiatan yang
teratur
Setelah dilakukan 1x SP III isolasi sosial  Untuk menilai
pertemuan pasien  Evaluasi kegiatan perkembanan pasien
mampu : bekenalan dengan dalam mengena cara
 Mampu beberapa orang berinetraksi
menyebutkan  Latih cara berbiara saat  Memberikan
kegiatan yang sudah melakukan kegiatan harian motivasi kepada
dilakukan (latih 2 kegiatan) pasien untuk
 Mampu berinteraksi  Memasukkan kedalam berinteraksi dan
dengan orang lain jadwal kegiatan untuk mendapatkan
secara bertahap : latihan berkenalan 4-5 respon yang positif
berkenalan dengan orang  Memberikan
4-5 orang motivasi dan rasa
tanggung jawab
pada klien untuk
 melaksanakan
kegiatan yang
teratur
Setelah dilakukan 1x SP IV isolasi sosial  Sebagai Untuk
pertemuan pasien  Evaluasi kegiatan menilai
mampu : bekenalan, berbicara saat perkembanan
 Mampu menyebutkan melakukan 4 kegiatan pasien dalam
kegiatan yang sudah harian mengena cara
dilakukan  Latih cara berbiara sosial berinetraksi
 Mampu berinteraksi  Memasukkan kedalam  Memberikan
dengan orang lain jadwal kegiatan untuk motivasi kepada
secara bertahap yaitu latihan berkenalan >5 orang pasien untuk
>5 orang baru, berbicara saat berinteraksi dan
melakukan kegiatan harian. mendapatkan
respon yang positif
 Memberikan
motivasi dan rasa
tanggung jawab
pada klien untuk
melaksanakan
kegiatan yang
teratur
3. Perilaku Pasien mampu Setelah 1x pertemuan SP I  Mencari tentang apa
kekerasan  Identifikasi pasien mampu:  Identifikasi penyebab , yang menyebabkan
penyebab , tanda,  Identifikasi tanda, dan gejala, akibat klien pk
dan gejala, akibat penyebab , tanda, yang dilakukan pk  Mengetahui cara
yang dilakukan dan gejala, akibat  Jelaskan cara mengontrol pk mengontrol pk
pk yang dilakukan pk dengan cara tarik nafas +  Menetapkan waktu
 Jelaskan cara  Jelaskan cara pukul bantal yang akan dilakukan
mengontrol pk mengontrol pk  Masukan dalam jadwal sesuai jadwal
dengan cara tarik dengan cara tarik kegiatan
nafas + pukul nafas + pukul
bantal bantal

Pasien mampu Setelah 1x pertemuan SP II  Pasien dapat

 mengulangi pasien mampu:  Evaluasi jadwal kegiatan mengingat dan
latihan tarik  Mampu  Latihan cara mengontrol mengulangi cara
nafas+ pukul mengulangi latihan perasaan marah dengan mengontrol
bantal yang telah tarik nafas+ pukul minum obat perilaku
dilatih dan bantal yang telah  Masukan dalam jadwal kekerasan
berikan pujian dilatih dan berikan kegiatan pertama yaitu
 Mampu pujian tarik nafas dan
mengontrol  Mampu pukul bantal
perilaku mengontrol serta kedua
kekerasan perilaku kekerasan minum obat
dengan minum dengan minum
 obat obat
 Pasien mampu Setelah 1x pertemuan SP III  Pasien dapat
mengulangi pasien mampu:  Evaluasi jadwal kegiatan mengingat dan
latihan minum  Mampu  Latihan cara mengontrol mengulangi cara
obat yang telah mengulangi perasaan marah dengan mengontrol
dilatih dan minum obat yang cara verbal yaitu perilaku
berikan pujian telah dilatih dan mengungkapkan, kekerasan
 Mampu berikan pujian meminta, dan menolak pertama yaitu
mengontrol  Mampu dengan baik tarik nafas dalam
perilaku mengontrol  Masukan dalam jadwal dan pukul bantal,
kekerasan perilaku kekerasan kegiatan kedua minum
dengan dengan cara verbal obat serta ketiga
yaitu
mengungkapkan,
meminta, dan
menolak dengan
baik
 Pasien mampu Setelah 1x pertemuan SP IV  Pasien dapat
mengulangi pasien mampu:  Evaluasi jadwal kegiatan mengingat dan
latihan yang  Mampu  Latihan cara mengontrol mengulangi cara
telah dilatih dan mengulangi latihan perasaan marah dengan mengontrol
berikan pujian dengan cara verbal cara spritual perilaku
 Mampu yaitu  Masukan dalam jadwal kekerasan
mengontrol mengungkapkan, kegiatan pertama yaitu
perilaku meminta, dan tarik nafas dalam
kekerasan menolak dengan dan pukul bantal,
dengan baik kedua minum
 Mampu obat serta ketiga
mengontrol dan keempat
perilaku kekerasan secara spritual
dengan spritual
5. Implementasi
Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan
melaksanankan berbagai strategi kegiatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam tindakan keperawatan (Nursalam, 2015). Kemampuan yang harus
dimiliki oleh perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi yang
efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu,
kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistematis,
kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi dan kemampuan
evaluasi (Keliat, 2011).

6. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan
pada klien (Keliat, 2011). Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
SOAP sebagai pola pikir :
S : Merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Dapat diukur dengan menanyakan
“bagaimana perasaan bapak setelah melatih Latihan menghardik?”
O : Merupakan respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan
dilakukan. Atau menanyakan kembali apa yang telah dijabarkan atau memberi umpan
balik sesuai dengan hasil observasi.
A : Adalah analisis ulang atas data subjektif atau objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data kontra indikasi dengan
masalah yang ada. Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan.
P : Merupakan perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respon
klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut oleh perawat.
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Ruang Rawat : Cendrawasih Tanggal Dirawat : 28 Juni 2021

I. IDENTITAS KLIEN
a. Inisial : Tn. P
b. Umur : 27 Tahun
c. No. Rekam Medic : 04.28.82
d. Informan : Pasien, status pasien
e. Tanggal Pengkajian : 08 Juni 2021
II. ALASAN MASUK
Pasien datang melalui IGD diantar oleh keluarga pada tanggal 28 juni 2021, pada
jam 16.30 wib, keluarga mengatakan Tn. P gelisah sejak 10 hari setelah ibu kandung
meninggal, keluarga mengatakan Tn. P banyak diam dan bermenung, bepergian tanpa
tujuan, emosi labil dan terkadang mengamuk, marah tanpa sebab, memukul pintu dan
merusak barang rumah tangga, keluarga juga mengatan pasien sering tertawa sendiri,
melihat bayangan dan mendengar bisik-bisikkan, serta Tn. P sering telanjang-telanjang,
napsu makan menurun, kebersihan diri kurang.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08 juni 2021 pada jam 11.00 wib
diruangan cendrawasih, pasien mengatakan merasakan sedih karena ibunya meninggal,
Tn. P mengatakan merasa bersalah selama ini kepada orang tua karena tidak mengikuti
perintah orang tua, Tn. P mengatakan mendengarkan suara-suara yang membuatnya
berjakan tanpa arah, Tn. P juga mengatakan melihat bayangan yang membuatnya merasa
ingin marah dan mengamuk tanpa sebab, pasien tampak menyendiri, murung, suka
menunduk dan jarang berinteraksi dengan teman-temannya, pada saat dilakukan
pengkajian pasien juga tampak gelisah sering menghindar jika ditanya oleh perawat
merasa curiga dengan orang yang memperhatikan, suka merasa kesal dengan teman
karena merasa orang-orang hanya membicarakan dan menertawakan dirinya.
Tn. P mengatakan sebelum dirinya dibawa ke RSJ HB Saanin Padang, Tn. P
dibawa kedukun kampong dan selama seminggu tidak ada perkembangan tentang
 kondisinya lalu keluarga Tn. P membawa ke IGD RS Pasaman, dari IGD RS Pasaman
dirujuk ke RSJ HB Saanin Padang.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Gangguan Jiwa Di Masa Lalu
Pada saat dilakukan pengkajian Tn. P mengatakan sakit pada tahun 2020 dan baru
kali pertama masuk ke RSJ HB Saanin Padang pada tanggal 3 juli 2021 dengan
keluhan mendengar bisik-bisikkan serta marah- marah dengan membanting-banting
barang alat rumah tangga, merasa curiga dengan orang yang memperhatikan, suka
merasa kesal dengan teman karena merasa orang-orang hanya membicarakan dan
menertawakan dirinya.
2. Pengobatan Sebelumnya
Tn. P mengatakan sebelum dirinya dibawa ke RSJ HB Saanin Padang, Tn. P dibawa
kedukun kampong dan selama seminggu tidak ada perkembangan tentang kondisinya
lalu keluarga Tn. P membawa ke IGD RS Pasaman, dari IGD RS Pasaman dirujuk ke
RSJ HB Saanin Padang.
3. Trauma
a. Aniaya Fisik
Tn. P mengatakan tidak pernah melakukan atau mengalami maupun menyaksikan
penganiaayaan fisik, baik sebagai korban, pelaku ataupun saksi
b. Aniaya Seksual
Tn. P mengatakan tidak pernah mengalami sebagai korban, pelaku dan saksi atas
penganiayaan seksual sebelumnya.
c. Penolakan
Tn. P mengatakan Pada saat dirumah klien mengatakan tidak ada penolakan dari
keluarga terhadap dirinya.
d. Kekerasan Dalam Keluarga
Tn. P mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga dan tidak
pernah sebagai pelaku, korban, maupun saksi.
e. Tindakan Kriminal
 Tn. P mengatakan saat dirumah pernah mengamuk dan membanting-banting barang
karena tidak bisa menahan emosinya, klien mengatakan emosi karna tidak ada
orang yang peduli dengan dia
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan dan ketikdakefektifan
penatalaksanaan program terapeutik
12. Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa
Klien mengatakan keluarga tidak ada memiliki riwayat gangguan jiwa sama
sepertinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
13. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan
Klien mengatakan ibunya baru meninggal 2 bulan yang lalu dan sangat sedih
kehilangan satu-satu orang tua yang sangat disayanginya dan dihormati, klien
mengatakan tidak terima kalau ibu yang sangat dia sayangi begitu cepat
meninggalkan, sementara dia masih membutuhkan orang tuanya.
Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu tubuh : 36,5 c
Nadi : 62 x/i
Pernapasan : 18 x/i
2. Ukuran :
TB : 155 cm
BB : 45 kg
3. Keluhan Fisik : Klien mengatakan saat ini tidak mengalami keluhan fisik lagi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Keterangan :

 Laki laki :
 Perempuan :
 Meninggal :
 Pasien :
 tinggal serumah :
Tn.P merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Tn.p belum menikah dan saat ini klien
tinggal bersama kedua saudaranya, orang tua Tn.P sudah meninggal. Klien mengatakan
dalam pengambilan keputusan didalam keluarga yaitu abangnya. komunikasi yang
diterapkan adalah komunikasi 2 arah. Pola asuh Tn.P demokratis karena ia dapat
menyampaikan pendapat kepada saudaranya dan jika Tn. P memiliki masalah ia lebih
menyimpan masalahnya sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
Tn. P mengatakan kalau dia tidak ada membenci bagian tubuhnya dan menyukai
semua bagian tubuhnya menurut ia tubuhnya semuanya sama saja.
b. Identitas :
 Klien mengatakan kalau ia seorang laki-laki dan Tn. P mengatakan senang dengan
identitasnya sebagai laki-laki.
c. Peran :
Tn. P mengatakan perannya sebagai anak dari kedua orangtuanya dan adik dari
kakak-kakaknya.
d. Ideal Diri :
Tn. P mengatakan kalau ia ingin cepat pulang dan cepat sembuh dan ingin
berkumpul dengan keluarga dan kakaknya serta masyarakat disekitar rumahnya
dan sangat berkeinginan bisa di terima oleh masyarakat sekitar.
e. Harga Diri :
Klien mengatakan dirinya tidak berharga lagi karena klien tidak memiliki ibu dan
untuk bekerja pun mau jadi apa karena Tn. P hanya tamatan SD. Sehingga segala
kebutuhan nya ditanggung oleh orang tuanya dan sementara orang tua sudah
meninggal kepada siapa Tn. P akan bergantung hidup.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan Social
a. Orang Yang Berarti
Tn. P mengatakan biasanya tempat mengadu dan berbicara adalah orang tua
perempuannya, dan sekarang ibunya sudah tiada, Tn. P mengatakan tidak ada lagi
tempat mengadu.
b. Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok
Tn. P mengatakan biasanya kadang mengikuti kegiatan dimasyarakat seperti ikut
dalam melihat orang yang meninggal dan mengikuti kegiatan di masyarakat
seperti gontong royong, tetapi saat sakit jarang untuk duduk di warung.
c. Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain / Tingkat Keterlibatan
Klien
Tn. P mengatakan jika selama dirumah ia jarang untuk keluar rumah dan
berinteraksi dengan orang lain karna merasa malu diejek oleh masyarakat
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai Dan Keyakinan
 Tn. P mengatakan bahwa dia beragama islam sejak dia lahir dan dia meyakini
segala sesuatu yang terjadi sudah takdir dari tuhan.
b. Kegiatan Ibadah
Selama dirumah dan dirawat mengatakan Tn. P jarang melaksanakan ibadah
shalat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi
Penampian Tn. P tampak kurang rapi, rambut acak-acakan dan kotor, kerah baju
kurang rapi. Pemakaian baju sesuai dan tidak terbalik. Kebersihan diri kurang
baik.
b. Pengguanaan pakaian
Penggunaan pakaian Tn. P sudah sesuai dengan semestinya.
c. Cara berpakaian
Cara berpakaian Tn. P sudah seperti biasanya. Tn. P mengatakan ia ganti baju
hanya sekali yaitu ketika mandi pagi. Tn. P mampu memakai baju sendiri tanpa
bantuan.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Pembicaraan Tn. P lambat, kadang pembicaraan kurang jelas. Saat wawancara Tn. P
kurang mampu menceritakan alasan dia masuk RSJ dan lama untuk memahami
pertanyaan yang diberikan. Berbicara dengan bahasa yang baik dan sesuai.
Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motoric
Saat melakukan pengkajian klien tampak gelisah, lesu, kadang klien berjalan sambil
menunduk. Klien jarang melakukan kegiatan yang ada diruangan, klien lebih suka
berdiam diri di kamar dan menyendiri. Tn. P lebih banyak diam dari pada berinteraksi
dengan temannya.
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
4. Alam Perasaan
Tn. P mengatakan sedih karena belum dibolehkan untuk pulang berkumpul bersama
keluarga dan merasa masih sedih karna orang tuanya baru meninggal.
Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan
5. Afek
Pada saat pengkajian afek Tn. P labil ditandai dengan klien merasa murung, sedih dan
tiba-tiba klien marah serta tatapan berubah tajam.
Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
6. Interaksi Selama Wawancara
Saat pengkajian dilakukan Tn. P kurang kooperatif, berbicara dengan nada pelan dan
sering menunduk tetapi yang diungkapkan klien jelas, kontak mata kurang.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
Klien megatakan mendengar suara yang mengajaknya berjalan tanpa arah, Tn. P
mengatakan suara tersebut menyuruhnya untuk berjalan, Tn. P mendengar suara
setiap hari dan itu terjadi 3x dalam sehari pada waktu pagi sekitaran jam 6 saat
bangun tidur dan sebelum magrib sekitar jam 18.00 pada saat Tn. P sendirian, Tn. P
tampak mengikuti suara-suara tersebut dan Tn. P sering berjalan mengelilingi setiap
ruangan. Tn. P mengatakan terkadang tampak tertawa sendiri, Tn. P mengatakan
tidak nyaman dengan suara-suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran dan penglihatan
8. Proses / Arus Piker
Pada saat dilakukan pengkajian pembicaraan Tn. P sesekali Tn. P ngaur.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
9. Isi Piker
Saat dilakukan pengkajian ekspresi klien tampak tegang dan gelisah, Karena Klien
mengatakan bahwa dirinya curiga merasa ada orang yang menertawakan dan akan
menjahatinya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham Curiga
10. Tingkat Kesadaran
 Pada saat ditanya waktu Tn. P mengetahui sekarang jam berapa, dan saat ditanya
tempat Tn. P mengetahui kalau dia berada di RSJ serta saat ditanya siapa teman
sekamarnya, Tn. P mengetahui siapa temanya.
Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah
11. Memori
Klien mampu mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan yang lalu dan
kejadian yang terjadi seminggu yang lalu serta kejadian yang baru saja di alami.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
12. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung
Pada saat berbincang-bincang perhatian Tn. P mudah dialihkan. Tn. P mampu
berkonsentrasi, serta mampu berhitung ketika ditanya oleh perawat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
13. Kemampuan Penilaian
Tn. P mampu memilih ketika disuruh memilih cuci tangan terlebih dahulu baru
makan atau makan dulu baru cuci tangan, dan Tn. P mengatakan cuci tangan dulu
baru makan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
14. Daya Tilik Diri
Tn. P mengatakan tidak menyadari penyakit yang sedang dialami saat ini. Tn. P
mengatakan tidak ada menyalahkan orang lain atas apa yang terjadi pada dirinya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien mengatakan makannya 3 x sehari pagi,siang dan malam, jumlahnya satu porsi,
cara makannya dengan baik dan benar
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2. BAB/BAK
Klien mengatakan kemampuan untuk BAB/BAK mandiri dan mampu untuk
membersihkannya setelah BAB/BAK.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
3. Mandi
 Klien mengatakan mandi 1 x sehari, dan mampu untuk mandi, menyikat gigi,
keramas dan potong kuku secara mandiri, rambut klien tampak berantakan dan
kurang bersih, dan sedikit ada bau badan
Masalah keperawatan : Gangguan Pemeliharaan kesehatan : DPD
4. Berpakaian / Berhias
Klien mengatakan mampu memilih pakaian yang mau ia pakai dan mampu untuk
memakai pakaian yang sesuai, klien mampu berdandan dan berhias seperti menyisir
rambut tetapi klien jarang mandi dan terlihat tidak rapi..
Masalah keperawatan : Gangguan pemeliharaan kesehatan : DPD
5. Istirahat Dan Tidur
a. Tidur siang, lama : jam 14.00 wib s/d 17.00 wib, lamanya 4 jam
b. Tidur malam, lama: jam 21.00 wib s/d 05.00 wib, lamanya 9 jam
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur : Minum Obat s/d setelah tidur membersihkan
tempat tidur.
Jelaskan: Klien mengatakan tidurnya nyenyak
Masalah keperawatan : Tida ada masalah
6. Penggunaan Obat
Klien mengatakan patuh minum obat 3 x sehari, jenis obatnya
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan pernah kontrol ulang semenjak terakhir dirawat di RSJ
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
8. Aktivitas Didalam Rumah
Keluarga mengatakan klien tidak mampu melakukan kegiatan di dalam rumah dengan
baik, klien banyak bicara sendiri dan klien sering marah- marah tanpa sebab, serta
berbicara dan tertawa sendiri.
Masalah keperawatan : Perubahan pemeliharaan kesehatan
9. Aktivitas Diluar Rumah
Keluarga mengatakan klien tidak mampu belanja untuk kebutuhan sehari- harinya.
Dan klien jika melakukan keperluan pribadinya ia menggunakan kendaraan umum,
dan untuk kegiatan lain dilakukan klien diluar rumah tidak ada.
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

a. Koping adaptive : klien mampu bicara dengan jelas dan tidak mampu menyelesaikan
masalah
b. Koping maladaptive: Reaksi atau respon klien lambat dan kadang cepat.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping individual
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah Dengan Dukungan Kelompok
Klien mengatakan tidak ada mendapatkan dukungan kelompok dan tidak memiliki
teman karena klien tidak ada beriteraksi dengan orang sekita rumahnya.
2. Masalah Dengan Lingkungan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan karena klien selalu dirumah
dan jarang melakukan kegiatan baik dirumah maupun di lingkungan.
3. Masalah Dengan Pendidikan
Klien mengatakan bahwa dia hanya sekolah sampai SD.
4. Masalah Dengan Pekerjaan
Klien mengatakan klien belum bekerja.
5. Masalah Dengan Perumahan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahannya dan mengatakan ia
tinggal dengan kakaknya.
6. Masalah Dengan Ekonomi
Klien mengatakan yang membiayai kebutuhan hidupnya adalah orang tuanya.
7. Masalah Dengan Pelayanan Kesehatan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan karena klien
memakai JKN.
Masalah Keperawatan : Hambatan interaksi social

X. PENGETAHUAN
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan kurang mengetahui gejala yang klien
rasakan tetapi klien sering ketawa sendiri dan berjalan tanpa arah. Klien mengatakan
 sudah pernah dirawat di RSJ untuk yang pertama kalinya. Klien mengatakan sistem
pendukung nya adalah ibu dan juga kakaknya, klien mengeluhkan kaki klien terasa sakit
sehingga tidak bisa berjalan terlalu lama, klien mengatakan selama dirumah sakit saat
minum obat selalu diawasi dan diberikan oleh perawat.
Masalah keperawatan : Regimen Terapeutik tidak efektif , Kurang Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

a. Diagnosis Medic
Gangguan psikotik akut
b. Terapi Medic
Risperidon 2 x 2 mg
Lorazetpam 1 x 0.5 mg

XII. ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O

1 DS Gangguan persepsi sensori

- Klien mengatakan ia mendengar suara yang : halusinasi
menyuruhnya bergerak melakukan suatu
kegiatan dan membuatnya berjalan tanpa
arah
- Klien mengatakan melihat bayangan hitam
- Klien juga mengatakan suara itu terdengar
pada pagi hari dan sebelum magrib
- Klien mengatakan merasa tidak nyaman saat
mendengar suara-suara tersebut
- Klien mengatakan upaya yang dilakukan
saat mendengar suara bersembunyi dibalik
selimut
-
 DO
- Klien tampak bicara sendiri
- Klien tampak tertawa sendiri
- Klien tampak bingung
- Klien tampak jalan mondar mandir

2 DS Isolasi social

- Klien mengatakan jarang berkomunikasi

dengan orang banyak
- Klien mengatakan takut jika berinteraksi
dengan orang banyak
- Klien mengatakan sedih.
DO

- Klien tampak jarang berinteraksi

- Klien tampak murung
- Klien tampak bingung , kontak mata kurang
- Klien tampak jarang bergabung dengan
teman-temanya
- Klien tampak menyendiri
- Klien tampak sedih
- Klien tampak susah memulai pembicaraan
dengan orang sekitar

3 DS Harga diri rendah

- Klien mengatakan tidak berharga karena

sudah tidak bekerja lagi
- Klien mengatakan segala kebutuhan nya
ditangguang oleh saudaranya
- Klien mengatakan sedih karena dibawa ke
 RSJ
- Klien mengatakan ingin segera pulang
menemui keluarganya

DO

- Klien tampak sedih

- Klien tampak murung
- Suara klien lambat
4 DS Perilaku kekerasn

- klien mengatakan saat dirumah marah tanpa

sebab dan tidak bisa menahan emosinya
- klien mengatakan saat dirumah
membanting-banting barang dan
menendang pintu
DO

- klien tampak gelisah

- klien tampak mondar mandir
- tatapan mata tajam
5 DS Waham curiga
- klien mengatakan bahwa dirinya curiga
merasa ada orang yang menertawakan dan
akan menjahatinya.
DO

- Afek Ny. M labil

- Tatapan kosong
- Klien tampak bingung
- Klien tampak tegang
6 DS Deficit perawatan diri

- Klien mengatakan kalau ia mandi 1x sehari

 - Klien mengatakan ia ganti baju ketika esok
paginya lagi setelah mandi
DO
- Klien berpakaian tidak rapi
- Rambut tampak kotor dan acak acakan
- Klien tampak sering menggaruk kepalanya
7 DS Berduka disfungsional
- Klien mengatakan orang tuanya baru
meninggal beberapa bulan yang lalu
- Klien mengatakan sangat bersedih
ditinggalkan kedua orang tuanya
- Klien mengatakan sangat dekat dengan
orang tuanya
DO
- Klien tampak sedih saat menceritakan
kedua irang tuanya
- Tampak raut wajah sedih
- Klien tampak menunduk

8 DS Ketikdakefektifan
- Tn. P mengatakan sebelum dirinya dibawa penatalaksanaan program
ke RSJ HB Saanin Padang. terapeutik
DO
- Tn. P dibawa kedukun kampong dan selama
seminggu tidak ada perkembangan tentang
kondisinya lalu keluarga
- Tn. P membawa ke IGD RS Pasaman, dari
IGD RS Pasaman dirujuk ke RSJ HB
Saanin Padang.

9 DS Hambatan komunikasi
- klien mengatakan malas untuk ngomong verbal
 - klien mengatakan sulit untuk menjelaskan
sesuatu
D0
- Klien saat berinteraksi kelihaan murung
- Klien saat ditanya kueng kooperatif
- Klien lebih banyak menunduk dan melihat
kemana mana
- Kontak mata kurang
- Bicara ngawur

10 DS Gangguan proses piker

- Klien mengatakan lupa kadang lupa dengan
kejadian
- Klien mengatakan malas untuk mengingat
hal hal yang menyakitkan
Do
- Klien berbicara berbelit-belit
- Berbicara ngawur
- Pasien tampak berfikir ketika ditanya
- Klien dapat menjelaskan sesuatu tetapi
susah dipercaya

11 Ds Regimen terapeutik tidak

efektif. Kurang
- Klien mengatakan kurang mengetahui gejala
pengetahuan
yang ia rasakan tetapi klien sering berbicara
sendiri dan tertawa sendiri sambil jalan
mondar-mandir.
- Klien mengatakan sistem pendukungnya
adalah keluarganya
- Klien mengatakan selama dirumah sakit
minum obat diawasi dan diberikan oleh
perawat.
 Do

- Klien minum obat di awasi

- Klien tampak mulai tenang

12 Ds Interaksi social
- Klien mengatakan tidak ada mendapatkan
dukungan kelompok atau berteman karena
klien sering dirumah dan jarang
berinteraksi.
Do
- Klien tampak kurang berinteraksi dengan
lingkungan sekitar
- Klien tampak tidak mengenal teman
- Klien tampak sering menyendiri

13 Ds Perubahan pemeliharaan
- Klien mengatakan tidak ada masalah kesehatan
dengan pelayanan kesehatan karena klien
memakai JKN.
Do
- Klen tampak kurang pengetauan tentang
pelayanan kesehatan.

14 Ds Ketidakefektifan koping
- Klien mengatakan tidak bisa untuk individual
menyelesaikan suatu permasalahan dengan
sendiri.
Do
- Klien tampak bingung
- Klien tampak tidak bisa berinteraksi dengan
teman lingkungan sekitar.

15 Ds Hambatan interaksi social

 - Klien mengatakan tidak ada berintekrasi
dengan teman lingkungan rumahnya.
- Klien mengatakan tidak mendapatkan
dukungan kelompok.
Do
- Klien tampak tidak ada kontak mata.
- Klien tampak bingung
- Klien tampak menunduk
- Klien tampak kurang pengetahuan

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi : halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Isolasi social
3. Resiko perikaku kekerasan
4. Harga diri rendah
5. Deficit perawatan diri
6. Hambatan kominikasi verbal
7. Interaksi sosial
8. Berduka disfungsional
9. Waham
10. Hambatan interaksi social
11. Regimen terapeutik tidak efektif, kurang pengetahuan
12. Gangguan proses piker
13. Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
14. Perubahan pemeliharaan kesehatan
15. Ketidakefektifan koping individual
XIV. DAFTAR POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Resiko perilaku kekerasan

Waham Isolasi social Deficit perawatan diri

Harga diri rendah

Perubahan pemeliharaan kesehatan

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi social
3. Resiko Perilaku kekerasan
4. Harga diri rendah
5. Waham curiga
6. Deficit perawatan diri
XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Halusinasi Klien mampu : Setelah 1 kali Sp 1 :  Klien tidak
 Mengenali pertemuan klien dapat  Identifikasi jenis mengetahui apa yang
halusinasi yang menyebutkan : halusinasi, isi, dialaminya saat ini,
dialaminya  Identifikasi jenis frekuensi, situasi dan jadi perawat
 Mengontrol halusinasi, isi, respon terhadap membantu klien
halusinasi frekuensi, situasi halusinasi mengenalkan tentang
 Mengikuti dan respon  Latih cara mengontrol apa yang sedang ia
program  Mampu halusinasi dengan cara alami sehingga klien
pengobatan mengontrol menghardik mengerti dengan cara
halusinasi dengan  Masukan ke dalam yang diajarkan yang
cara menghardik jadwal kegiatan benar dan terartur
sehingga dapat
mengurangi
halusinasinya

Setelah 2x pertemuan SP 2 :  Klien tidak

 Evaluasi jadwal mengetahui apa yang
kegiatan dialaminya saat ini,
 Latih cara mengontrol jadi perawat
halusinasi dengan membantu klien
minum obat yang benar mengenalkan tentang
 dan tepat apa yang sedang ia
 Masukan kedalam alami sehingga klien
jadwal kegiatan harian mengerti dengan cara
mengontrol halusinasi
dengan cara pertama
menghardik dan kedua
mengontrol dengan
minumobat yang benar
dan tepat

Setelah 3 kali Sp 3 :  Klien mampu

pertemuan klien  Evaluasi jadwal memperlihatkan
mampu mengontrol kegiatan perkembangannya
halusinasinya dengan  Latih cara mengontrol dengan cara
cara bercakap-cakap. halusinasi dengan cara mengontrol
bercakap- cakap halusinasinya dengan
 Masukan ke dalam bercakap- cakap
jadwal kegiatan harian. sehingga dapat
mengurangi
halusinasinya.

Setelah 4 kali Sp 4 :  Klien mampu

pertemuan klien  Evaluasi jadwal memperlihatkan
 mampu mengontrol kegiatan perkembangannya
halusinasinya dengan  Latih cara mengontrol dengan cara
cara aktifitas terjadwal halusinasi dengan cara mengontrol
aktifitas terjadwal halusinasinya dengan
 Masukan ke dalam bercakap- cakap
jadwal kegiatan harian sehingga dapat
mengurangi
halusinasinya
 Klien mampu
memperlihatkan
perkembangannya
dengan caramengontrol
halusinasinya dengan
cara aktifitas terjadwal
dan sehingga dapat
meringankan gejala
halusinasinya dan
membantu klien agar
tidak terjadi halusinasi
yang berkelanjutan

2 Perilaku Pasien mampu Setelah 1x pertemuan SP I  Mencari tentang apa

Kekerasan  Identifikasi pasien mampu:  Identifikasi penyebab , yang menyebabkan
 penyebab , tanda,  Identifikasi tanda, dan gejala, klien pk
dan gejala, akibat penyebab , akibat yang dilakukan  Mengetahui cara
yang dilakukan pk tanda, dan pk mengontrol pk
 Jelaskan cara gejala, akibat  Jelaskan cara  Menetapkan waktu
mengontrol pk yang dilakukan mengontrol pk dengan yang akan dilakukan
denan cara tarik pk cara tarik nafas + sesuai jadwal
nafas + pukul  Jelaskan cara pukul bantal
bantal mengontrol pk
Masukan dalam jadwal
dengan cara
kegiatan
tarik nafas +
pukul bantal

Pasien mampu Setelah 1x pertemuan SP II  Pasien dapat

 mengulangi latihan pasien mampu:  Evaluasi jadwal mengingat dan
tarik nafas+ pukul  Mampu kegiatan mengulangi cara
bantal yang telah mengulangi  Latihan cara mengontrol
dilatih dan berikan latihan tarik mengontrol perasaan perilaku kekerasan
pujian nafas+ pukul marah dengan minum pertama yaitu tarik
 Mampu bantal yang obat nafas dan pukul
mengontrol telah dilatih  Masukan dalam bantal serta kedua
perilaku dan berikan jadwal kegiatan minum obat
kekerasan pujian
dengan minum  Mampu
 obat mengontrol
perilaku
kekerasan
dengan minum
obat

 Pasien mampu Setelah 1x pertemuan SP III  Pasien dapat

mengulangi pasien mampu:  Evaluasi jadwal mengingat dan
latihan minum kegiatan mengulangi cara
 Mampu
obat yang telah  Latihan cara mengontrol
mengulangi
dilatih dan mengontrol perasaan perilaku kekerasan
minum obat
berikan pujian marah dengan cara pertama yaitu tarik
yang telah
 Mampu verbal yaitu nafas dalam dan
dilatih dan
mengontrol mengungkapkan, pukul bantal,
berikan pujian
perilaku meminta, dan kedua minum obat
 Mampu
kekerasan menolak dengan baik serta ketiga
mengontrol
dengan verbal,  Masukan dalam
perilaku
meminta dan jadwal kegiatan
kekerasan
menolak
dengan cara
dengan baik
verbal yaitu
dan benar
mengungkapka
n, meminta,
dan menolak
 dengan baik

 Pasien mampu Setelah 1x pertemuan SP IV  Pasien dapat

mengulangi pasien mampu:  Evaluasi jadwal mengingat dan
latihan yang telah  Mampu kegiatan mengulangi cara
dilatih dan mengulangi  Latihan cara mengontrol
berikan pujian latihan dengan mengontrol perasaan perilaku kekerasan
 Mampu cara verbal marah dengan cara pertama yaitu tarik
mengontrol yaitu spritual nafas dalam dan
perilaku mengungkapka  Masukan dalam pukul bantal,
kekerasan n, meminta, jadwal kegiatan kedua minum obat
dengan dan menolak serta ketiga dan
dengan baik keempat secara
 Mampu spritual
mengontrol
perilaku
kekerasan
dengan spritual

3 Waham  Klien secara  Klien mampu Sp I Hubungan saling percaya

bertahap mengutarakan  Identifikasi tanda dasar untuk mempelancar
mampu masalah yang dan gejala waham interaksi yang selanjutnya
berhubungan dihadapinya  Diskusikan dilakukan sehingga pasien
dengan realitas tidak kebutuhan pasien bersedia mengungkapkan
 atau kenyataan menunjukan yang belum isi hatinya
 Klien dapat tanda-tanda terpenuhi
membina kecurigaan,  Membantu klien
hubungan mau menerima memenuhi
saling percaya bantuan dari kebutuhan yang
perawat realistis
 Masukan kedalam
jadwal kegiatan

 Klien dapat  Klien dapat Sp 2  Klien terdorong

mengidentifika mempertahanka  Evaluasi jadwal memilih aktifitas
si masalah yang n aktivitas kegiatan seperti
dimilikinya sehari hari  Diskusikan sebelumnya
 Klien dapat kemampuan yang tentang aktivitas
mengontrolnya dimilikinya yang dimilikinya
 Latih kemampuan  Dengan
yang dimiliki mendengarkan
 Masukan kedalam pasien pasien
jadwal kegiatan merasa lebih
diperhatikan
sehingga klien
mengungkapkan
perasaannya
  Klien dapat  Kebutuhan Sp 3: Dengan mengetahui
mengidentifika klien terpenuhi  Evaluasi jadwal kebutuhan yang tidak
si kebutuhan  Klien dapat kegiatan harian terpenuhi perawat dapat
yang melakukan  Jelaskan 6 benar mengetahui kebutuhan
dimilikinya aktivitas minum obat yang akan diperlukan oleh
terarah  Masukan kedalam klien dengan waham
 Klien tidak jadwal kegiatan
mengungkapka
n atau
membicarakan
wahamnya

Klien dapat  Klien dapat Sp 4: Beri reinforcement

berhubungan dengan dapat berbicara  Evaluasi jadwal penting untuk
realita atau kenyataan dengan realita kegiatan harian meningkatkan kesadaran
atau mampu  Klien dapat  Diskusikan klien akan realita
berorientasi dengan menyebutkan kempuan yang Pujian dapat manaikan
realita secara bertahap perbedaan dipilih untuk harga diri klien dan
pengalaman dilatih memotivasi klien untuk
nyata dan  Masukan kedalam meningkatkan kegiatan
pengalaman jadwal kegiatan positifnya
wahamnya

4 Isolasi Sosial  Pasien mampu Setelah dilakukan 1x SP I Isolasi Sosial  Hubunan saling
 membina hubungan pertemuan pasien 7) Bina percaya merupakan
saling percaya mampu : hubungan daling landasan perawat
 Pasien menyadari  Membina hubungan percaya dengan pasien
penyebab isolasi saling percaya 8) Bant sehingga pasien
sosial Mengenal penyebab u pasien mengenal terbuka dalam
 Pasien mampu isolasi sosial, penyebab isolasi sosial mengungkapkan
berinteraksi dengan keuntungan dengan tindakan : masalahnya dan
orang lain behubungan dengan  Menanyakan tentang menimbulkan sikap
orang lain dan pendapat pasien tentang menerima terhadap
kerugian tidak kebiasaan berinteraksi orang lain.
berhubungan dengan dengan orang lain  Agar klien dapat
orang lain  Siapa yang satu rumah mengenal dan
dengan pasien mengungkapkan
 Siapa yang dekat masalahnya dan
dengan pasien menimbulkan sikap
 Siapa yang tidak dekat menerima terhadap
dengan pasien dan apa orang lain.
penyebabnya
 Menanyakan apa yang
menyebabkan pasien
tidak ingin berinteraksi
dengan orang lain
9) Bant
u pasien mengenal
kerugian tidak punya
teman dan tidak
bercakap-cakap
10) Lati
h dan ajarkan pasien
berkenalan dengan cara
:
 Jelaskan kepada pasien
cara berinteraksi
dengan orang lain.
 Beri contoh cara
berinteraksi denagan
orang lain (sebutkan
nama kita dan nama
panggilan, asal dan
hobi)
 Menanyakan nama
orang yang akan diajak
berkenalan
 Menganjurkan
 memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harina
Setelah dilakukan 1x SP II isolasi sosial  Menilai kemajuan
pertemuan pasien perkembangan pasien
 Evaluasi kegiatan
mampu :  Memberikan
bekenalan
 Mampu kesempatan dan
 Latih cara berbiara saat
menyebutkan motivasi pasien untuk
melakukan kegiatan
kegiatan yang sudah melakukan interaksi
harian (latih 2 kegiatan)
dilakukan secara bertahap
 Memasukkan kedalam
 Mampu berinteraksi
jadwal kegiatan untuk  Memberikan rasa
dengan orang lain
latihan berkenalan 2-3 tanggung jawab pada
secara bertahap : pasien untuk
orang
berkenalan dengan melaksanakan kegiatan
2-3 orang yang teratur
Setelah dilakukan 1x SP III isolasi sosial  Untuk menilai
pertemuan pasien perkembananpasien
 Evaluasi kegiatan
mampu : dalam mengena cara
bekenalan dengan
 Mampu beberapa orang berinetraksi

 Latih cara berbiara saat 

menyebutkan Memberikan
kegiatan yang sudah
melakukan kegiatan motivasi kepada pasien
dilakukan untuk berinteraksi dan
harian (latih 2 kegiatan)
 Mampu berinteraksi mendapatkan respon
 Memasukkan kedalam
dengan orang lain yang positif
 secara bertahap : jadwal kegiatan untuk  Memberikan
berkenalan dengan latihan berkenalan 4-5 motivasi dan rasa
4-5 orang orang tanggung jawab pada
klien untuk
melaksanakan kegiatan
yang teratur
Setelah dilakukan 1x SP IV isolasi sosial  Sebagai Untuk
pertemuan pasien menilai perkembanan
 Evaluasi kegiatan
mampu : pasien dalam mengena
bekenalan, berbicara saat
 Mampu melakukan 4 kegiatan cara berinetraksi
menyebutkan harian  Memberikan
kegiatan yang sudah motivasi kepada pasien
 Latih cara berbiara sosial
dilakukan untuk berinteraksi dan
 Memasukkan kedalam
 Mampu berinteraksi mendapatkan respon
jadwal kegiatan untuk
dengan orang lain yang positif
latihan berkenalan >5
secara bertahap yaitu  Memberikan
orang baru, berbicara
>5 orang motivasi dan rasa
saat melakukan kegiatan
tanggung jawab pada
harian.
klien untuk
melaksanakan kegiatan
yang teratur
XVII. CATATAN PERKEMBANGAN

N DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O
1 Halusinasi Sp : 1 pasien S:
 Identifikasi jenis,  klien mengatakan
isi halusinasi, mendengar bisikan yang
frekuensi, situasi membuat ia takut
dan respon  klien mengatakan suara
 Latih cara tersebut membuatnya
mengontrol berjalan tanpa arah
halusinasi dengan  klien mengatakan
cara menghardik terganggu saat suara
 Masukan ke tersebut datang.
dalam jadwal  klien mendengar suara-
kegiatan suara pada pagi hari dan
sebelum magrib
 klien mengatakan melihat
bayangan yang membuat
merasa ingin marah
O:
 klien tampak mondar
mandir
 klien tampak bingung
 klien tampak suka tertawa
sendiri
A :Sp 1 belum mandiri
P pasien :
Latihan sp 1 cara menghardik 2x
sehari (pagi jam 10.00 wib dan sore
 jam 15.00 wib)
P perawat :
 Optimalkan sp 1
 Lanjut sp 2 latihan cara
minum obat.

S:
Sp 2 pasien :  klien mengatakan masih
 Evaluasi kegiatan mendengar suara suara bisikan
pasien dan membuatnya bingung dan
 Latih cara takut
mengontrol  klien mengatakan masih
halusinasi dengan melihat bayangan hitam yang
cara minum obat membuatnya ingin marah dan
yang benar ngamuk
 Masukan ke  Klien mendengar suara-suara
dalam jadwal datang pada saat pagi hari, sore
harian dan malam hari, suara-suara
tersebut datangnya lebih dari 3
kali sehari
O:
 klien tampak bingung
 klien tampak berbicara sendiri
dan tertawa sendiri
 Klien tampak gelisah
A : Sp 2 belum mandiri
P pasien :
Latihan sp 2 minum obat yang
benar 2x sehari (jam 07.300 dan
18.00 wib)
P perawat :
  optimalkan sp1 dan sp2
 lanjutkan sp3

S:
 Klien mengatakan kadang
Sp 3 : masih mendengar suara bisikan
 Evaluasi jadwal dan menyuruhnya untuk
kegiatan harian melakukan sesuatu dan
 Latih cara membuatnya berjalan tanpa arah
mengontrol  Klien mengatakan sudah biasa
halusinasi dengan mengontrol halusinasinya
cara bercakap- O:
cakap  klien tampak tidak bingung
 Masukan kedalam  jalan mondar-mandir
jadwal kegiatan  bicara sudah mulai tidak
harian ngawur lagi
A : Sp 3 dengan bantuan
P pasien :
latihan sp3 bercakap- cakap
2x sehari (jam 09.00 dan jam 17.00
wib)
P perawat :
 optimalkan sp 1, 2 dan 3
 lanjutkan sp 4 ( melakukan
kegiatan harian

S:
 Klien mengatakan suara-suara
Sp 4 :
itu sudah jarang muncul dan
 Evaluasi kegiatan
bayangan itu sudah tidak ada
harian
lagi
  Latih cara O:
mengontrol  klien tampak sudah kurang
halusinasi dengan untukk berbicara sendiri
aktifitas terjadwal  klien tampak masih tertawa
 Masukan dalam sendiri
jadwal kegiatan  klien tampak sedikit tenang
harian A :Sp 4 dengan bantuan
P pasien :
 latihan sp 4 aktifitas terjadwal
2x sehari (jam 12.00 dan jam
18.00 wib)
P perawat :
 Optimalkan sp 1, 2, 3 dan 4
 Lanjut diagnose selanjutnya

NO DIAGNOSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

S
2 Resiko Sp 1: S:
Perilaku  Identifikasi  Klien mengatakan pada saat
Kekerasan penyebab, tanda dirumah klien tidak bias
gejala dan akibat mengontrol emosinya dengan
yang ditimbulkan PK membanting – banting barang
 Latih cara dan memukul pintu
mengontrol PK tarik
O:
nafas dalam dan
 Klien tampak tatapan mata
pukul bantal
tajam
 Masukan kedalam
 Tampak suara pasien sedikit
jadwal kegiatan
keras
harian
 Tampak emosi pasien labil
 A : Sp 1 Belum mandiri
P pasien :
 Latih Sp 1 cara mengontrol PK
dengan tarik nafas dalam dan
pukul bantal sebanyak 2x pagi
dan menjelang magrib

P Perawat :
 Optimalkan Sp1 lanjutkan Sp 2

Sp 2 :
 Evaluasi jadwal S :
kegiatan harian  klien mengatakan sudah mampu
 Ajarkan mengontrol pk dengan sp 1
mengontrol PK O :
dengan minum  Klien tampak tatapan mata
obat dengan benar tajam
dan baik  Tampak emosi pasien labil
 Masukan kedalam
A : Sp 2 Belum mandiri
jadwal kegiatan
P pasien :
harian
 Latih Sp 2 cara mengontrol
PK dengan minum obat
sebanyak 2x pagi, dan
malam

P Perawat :
Optimalkan Sp1 dan Sp2 lanjutkan
Sp 3
Sp 3 :
 Evaluasi jadwal
S:
kegiatan harian
 klien mengatakan sudah
 Latih mengontrol
mampu mengontrol pk dengan
 Pk dengan Verbal, sp 1 2 dan 3
mengungkapkan, O:
meminta dan  Klien tampak tatapan mata
menolak dengan tajam
baik  Tampak emosi pasien masih
 Masukan kedalam labil
jadwal kegiatan
A : Sp 3 dengan bantuan
harian
P pasien :
 Latih Sp 3 cara mengontrol
PK dengan verbal,
mengungkapkanmeminta
dan menolak dengan baik
dan benar 2x/ sehari

P Perawat :
 Optimalkan Sp1, Sp 2, Sp 3
 lanjutkan Sp 4

Sp 4 :
 Evaluasi jadwal S :
kegiatan harian  klien mengatakan sudah
 Latih mengontrol mampu mengontrol pk dengan
PK dengan sp 1 2 dan 3 4
spiritual
 Masukan kedalam O :
jadwal kegiatan  Tampak emosi pasien labil
harian  Tatapan pasien tajam

A : Sp 4 Belum mandiri
P pasien :
 Latih Sp 4 cara mengontrol
 PK dengan spiritual

P Perawat :
 Optimalkan Sp1, Sp2,Sp3,
SP4
 lanjutkan diagnosa
selanjutnya

NO DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

3. Defisit SP 1. S:
Perawatan - Identifikasi masalah - Klien mengatakan mandi
Diri keperawatan dari hanya 1x sehari
kebersihan diri dan - Klien mengatakan malas
berdandan mandi dan gosok gigi
- Jelaskan pentingnya O :
kebersihan diri, - Kuku panjang dan kotor
jelaskan cara & alat - Ketidakmampuan berhias
- Melatih cara menjaga - Gangguan kebersihan diri,
kebersihan diri ditandai rambut kotor, gigi
- Masukan dlm jadwal kotor , kulit berdaki dan bau
kegiatan
A : Sp 1 Belum mandiri
P pasien :
- Latih Sp1 dengan cara
menjaga kebersihan diri

P Perawat
- Optimalkan Sp 1 lanjutkan Sp
2

SP 2.
- Evaluasi jadwal S :
 kegiatan dan beri - Klien mengatakan senang
pujian melakukan berdandan dan
- Jelaskan cara dan berhias setelah mandi
alat untuk berdandan O:
- Latih cara berdandan - Klien mampu menyebutkan
- Masukan dlm jadwal alat yg digunakan untuk
kegiatan berdandan dengan cara yang
baik
A : Sp 2 Belum mandiri
P pasien :
- Latih Sp 2 dengan cara
berdandan
P Perawat :
- Optimalkan Sp 1 dan 2
lanjutkan Sp 3
SP 3
- Evaluasi jadwal S :
kegiatan dan beri
- Klien mengatkan sudah mau
pujian
mandi
- Jelaskan cara dan
- Klien mengatakan sudah tau
alat untuk makan
cara berdandan setelah mandi
- Latih cara makan
- Klien mengatakan tau cara
yang baik
makan dan minum dengan
- Masukan dlm
baik dan membersihkannya
jadwal kegiatan
setelah makan
O:
- Kuku tampak sudah bersih
- Klien sudah mampuan berhias
setelah mandi
- Klien tampak bias makan
 secara tratur dan
membersihkannya
A : Sp 3 Belum mandiri
P pasien :
- Latih Sp 3 dengan cara
makan dan minum yang
baik
P Perawat
- Optimalkan Sp 1,2,3 dan
lanjutkan Sp 4
SP 4 -
- Evaluasi jadwal S :
kegiatan dan beri
- klien mengatakan sudah
pujian
mandi 2x sehari dan
- Jelaskan cara dan
mengosok gigi
alat untuk BAB
- klien mengatakan sudah tau
dan BAK
cara berdandan setelah
- Latih cara BAB
mandi
dan BAK yang
- kien mengatakan tau cara
baik
makan dengan benar
- Masukan dlm
- klien mengatakan tau cara
jadwal kegiatan
bab dan bak
O:
- Kuku klien tampak sudah
bersih dan tidak panjang
lagi
- Klien sudah tampak
berdandan setelah mandi
- Klien tampak sudah bisa
makan dengan benar dan
 membersihkannya
- Klien tampak bisa bab dan
bak di tempannya
A : Sp 4 sudah mandiri
P pasien :
- Latih Sp 4 dengan cara bak
dan bab yang baik
P Perawat :
- Optimalkan Sp 1,2,3, dan
4
 BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah kelompok melaksanakan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses

keperawatan yang meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi maka BAB ini penulis akan membahas mengenai kenyataan yang
ditemukan pada kasus asuhan keperawatan pada Tn.P dengan gangguan sensori persepsi :
halusinasi pendengaran di Ruangan Wisma Cendrawasih RSJ. Prof.HB.Sa’anin Padang tahun
2021 pada tanggal 5 Juli – 17 Juli 2021 yang dapat diuraikan sebagai berikut.

A. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang sistematis dalam
mengumpulkan data dari berbagai sumber-sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan pasien. Sehingga mengumpulkan data perawat harus memiliki kemampuan
mengobservasi dengan akurat, dan menggunakan komunikasi terapeutik.
Pengumpulan data dalam keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data
sebanyak-banyaknya tentang masalah kesehatan pasien agar intervensi keperawatan dapat
dilaksanakan dengan baik memiliki beberapa teknik yang dapat dilakukan, antara lain: A.
Wawancara (Anamnesis), yaitu teknik pengumpulan data dengan cara memberikan
pertanyaan kepada klien tentang hampir semua hal termasuk hal-hal yang berhubungan
dengan masalah keesehatan pasien. Dalam wawancara juga dikumpulkan data demografi
(identitas pasien) seperti nama, usia, alamat, status pernikahan, pekerjaan, dan lai-lain. Perlu
juga dilakukan pengkajian terhadap riwayat kesehatan pasien Data yang dikumpulkan
mencakup : identitas pasien, keluhan utama pasien, faktor predisposisi, mekanisme koping,
data yag dikumpulkan meliputi : riwayat kesehatan jiwa, pengkajian psikososial dan
pengkajian status mental.
Teknik pengambilan data yang kelompok lakukan melalui wawancara dengan pasien,
pengamatan langsung terhadap kondisi pasien diantara dari pembicaraan, penampilan dan
perilaku pasien dalam berkomunikasi dan bersikap
1. TANDA DAN GEJALA
 Menurut (keliat, 2011), tanda dan gejala halusinasi biasanya adalah data sabjektif
seperti Biasanya pasien dengan halusinasi akan mengalami gangguan persepsi sensori
palsu , biasanya pasien akan mengalami mendengar suara- suara, klien berbicara sendiri
dan tertawa sendiri, berbicara kacau dan kadang tidak masuk akal, tidak bisa
membedakan hal yang nyata dan tidak nyata, menarik diri dan menghindar dari orang
lain, bingung, kontak mata kurang, secara tiba- tiba marah dan menyerang orang lain.
Dalam hal teori tersebut sesuai dengan yang dialami Tn.P yaitu terjadi gangguan
sensori persepsi halusinasi mengalami mendengar suara- suara, klien berbicara sendiri
dan tertawa sendiri, berbicara kacau dan kadang tidak masuk akal, tidak bisa
membedakan hal yang nyata dan tidak nyata, menarik diri dan menghindar dari orang
lain, bingung, kontak mata kurang. Berdasarkan teori sama dengan pengkajian yang
didapatkan sebelumnya pada kasus Tn.P Klien mengatakan mendengar suara yang
menyuruhnya untuk bunuh diri, kemudian mendengar suara-suara yang menyuruhnya
berjalan tanpa arah, klien mengatakan suara-suara yang tidak jelas saat pikirannya
kosong, suara-suara tersebut datang pada saat pagi hari dan malam hari, suara-suara
tersebut datangnya lebih dari 2 kali sehari, pada saat suara tersebut datang Tn O
berteriak-teriak tidak jelas, Tn.P mengatakan saat suara tersebut datang tidak takut dan
biasa saja.
a. Faktor Predisposisi
Secara teori faktor predisposisi terjadinya halusinasi menurut (Keliat, 2011).
Biasanya pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, pengobatan pasien
sebelumnya tidak berhasil karena pasien tidak mengonsumsi obat secara teratur
dirumah, klien pernah mengalami aniaya fisik yaitu sebagai korban dimana klien
mengatakan ia pernah dipukul oleh kakak sepupunya dibagian tangan klien.Klien
mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual sebelumnya dan tidak pernah
menjadi pelaku dari penganiayaan seksual maupun saksi. biasanya pasien tidak
pernah mengalami penolakan / disingkirkan dari sebagai korban. Biasanya pasien di
pukul oleh orang terdekat karena ketidaksukaan terhadap pasien.Biasanya hubungan
pasien dengan keluarga tidak dekat, biasanya klien mengalami pengalaman dimasa
lalu yang tidak menyenangkan seperti konflik didalam keluarga, disingkirkan dari
lingkungan, kehilangan/ kegagalan.
 Dalam teori ini menyebutkan bahwa sesuai dengan pengkajian yang
didapatkan pada kasus Tn.P dimana klien sudah mengalami gangguan jiwa baru
pertama kali. dengan gejala klien gelisah 10 hari ini setelah ibu meninggal dengan
gejala emosi labil, marah tanpa sebab, mengancam ingin bunuh diri, mengganggu
lingkungan sekitar, merusak meja orang lain, merusak pintu dan jendela rumah,
telanjang di luar rumah, pergi ke luar rumah tanpa tujuan.
Dan pada riwayat pasca trauma :
a. Aniaya Fisik
Tn. P mengatakan tidak pernah melakukan atau mengalami maupun menyaksikan
penganiaayaan fisik, baik sebagai korban, pelaku ataupun saksi
b. Aniaya Seksual
Tn. P mengatakan tidak pernah mengalami sebagai korban, pelaku dan saksi atas
penganiayaan seksual sebelumnya.
c. Penolakan
Tn. P mengatakan Pada saat dirumah klien mengatakan tidak ada penolakan dari
keluarga terhadap dirinya.
d. Kekerasan Dalam Keluarga
Tn. P mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga dan tidak
pernah sebagai pelaku, korban, maupun saksi.
e. Tindakan Kriminal
Tn. P mengatakan saat dirumah pernah mengamuk dan membanting-banting
barang.
Berdasarkan saat melakukan pengkajian pada pasien didapatkan bahwa faktor
predisposisi dari seseorang yang mengalami halusinasi berdasarkan teori dengan
pengkajian yang didapatkan dari pasien Tn. P sama, dimana disebabkan karena pernah
mengalami aniaya fisik yaitu sebagai korban, maupun saksi, tetapi tidak sebagai
pelaku, tidak pernah mengalami aniaya seksual yaitu sebagai korban, maupun saksi,
tetapi tidak sebagai pelaku, biasanya pasien pernah mengalami penolakan /
disingkirkan dari sebagai korban,biasanya pasien pernah mengalami kekerasan dalam
keluarga yaitu sebagai korban, biasanya pasien di pukul oleh orang terdekat karena
ketidaksukaan terhadap pasien, biasanya pasien tidak pernah melakukan tindakan
 kriminal baik sebagai korban, pelaku maupun saksi, ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa.
b. Faktor predisposisi
Menurut teori (Keliat,2011). Faktor pencetus terjadinya halusinasi adalah
Biasanya klien disingkirkan dari masyarakat, biasanya pasien pernah mengalami
kekerasan dalam keluarga yaitu sebagai korban, biasanya pasien di pukul oleh orang
terdekat karena ketidaksukaan terhadap pasien, biasanya pasien pernah melakukan
tindakan kriminal baik sebagai korban, pelaku maupun saksi, ada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa. Pada kasus yang dikaji pada Tn. P tidak ditemukan
adanya trauma seperti yang dijelaskan di atas.
2. PROSES TERJADI
Proses terjadinya halusinasi dimulai dari beberapa fase, hal ini dipengaruhi oleh
intensitas keparahan dan respon individu dalam menanggapi adanya rangsangan dari luar.
Menurut Dalami dkk (2014), halusinasi terjadi melalui beberapa tahap antara lain:
a) Stage I: Sleep disorder Merupakan fase awal individu sebelum muncul halusinasi.
Individu merasa banyak masalah, ingin menghindar dari orang dan lingkungan, takut
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah (misalnya: putus cinta, dikhianati
kekasih, diPHK, bercerai, masalah dikampus dan lain-lain). Masalah makin terasa
sulit karena berbagai stressor terakumulasi sedangkan support sistem kurang dan
persepsi terhadap masalah sangat buruk. Hal ini akan menyebabkan individu tersebut
sulit tidur terus menerus sehingga terbiasa menghayal. Individu akan menganggap
lamunan-lamunan awal tersebut sebagai upaya pemecahan masalah.
b) Stage II: (Comforting Moderate Level of Anxiety) Pada tahap ini halusinasi bersifat
menyenangkan dan secara umum individu menerima sebagai sesuatu yang alami.
Individu mengalami emosi yang berlanjut, seperti adanya perasaan cemas, kesepian,
perasaan berdosa dan ketakutan sehingga individu mencoba untuk memusatkan
pemikiran pada timbulnya kecemasan dan pada penanganan pikiran untuk
mengurangi kecemasan tersebut. Individu beranggapan bahwa pengalaman pikiran
dan sensori yang dialaminya dapat dikontrol atau dikendalikan jika kecemasannya
bisa diatasi. Dalam tahap ini ada kecenderungan individu merasa nyaman dengan
halusinasinya dan halusinasi bersifat sementara.
 c) Stage III: (Condemning Severe Level of Anxiety) Pada tahap ini halusinasi bersifat
menyalahkan dan sering mendatangi individu. Pengalaman sensori individu menjadi
sering datang dan mengalami bias sehingga pengalaman sensori tersebut mulai
bersifat menjijikan dan menakutkan. Individu mulai merasa kehilangan kendali,
merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan berusaha untuk menjaga jarak antara
dirinya dengan objek yang dipersepsikan individu. Individu akan merasa malu karena
pengalaman sensorinya tersebut dan akhirnya menarik diri dari orang lain dengan
intensitas waktu yang lama.
d) Stage IV: (Controling Severe Level of Anxiety) Pada tahap ini halusinasi bersifat
mengendalikan, fungsi sensori menjadi tidak relevan dengan kenyataan dan
pengalaman sensori tersebut menjadi penguasa. Halusinasi menjadi lebih menonjol,
menguasai dan mengontrol individu sehingga individu tersebut mencoba melawan
suara-suara atau sensori abnormal yang datang. Hingga akhirnya individu tersebut
menjadi tidak berdaya dan menyerah untuk melawan halusinasi dan membiarkan
halusinasi menguasai dirinya. Individu mungkin akan mengalami kesepian jika
pengalaman sensori atau halusinasinya tersebut berakhir. Dari sinilah dimulai fase
gangguan psikotik.
e) Stage V: (Concuering Panic Level of Anxiety) Tahap ini adalah tahap terahir dimana
halusinasi bersifat menaklukan, halusinasi menjadi lebih rumit dan individu
mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya. Pengalaman sensorinya menjadi
terganggu dan halusinasi tersebut berubah mengancam, memerintah, dan menakutkan
apabila tidak mengikuti perintahnya sehingga klien mulai terasa mengancam. Klien
merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri, klien tidak dapat berhubungan
dengan orang lain dan menjadi menarik diri. Klien merasa berada dalam dunia
menakutkan dalam waktu yang singkat atau bisa juga beberapa jam atau beberapa
hari atau selamanya/kronis (terjadi gangguan psikotik berat). Hasil riset (Keliat,
2011) menyimpulkan bahwa halusinasi diakibatkan oleh dipengaruhi oleh intensitas
keparahan dan respon individu dalam menanggapi adanya rangsangan dari luar. Pada
kasus terdapat sesuai dengan teori yaitu karena koping individu tidak efektif dalam
menyelesaikan masalah.
3. GENOGRAM
 Pada genogram dibuat minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan hubungan
pasien dengan keluarga dan adanya riwayat penyakit keturunan. Biasanya dalam
keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, mengkaji 3
generasi yang menggambarkan klien dengan anggota keluarga yang lain.
prnjrlasan
4. KONSEP DIRI
Konsep diri biasanya tentang pengetahuan individu tentang dirinya sendiri,
merupakan gambaran tentang diri dan gabungan kompleks dari perasaaan, sikap, persepsi
baik yang disadari maupun tidak disadari. Pada konsep diri biasanya peran dan harga diri
terganggu pada klien halusinasi dan pada kasus terdapat peran dan harga diri klien
terganggu sehingga berdasarkan teori dan kasus sesuai.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa adalah tahap kedua dalam proses keperawatan yang dapat dirumuskan
berdasarkan hasil pengkajian, baik diagnosis yang bersifat aktual maupun resiko. Masalah
yang saling berhubungan dapat digambarkan pada pohon masalah yang terdiri dari penyebab,
prioritas masalah, dan akibat yang di timbul dari masalah.
Secara kasus ditemukan pada saat pengkajian di RSJ dalam menegakkan diagnosa
keperawatan terdapat 3 diagnosa Keperawatan yaitu :Halusinasi, resiko perilaku kekerasan
dan isolasi sosial. Secara teori diagnosa keperawatan utama pada klien dengan prilaku
halusinasi adalah Gangguan sensori persepsi: Halusinasi (pendengaran, penglihatan,
pengecapan, perabaan dan penciuman). Sedangkan diagnosa keperawatan terkait lainnya
adalah Isolasi social dan Resiko menciderai diri sendiri, lingkungandan orang lain. Ada 3
diagnosa yang penulis angkat yang ditemukan dilapangan selama melakukan pengkajian
dalam menegakkan diagnosa halusinasi , risiko perilaku kekerasan dan isolasi sosial, karena
diagnosa yang diangkat kelompok sesuai dengan data yang ditemukan pada klien selama
pengkajian.
C. Intervensi keperawatan
Intervensi ini merupakan tahap lanjut dari diagnosa keperawatan dimana perencanaan
ini menentukan keberhasilan asuhan keperawatan yang dilaksanakan meliputi diagnosa
keperawatan, tujuan, kriteria hasil, intervensi dan rasional. Tindakan keperawatan yang
diberikan pada klien tidak hanya berfokus pada masalah halusinasi sebagai diagnose penyerta
 lain. Hal ini dikarenakan tindakan yang dilakukan saling berkontribusi terhadap tujuan akhir
yang akan dicapai. Rencana tindakan keperawatan pada klien dengan diagnose gangguan
persepsi sensori halusinasi meliputi pemberian tindakan keperawatan berupa terapi generalis
individu (Kanine, E., 2012). Pada intervensi halusinasi ada 4 strategi pelaksanaan untuk
pasien dan 4 strategi pelaksanaan untuk keluarga pertama strategi pelaksanaan untuk pasien
mengindentifikasi halusinasi, isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon
dan latih cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Kedua yaitu mengevaluasi
jadwal kegiatan harian pasien melatih kemampuan kedua, mengontrol halusinasi dengan cara
minum obat yang benar. Ketiga yaitu mengevaluasi jadwal kegiatan dan latih cara
mengontrol halusinasi dengan cara bercakap cakap dan keempat yaitu mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien dan latih cara mengontrol halusinasi dengan kegiatan harian. Keliat
( 2011) dalam bukunya mengatakan untuk melatih kemampuan pasien untuk mengubah cara
pasien menafsirkan dan memandang segala sesuatu pada saat pasien mengalami gangguan
sensori persepsi palsu : halusinasi, sehingga pasien merasa lebih baik dan dapat bertindak
lebih produktif dengan menggunakan terapi kognitif. Pasien sendiri yang awalnya
menunjukan secara verbal dengan berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan mendengar suara
menyuruh dia bernyanyi, marah tanpa sebab, dan melihat bayangan . Stelah diberikan tidakan
keperawatan SP dan terapi kognitif pasien sudah mampu merubah persepsi palsu yang
negatif menjadi sudah mampu mengontrol dan kontak mata bisa dipertahankan.
Strategi pelaksanaan ini sudah penulis berikan selama 5 hari dan dari hasil
pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap Tn P tersebut sudah berjalan dan diskusi pasien,
masing-masing strategi pelaksanaan dilakukan sampai pasien mandiri dengan tujuan
mengurangi dan dapat mengontrol gangguan persepsi sensori palsu yang ia rasakan, pasien
dengan cara menghardik. Minum obat teratur, bercakap-cakap dan dengan aktivitas terjadwal
yang dimiliki pasien antara lain melakukan kegiatan merapikan tempat tidur, menyapu,
mencuci gelas, mengepel lantai, dan memasukan kedalam jadwal kegiatan
D. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata
sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana, hal ini terjadi karena perawat belum
terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan (Dalami,
2009). Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat
 perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan
klien sesuai dengan kondisinya (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah
kemampuan interpersonal, intelektual, tekhnikal sesuai dengan tindakan yang
akandilaksanakan, dinilai kembali apakah aman bagi klien. Setelah semuanya tidak ada
hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan.
Adapun pelaksanaan tindakan keperawatan jiwa dilakukan berdasarkan Strategi
Pelaksanaan (SP) yang sesuai dengan masing-masing masalah utama. Pada masalah
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, terdapat 2 jenis SP, yaitu SP Klien dan
SP Keluarga.
SP klien terbagi menjadi :
a. SP 1 (membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi halusinasi “jenis, isi,
waktu, frekuensi, situasi, perasaan dan respon halusinasi”, mengajarkan cara
menghardik, memasukan cara menghardik ke dalam jadwal
b. SP 2 (mengevaluasi SP 1, mengajarkan cara minum obat secara teratur, memasukan
ke dalam jadwal)
c. SP 3 (mengevaluasi SP 1 dan SP 2, menganjurkan klien untuk mencari teman bicara)
d. SP 4 (mengevaluasi SP 1, SP 2, dan SP 3, melakukan kegiatan terjadwal).
SP keluarga terbagi menjadi:
a. SP 1 (membina hubungan saling percaya, mendiskusikan masalah yang dihadapi
keluarga dalam merawat pasien, menjelaskan pengertian, tanda dan gejala helusinasi,
jenis halusinasi yang dialami klien beserta proses terjadinya, menjelaskan cara
merawat pasien halusinasi)
b. SP 2 (melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan halusinasi,
melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi)
c. SP 3 (membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planing), menjelaskan follow up pasien setelah pulang).Pada saat akan
dilaksanakan tindakan keperawatan maka kontrak dengan klien dilaksanakan dengan
menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta klien yang diharapkan,
dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan serta respon klien.
E. Evaluasi
 Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien (Dalami, 2009). Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien
terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua jenis yaitu: evaluasi
proses atau formatif dilakukan selesai melaksanakan tindakan. Evaluasi hasil atau sumatif
dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan umum dan tujuan khusus yang
telah ditentukan.Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien dengan gangguan
sensori persepsi: halusinasi pendengaran adalah: tidak terjadi perilaku kekerasan, klien dapat
membina hubungan saling percaya, klien dapat mengenal halusinasinya, klien dapat
mengontrol halusinasinya, klien mendapatkan dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya, klien dapat menggunakan obat dengan baik dan benar.
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan evaluasi bagi dua yaitu evaluasi proses atau formatif yang dilakukan
setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan denvan
memandikan antara respon pasien dan tujuan khusus serta umum yang telah ditentukan
(Keliat, 2011).
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari hasil pembahasan yang dilakukan terhadap Tn. P maka dapat disimpulkan beberapa
pembahasan yaitu:
1. Pengkajian
Pada pengkajian yang penulis lakukan pada tanggal 08 Juli 2021, didapatkan data
klien mengatakan ia mendengar suara-suara Klien mengatakan mendengar suara yang
menyuruhnya untuk bunuh diri. Klien mengtakan mendengar suara-suara orang
mengaji, klien mengatakan suara-suara yang tidak jelas saat pikirannya kosong,
suara-suara tersebut datang pada saat pagi hari, dan malam hari, suara-suara tersebut
datangnya lebih dari 3 kali sehari, pada saat suara tersebut datang Tn. P berteriak-
teriak tidak jelas, Tn. P mengatakan saat suara tersebut datang tidak takut dan biasa
saja.
2. Analisa data dan diagnosa keperawatan
Dalam menegakkan diagnosa keperawatan ditemukan kesamaan antara teori dan
kasus, adapun diagnosa secara teori (Keliat, 2014) ditemukan 3 diagnosa yaitu
halusinasi(core problem), koping individu tidak efektif (cause), dan resiko perilaku
kekerasan (effect). Sedangkan diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada Tn.
P ada 3 yaitu: halusinasi, resiko perilku kekerasan dan isolasi sosial.
3. Intervensi keperawatan
Rencana keperawatan yang dilakukan pada Tn. P dengan halusinasi meliputi tujuan
umum yaitu dapat mengontrol halusinasi secara mandiri. Rencana keperawatan ini
dilakukan pada Strategi Pelaksanaan (SP) 1 yaitu mengidentifikasi jenis, isi, waktu,
frekuensi, situasi, dan respon klien terhadap halusinasi serta mengajarkan klien cara
mengontrol suara-suara dengan menghardik.
B. Saran
Bagi penulis
Agar penulis dapat memperdalam pengetahuan dan mengaplikasikan ilmu yang telah
diperoleh di perkuliahan dalam penerapan Asuhan Keperawatan Jiwa dengan Gangguan
Persepsi sensori : halusinasi
 DAFTAR PUSTAKA

Eko Prabowo. (2014). Konsep Dan Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiiwa. Yogyakarta : Nuha
Medika
Herawati & Afconneri. (2020). Perawatan diri pada pasien skizofrenia dengan halusinasi.
Jurnal keperawatan jiwa
Keliat, Budi Ana. 2014. Proses Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta
Keliat Budi Anna, dkk. (2011). Manajemen Keperawatan Psikososial & Kader Kesehatan Jiwa.
Jakarta : ECG
Kusmawati, F. (2010). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika
Muhith, A. (2015). Pendidikan Keperawatan Jiwa (Teori Dan Aplikasi). Yogyakarta : Andi.
Mukhripah Damaiyanti. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa. Samarinda : Refka Aditama
Riskesdas.2018. Data Riset Kesehatan Dasar Jiwa. Jakarta
Yosep, I. (2011). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Bandung : Refka Aditama