LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS F 20.1 (SKIZOFRENIA
HIBEFRENIK) DI RUANG GARUDA RUMAH SAKIT JIWA Dr.
RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG MALANG TAHUN 2018

Disusun oleh:
KELOMPOK 7
1. Agustinus (17640689)
2. Octavi Vitri Handayani (17640724)
3. Taufiqur Rahman (17640732)
4. Yulia Prima Ditha (17640739)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITS KADIRI
TAHUN 2018

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan diagnosa keperawatan

gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dengan diagnosa medis F 20.1
(skizofrenia hibefrenik) di ruang garuda rumah sakit jiwa dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang Malang oleh kelompok 7 telah diperiksa dan disetujui
pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 08 Maret 2018

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Idola Perdana S,Kep,Ns,M,Si Suhariyono S.Kep.,Ns

Mengetahui,
Kepala Ruangan
Garuda RSJ Lawang

Hari prasetyo S.Kep.,Ns

ii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah penyusun haturkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat

dan karunia-Nya jualah penyusun dapat menyelesaikan tugas pembuatan
makalah yang berjudul “Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran” guna memenuhi tugas Keperawatan Jiwa .
Penyusun sangat menyadari, bahwa dalam makalah ini masih banyak
kekurangan maupun kesalahan, untuk itu kepada para pembaca yang
budiman harap memaklumi adanya mengingat keberadaan penyusunlah
yang masih banyak kekurangannya. Dalam kesempatan ini pula penyusun
mengharapakan kesediaan pembaca untuk memberikan saran yang bersifat
perbaikan, yang dapat menyempurakan isi makalah ini dan dapat
bermanfaat dimasa yang akan datang.
Ucapan terimakasih sangat perlu penyusun haturkan kepada
pembimbing lahan di ruang kakak tua, sekaligus sebagai pembimbing
dalam pembuatan makalah ini, semoga atas kebesaran hati dan kebaikan
beliau mendapat rahmat dari Allah SWT. Amin
Akhir kata semoga makalah ini dapat membawa wawasan,
khususnya bagi penyusun dan umumnya bagi para pembaca yang
budiman.

Malang, 08 Maret 2018

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

Halaman
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... ii
KATA PEGANTAR .............................................................................................. iii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................... 2
1.3 Tujuan ................................................................................................................ 3

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian .......................................................................................................... 4
2.2 Etiologi .............................................................................................................. 4
2.3 Klasifikasi .......................................................................................................... 6
2.4 Tanda dan gejala ................................................................................................ 6
2.5 Proses terjadinya penyakit ................................................................................. 7
2.6 Rentang respon .................................................................................................. 7
2.7 Tahapan halusinasi ............................................................................................ 9
2.8 Akibat halusinasi ............................................................................................... 9
2.9 Penatalaksanaan medis ...................................................................................... 10
2.10 Pohon Masalah ................................................................................................ 10

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

3.1 Pengkajian ......................................................................................................... 12
3.2 Diagnosa Keperawatan ...................................................................................... 13
3.3 Rencana Tindakan Keperawatan ....................................................................... 13
3.4 Implementasi ..................................................................................................... 14
3.5 Evaluasi ............................................................................................................. 15

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien .......................................................................................... 17
II. Alasan Pasien Masuk ................................................................................ 17
III. Riwayat Penyakit Sekarang Dan Faktor Presipitasi .................................. 17
IV. Faktor Predisposisi .................................................................................... 18
V. Pengkajian Psikososial ............................................................................. 19

iv
 VI. Pemeriksaan Fisik ..................................................................................... 20
VIII. Status Mental ............................................................................................. 21
IX. Kebutuhan Persiapan Pulang ..................................................................... 23
X. Mekanisme Koping ................................................................................... 24
XI. Masalah Individu Dan Lingkungan ........................................................... 24
XII. Aspek Pengetahuan ................................................................................... 25
XIII. Aspek Medis .............................................................................................. 25
XIV. Analisa Data .............................................................................................. 26
XV. Daftar Diagnosa Keperawatan .................................................................. 26
XVI. Pohon Masalah .......................................................................................... 27
XVII. Prioritas Diagnosa Keperawatan ............................................................... 27
XVIII. Intervensi Keperawatan ............................................................................. 28
XIX. Implementasi Dan Evaluasi ....................................................................... 35

BAB IV PENUTUP
Kesimpulan .............................................................................................................. 39
Saran ........................................................................................................................ 39
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 40

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan

persepsi.Bentukhalusinasi ini bisa berupa suara-suara yang bising atau
mendengung, tapi yang palingsering berupa kata-kata yang tersusun dalam
bentuk kalimat yang agak sempurna. Biasanya kalimat tadi membicarakan
mengenai keadaan pasien sedih atau yang dialamatkan pada pasien itu.
Akibatnya pasien bisa bertengkar atau bicara dengansuara halusinasi itu.
Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap dalam mendengar ataubicara keras-
keras seperti bila ia menjawab pertanyaan seseorang atau bibirnyabergerak-
gerak. Kadang-kadang pasien menganggap halusinasi datang dari
setiaptubuh atau diluar tubuhnya. Halusinasi ini kadang-kadang
menyenangkan misalnya bersifat tiduran, ancaman dan lain-lain.
Persepsi merupakan respon dari reseptor sensoris terhadap stimulus
esksternal,juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensoris yang di
interpretasikan oleh stimulus yang diterima.Jika diliputi rasa kecemasan
yang berat maka kemampuan untuk menilai realita dapat terganggu.
Persepsi mengacu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus. Persepsi
juga melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang
dirasakan. Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensori penglihatan,
pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan.
Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan.
Kesehatan jiwa bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi
merupakan suatu hal yang di butuhkan oleh semua orang. Kesehatan jiwa
adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi tantangan hidup,
dapat menerima orang lain sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap
positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005)
Menurut Sekretaris Jendral Dapertemen Kesehatan (Sekjen Depkes),
H. Syafii Ahmad, kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan
global bagi setiap negara termasuk Indonesia. Proses globalisasi dan
pesatnya kemajuan teknologi informasi memberikan dampak terhadap nilai-
nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain, tidak semua orang

1
 mempunyai kemampuan yang sama untuk menyusuaikan dengan berbagai
perubahan, serta mengelola konflik dan stres tersebut. ( Diktorat Bina
Pelayanan Keperawatan dan Pelayanan Medik Dapertemen Kesehatan,
2007).
Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena
dampak permasalahan jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus
meningkat.
Pada study terbaru WHO di 14 negara menunjukkan bahwa pada negara-
negara berkembang, sekitar 76-85% kasus gangguan jiwa parah tidak dapat
pengobatan apapun pada tahun utama(Hardian, 2008). Masalah kesehatan
jiwa merupakan masalah kesehatan masyarakat yang demikian tinggi
dibandingkan dengan masalah kesehatan lain yang ada dimasyarakat.
Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia, berdasarkan data
Departemen Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami gangguan
mental emosional. Sedangkan 4 % dari jumlah tersebut terlambat berobat
dan tidak tertangani akibat kurangnya layanan untuk penyakit kejiwaan
ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin berat mendorong jumlah penderita
gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian meningkat,
diperkirakan sekitar 50 juta atau 25% dari juta penduduk Indonesia
mengalami gangguan jiwa (Nurdwiyanti, 2008).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, kami dapat mengambil rumusan
masalah sebagai berikut :
1. Apa definisi halusinasi?
2. Apa etiologi dari halusinasi?
3. Apa klasifikasi dari halusinasi?
4. Apa tanda dan gejala dari halusinasi?
5. Apa proses terjadinya penyakit dari halusinasi?
6. Apa rentang respon dari halusinasi?
7. Apa tahapan halusinasi dari halusinasi?
8. Apa akibat dari halusinasi?
9. Apa penatalaksanaan medis dari halusinasi?
10. Apa pohon masalah dari halusinasi?

2
 11. Apa saja masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
halusinasi?
12. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi?

1.3 Tujuan
`Berdasarkan rumusan masalah diatas, kami dapat mengambil tujuan
sebagai berikut
1. Menjelaskan definisi halusinasi.
2. Menjelaskan etiologi dari halusinasi
3. Menjelaskan klasifikasi dari halusinasi
4. Menjelaskan tanda dan gejala dari halusinasi
5. Menjelaskan proses terjadinya penyakit dari halusinasi
6. Menjelaskan rentang respon dari halusinasi
7. Menjelaskan tahapan halusinasi dari halusinasi
8. Menjelaskan akibat dari halusinasi
9. Menjelaskan penatalaksanaan medis dari halusinasi
10. Menjelaskan pohon masalah dari halusinasi
11. Menjelaskan masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien
dengan halusinasi
12. Menjelaskan asuhan keperawatan klien dengan halusinasi.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Pengertian
Menurut Varcarolis yang dikutip oleh Yosep (2010:217) halusinasi
adalah terganggunya persepsi sensori seseorang dimana tidak terdapat
stimulus.
Menurut Keliat (2011:147) halusinasi adalah salah satu gejala
gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien
merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan/
penghidungan tanpa stimulasi nyata.
Halusinasi adalah persepsi sensorik keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana
klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu
penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan
yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren/
persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).

2.2 Etiologi
2.2.1 Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami.
Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah
frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah – masalah pada system receptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan

4
 terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung
oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2.2.2 Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

5
2.3 Klasifikasi
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan
karakteristik tertentu, diantaranya :
1. Halusinasi pendengaran
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara -
suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau
menakutkan.
3. Halusinasi penciuman
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau
yang menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang
tercium bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang
dan dementia.
4. Halusinasi peraba
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak
tanpa stimulus yang terlihat. Contoh: merasakan sensasi listrik datang
dari tanah, benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi pengecap
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,
amis dan menjijikkan.
6. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti
darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urine.

2.4 Tanda dan gejala

Manifestasi yang biasa muncul pada pasien gangguan jiwa dengan
gangguan persepsi sensori : halusinasi adalah :
1. Bicara sendiri, senyum sendiri, ketawa sendiri

6
 2. Menggerakkan bibir tanpa suara
3. Pergerakan mata yang cepat
4. Menarik diri dari orang lain
5. Berusaha untuk menghindari orang lain
6. Perilaku panik
7. Curiga dan bermusuhan
8. Ekspresi muka tegang
9. Tampak tremor dan berkeringat
10. Mudah tersinggung, jengkel dan marah
11. Pehatian dengan lingkungan yang kurang
12. Tidak dapat membedakan realita dan tidak
13. Bertindak merusak diri, lingkungan dan orang lain
14. Diam
15. Rentang perhatianhanya beberapa detik atau menit

2.5 Proses terjadinya penyakit

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya
sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.
Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase keempat, dimana klien
mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh halusinasinya. Masalah
yang menyebabkan halusinasi adalah harga diri rendah dan isolasi sosial
akibat rendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi
menarik diri dari lingkungan (Keliat, 2006)

2.6 Rentang respon

Respon adaptif Respon maladaptif

Pikiran logis Distorsi pikiran Waham

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi Konsisten Menarik diri Sulit berespons
Perilaku sesuai Reaksi emosi > / < Perilaku disorganisasi
Hubungan sosial Perilaku tidak biasa Isolasi sosial

7
 Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu
respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
1. Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
2. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra
yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar
tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.
3. Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek
keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung
tidak lama.
4. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social
dan budaya umum yang berlaku.
5. Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut
hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam
bentuk kerjasama.
6. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi
impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran
sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai
dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
7. Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek
keluar berlebihan atau kurang.
8. Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan
nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma –
norma social atau budaya umum yang berlaku.
9. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma
sosial atau budaya umum yang berlaku.
10. Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.
11. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam
berinteraksi.

8
2.7 Tahapan halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia (2001), terdiri dari 4 fase :

1. Fase I :
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
2. Fase II :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem
saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital
(denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi dengan realita.
3. Fase III :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan
dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah
dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan
terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4. Fase IV :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak
mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

2.8 Akibat

Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko

mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006).
Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan
sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri
sendiri maupuan orang lain.

9
 Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri
sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku :
1. Data subjektif :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
2. Data objektif :
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

2.9 Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :

1. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan
pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di
lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau
bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara
fisik atau emosional.
Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah
dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien
di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat
merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan
realitas, misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan
permainan
2. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan
dengan rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya
secara persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang
di berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan.

10
 3. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang
ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat
menggali masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya
halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan
data ini juga dapat melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain
yang dekat dengan pasien.
4. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik,
misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini
dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk
hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan
dan memilih kegiatan yang sesuai.
5. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang
data pasien agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses
keperawatan, misalnya dari percakapan dengan pasien di ketahui bila
sedang sendirian ia sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila
ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat
menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri
dalam permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di
beritahukan pada keluarga pasien dan petugas lain agar tidak
membiarkan pasien sendirian.

2.10 Pohon masalah

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

↑
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
↑
Isolasi Sosial : Menarik Diri

11
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

3.1 Pengkajian

Menurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari
proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan
kebutuhan, atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,
psikologis, sosial, dan spiritual. Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan
menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping,
dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005).
Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir
pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. Isi
pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
b. Keluhan utama atau alasan masuk
c. Faktor predisposisi
d. Aspek fisik atau biologis
e. Aspek psikososial
f. Status mental
g. Kebutuhan persiapan pulang
h. Mekanisme koping
i. Masalah psikososial dan lingkungan
j. Pengetahuan
k. Aspek medik
Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam sebagai
berikut :
a) Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui
observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
b) Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data
ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga. Data yang
langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari
hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data sekunder.
Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang
dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :
a) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
1. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya memerlukan
pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindak lanjut secara periodik karena tidak
ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.

12
 2. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi,
sebagai program antisipasi terhadap masalah.
b) Ada masalah dengan kemungkinan
1. Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
2. Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung.
c) Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat langsung merumuskan
masalah keperawatan dan masalah kolaboartif. Menurut FASID pada tahun 1983 dan
INJF di tahun 1996, umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan serta dapat
digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2005).

3.2 Diagnosa keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran
b. Isolasi Sosial : Menarik Diri
c. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah
d. Resiko Perilaku Kekerasan

3.3 Rencana tindakan keperawatan

Dx: Gangguan persepsi sensori halusinasi
a. Pasien :
Tujuan umum: klien tidak mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi
terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal,
perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang
disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan
menerima klien apa adanya.
b. Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
c. Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.
2. Klien dapat mengenal halusinasinya.
Intervensi :
a. Adakan kontak sering dan singkat.
b. Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan
halusinasi.
c. Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi
perawat.
d. Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan situasi.
e. Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.

13
 3. Klien dapat mengontrol halusinasi.
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya
timbul.
b. Identifikasi bersama pasien tindakan yang bisa dilakukan bila terjadi halusinasi
c. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan pasien, jika bermanfaat beri pujian
4. Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya.
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.
b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi.
c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali cara
memutuskan halusinasinya.
5. Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.
b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi.
c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali cara
memutuskan halusinasinya.
d. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.
b. Keluarga :
1. Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila
halusinasinya timbul.
2. Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan
klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk
rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.

3.4 Implementasi
a. Strategi pelaksanaan klien
Sp pasien:
1. SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu),
mengajarkan bahwa suara itu tidak nyata, bagaimana respon dia, bsagaimana
respon orang lain ketika halusinasinya timbul, menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama:
menghardik halusinasi.
2. SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua:bercakap-
cakap dengan orang lain
3. SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga:
melaksanakan aktivitas terjadwal

14
 4. SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur
b. Strategi pelaksanaan keluarga
1. SP 1 Keluarga : Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis
halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat
pasien halusinasi.
2. SP 2 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung dihadapan
pasien
3. SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga

3.5 Evaluasi
a. Evaluasi pasien
Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika klien menunjukkan
kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengan cara yang efektif yang
dipilihnya. Klien juga diharapkan sudah mampu melaksanakan program pengobatan
berkelanjutan mengingat sifat penyakitnya yang kronis
Evaluasi asuhan keperawatan berhasil jika keluarga klien juga menunjukkan
kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk klien mengatasi masalah
gangguan jiwanya. Kemampuan merawat di rumah dan menciptakan lingkungan kondusif
bagi klien di rumah menjadi ukuran keberhasilan asuhan keperawatan, di samping
pemahaman keluarga untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika muncul
gejala-gejala relaps.

b. Evaluasi keluarga
Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan asuhan
keperawatan pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga selama pasien di rawat
di rumah sakit sangat dibutuhkan sehingga pasien termotivasi untuk sembuh. Demikian
juga saat pasien tidak lagi dirawat di rumah sakit (dirawat di rumah). Keluarga yang
mendukung pasien secara konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan
program pengobatan secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampu
merawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk memulihkannya lagi akan sangat
sulit. Untuk itu perawat harus memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar
keluarga mampu menjadi pendukung yang efektif bagi pasien dengan halusinasi baik
saat di rumah sakit maupun di rumah.
Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien halusinasi
adalah:
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang
dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara
merawat pasien halusinasi.

15
3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien
dengan halusinasi langsung di hadapan pasien
4) Buat perencanaan pulang dengan keluarga

16
 BAB IV
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 06 Februari 2018

Tanggal Dirawat di Ruangan : 09 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2018
Ruang Rawat : Garuda

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S (L/P)
Umur : 38 tahun
Alamat : Puncu, Kabupaten Kediri
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki – Laki
No RM : 103xxx

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ Lawang oleh kakaknya dan alasan dibawa ke RSJ
Lawang pasien mengatakan tidak tahu.
b. Data Sekunder
Dari data rekam medis pasien dibawa ke RSJ karena dirumah marah-marah dan
membawa parang, mondar-mandir dan sulit tidur.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan disuruh melakukan tindakan yang
tidak bagus (marah-marah) suara itu datangnya waktu subuh atau saat pasien
menyendiri, saat suara datang pasien hanya diam dan menyendiri.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Menurut data dari pasien, pasien mengatakan sudah tiga kali dibawa ke RSJ Lawang.
Pasien di bawa ke RSJ Lawang karena tidak minum obat dan tidak kontrol. Data dari
rekam medis tiga hari sebelum dibawa ke RSJ Lawang pasien marah-marah dan
membawa parang, mondar-mandir, sulit tidur.
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

17
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1) Riwayat Penyakit yang lalu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu.
Dan pasien juga mengatakan dibawa ke RSJ sudah ketiga kalinya ini yaitu yang
pertama pada tahun 2013, kedua pada tahun 2015 dan yang terakhir pada saat ini
(tahun 2018). Dirumah pasien tidak kontrol dan putus obat.
Diagnosa Keperawatan : Regimen Terapeutik Inefektif
2) Faktor penyebab/pendukung :
a. Riwayat Trauma
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku, saksi
ataupun korban. Dan menurut data sekunder dari rekam medis, pasien juga
tidak mengalami aniaya fisik sebagai pelaku, korban maupun saksi.
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual baik sebagai
pelaku, korban maupun saksi.
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan baik sebagai pelaku,
korban, maupun saksi
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga,
baik sebagai korban, pelaku maupun saksi.
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami tindakan kriminal baik sebagai
pelaku, korban maupun saksi.
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
yaitu ditinggal oleh istrinya (bercerai)
Diagnosa keperawatan : Berduka Disfungsional
d. Pernah mengalami penyakit fisik
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki sakit fisik.
Diagnosa keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
e. Riwayat penggunaan NAPZA
Pasien mengatakan tidak pernah minum obat-obatan terlarang
Diagnosa keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3) Upaya yang telah di lakukan
Pasien mengatakan tidak ada upaya yang dilakukan.
Diagnosa keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

18
 4) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini. Status
hubungan keluarga dengan pasien sebagai ayah kandung, pasien tidak mengetahui
gejala yang timbul serta riwayat pengobtannya pasien juga tidak mengetahui
pengobatan apa yang sudah dilakukan.
Diagnosa keperawatan : Koping Keluarga Inefektif : Ketidakmampuan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1) Genogram
Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= pasien

5 ─ = cerai
8
X = meninggal
8
= serumah

 Pasien adalah anak ke empat dari enam bersaudara.

 Pasien tinggal serumah dengan ibunya
 Pasien kecil di asuh oleh kedua orang tuanya
 Di dalam keluarga yang dominan mengambil keputusn yaitu ibu kandung
 Hubungan pasien dengan keluarga sebagai anak kandung baik.
DiagnosaKeperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2) Konsep diri
a. Citra diri :
Pasien mengatakan tidak mengerti anggota tubuh yang disukai atau yang tidak
disukai
b. Identitas diri :
Pasien mengatakan bangga menjadi seorang laki-laki.
c. Peran :
Pasien mengatakan sebagai bapak dan pasien sebelum sakit kegiatan sehari-hari
bekerja sebagai petani tetapi setelah sakit pasien tidak bekerja.

19
 d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang, ingin menjadi serang
laki-laki yang bertanggung jawab.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan malu dengan tetangganya karena keadaan sakitnya, kontak
mata kurang, pasien tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain, pasien
malas-malasan.
Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah
3) Hubungan sosial
a. Orang berarti/terdekat
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien meminta pertolongan kepada ibunya
karena ibunya mengerti tentang dia.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien mengatakan dirimah tidak pernah bersosialisasi dengan tetangga/tidak
bergaul dengan orang lain, lebih suka dirumah saja.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak diterima di anggota masyarakat/orang lain, menyendiri,
mengurung diri, tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain.
Diagnosa keperawatan : Resiko Isolasi Sosial
4) Spiritual
a. Agama
Pasien mengatakan beragama islam.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Pasien mengatakan tahu bahwa dirinya sedang sakit karena sakit pasien jarang
sholat.
Diagnosa keperawatan : Gangguan pemenuhan kebutuhan spiritual

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri
2. Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
3. Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/m
S : 36’C
P : 20x/m
4. Ukur
BB : 72 Kg
TB : 161 Cm

20
 5. Keluhan Fisik : Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik saat ditanya ada keluhan
fisik atau tidak.
Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1) Penampilan
Penampilan pasien sesuai dengan usia, cara berpakaian sesuai dengan seragam, baju
tidak terbalik, rambut pendek, kuku pendek.
Diagnosa keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2) Pembicaraan
Cara berbicara pasien dengan kecepatan sedang, intonasi suara pelan, jawaban
terkadang singkat dan terkadang tidak mau menjawab.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
3) Aktivitas motorik/psikomotor
Hipokinensia,hipoaktivitas : pasien terkadang menyendiri,malas beraktivitas
Diagnosa keperawatan : Defisit Aktivitas
4) Emosi dan afek
a. Mood
Depresi : pasien mengatakan tidak senang berada di RSJ Lawang karena tidak
bisa berkumpul dengan keluarga.
b. Afek
Tidak sesuai : pasien diajak bicara terkadang tidak nyambung dengan apa yang
ditanyakan.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir
5) Interaksi selama wawancara
Saat pasien diajak berkomunikasi kontak mata pasien kurang, mudah beralih.
Diagnosa keperawatan :Kerusakan Interaksi Sosial
6) Persepsi sensorik
Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh melakukan tindakan
yang tidak bagus (marah-marah), suara itu datangnya waktu subuh atau sat pasien
menyendiri, saat suara itu datang pasien hanya diam dan menyendiri, bicara sendiri,
senyum-senyum sendiri.
Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
7) Proses pikir
a. Arus pikir : sirkumtansial dibuktikan dengan pasien dalam berbicara
berbelit-belit dahulu tetapi sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh perawat.
b. Isi pikir : pikiran isolasi sosial dibuktikan dengan pasien lebih suka
menyendiri dari pada berkumpul dengan orang lain.
c. Bentuk pikir : Nonrealistik dibuktikan dengan pasien suka menyendiri

21
 Diagnosa keperawatan : Perubahan proses pikir
8) Kesadaran
a. Orientasi
 Waktu : Baik, dibuktikan dengan saat ditanya. pak sekarang pagi atau
malam? pasien menjawab “pagi” , pada kenyataannya memang pagi.
 Orang : Baik, dibuktikan dengan saat ditanya. “bapak sekarang
berbicara dengan siapa?” pasien menjawab “ perawat”.
 Tempat : Baik, dibuktikan dengan saat ditanya “bapak sekarang
dimana?” Dan pasien menjawab “di RSJ Lawang”.
b. Menurun : Kesadaran berubah dibuktikan dengan pasien terkadang mondar-
mandir, bicara sendiri, senyum-senyum sendiri dan menyendiri.
Diagosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir
9) Memori
- Memori jangka panjang : “pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka
panajang dibuktikan dengan pasien mengatakan yang membawa pasien ke RSJ
adalah kakaknya.
- Memori jangka pendek : “pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka
pendek dibuktikan dengan pasien mengatakan masih ingat nama perawat pak
“H”
- Memori saat ini : “pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka
menengah dibuktikan dengan pasien mengatakan habis senam dilakukan
pengukuran tekanan darah
Diagnosa keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
10) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi : saat pasien diajak bercakap-cakap pasien menjawab terkadang tidak
sesuai dengan pertanyaan, konsentrasi mudah beralih.
Berhitung : pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan dengan tepat.
Seperti contoh 7-2+5+5 pasien spontan menjawab 15. Dan 4x4 pasien spontan
menjawab 16.
Diagnosa keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
11) Kemampuan penilaian
Gangguan Ringan
Pasien mampu mengambil keputusan secara sederhana dengan bantuan orang lain.
Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir
12) Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Pasien mengatakan tidak menyadari gejala dari gangguan penyakitnya
Diagnosa keperawatan : Gangguan Proses Pikir

22
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
Pasien mengatakan mampu merawat kebersihan dirinya, ADL secara mandiri,
transportasi pulang dijemput oleh keluarganya, dan bertempat tinggal dengan ibunya.
2. Kegiatan hidup sehari - hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan : Pasien mandi 2 x sehari menggunakan sabun, sikat gigi 2x sehari
menggunakan sikat dan pasta gigi dan keramas 2 hari sekali dan dilakukan
secara mandiri.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan : pasien mampu menggunakan pakaian tanpa bantuan, tidak terbalik
dan tidak kedodoran cara berpakaian juga rapi.
3) Makan
Jelaskan : pasien makan 3 x sehari secara mandiri.
4) Toileting ( BAK, BAB )
Jelaskan : pasien dapat BAB dan BAK di tempatnya dan menyiramnya dengan
bersih, pasien juga dapat cebok dengan bersih dibuktikan dengan tidak bau
pesing.
Diagnosa keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
b. Nutrisi
Frekuensi makanan dan frekuensi kudapan dalam sehari.
 Pasien mengatakan makan 3 x sehari secara rutin
 Pasien mengatakan selalu menghabiskan porsi makannya, hanya sesekali tidak
dapat menghabiskannya.
 Pasien mengatakan berat badannya bertambah dari awal masuk Rumah Sakit
sampai sekarang.
Diagnosa keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
c. Tidur :
1. Istrahat tidur
Tidur siang , lama : 13:00 sampai dengan 14:00
Tidur malam, lama : 20:00 sampai dengan 06:00
Aktifitas sesudah/ sebelum tidur :Pasien mengatakan tidak ada aktivitas
sebelum tidur.
Jelaskan : pasien mengatakan saya setelah bangun tidur badar terasa enak, saya
tidur siang selama satu jam, saya merasa ngantuk setelah minum obat.
2. Gangguan tidur
Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur
Diagnosa keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

23
 d. Kemampuan lain lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien mengatakan disini hanya di dalam ruangan, pasien mengikuti semua
kegiatan.
 Membuat keputusan berdasarkan keputusan
Pasien mengatakan bingung dalam membuat keputusan sendiri.
 Mengukur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri
Pasien mengatakan minum obat secara teratur dan sesuai dengan jadwal
pemberian obat
Diagnosa keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
e. Sistem pendukung
Pasien mengatakan sistem pendukung saat ini adalah :
1) Terapis/perawat karena interaksi yang sering dilakukan oleh perawat.
2) Keluarga karena tahu akan keadaan pasien.
Diagnosa keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
IX. MEKANISME KOPING
Jelaskan :Pasien mengatakan jika ada masalah pasien cenderung menghindar, menyendiri
atau menutup, pasien tidak mau bercerita dengan orang lain.
Diagnosa keperawatan : koping individu inefektif
X. MASALAH INDIVIDU DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :Pasien kurang berkomunikasi dengan orang lain saat membutuhkan
dukungan.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya :
Jelaskan :Pasien mengatakan lebih suka diam.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya :
Jelaskan : Pasien mengatakan dulu pernah sekolah sampaipendidikan SMP.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak bekerja.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelsakan : Pasien mengatakan dulu pernah ada masalah dengan istri dan sekarang
pasien tinggal serumah dengan ibu.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan : Pasien mengatakan keluarga cukup.
 Masalah dengan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pelayanan kesehatan.
 Masalah lainnya
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada masalah lainnya.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

24
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Pasien mengatakan tahu sedang sakit gangguan jiwa tetapi tidak tahu penyebabnya.
Diagnosa keperawatan : Defisit Pengetahuan
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Multi Axis
Axis 1 : -
Axis 2 :-
Axis III :-
Axis IV :-
Axis V :-
2. Terapi medis :
 Risperidone 2 mg (1-0-1-0)
 Klorpromazine 100 mg (0-0-0-1)

25
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS : Pasien mengatakan mendengar bisikan- Gangguan presepsi sensori :

bisikan yang menyuruh melakukan tindakan halusinaasi pendengaran
yang tidak bagus (marah-marah) suara itu
daangnya waktu subuh / saat pasien menyendiri,
saat suara muncul pasien hanya diam
DO :
- Pasien tampak senyum sendiri, bicara sendiri,
menyendiri

2 DS : keluarga pasien mengatakan dirumah pasien Resiko Perilaku Kekerasan

marah-marah dan membawa parang
DO : -
3 DS : Pasien mengatakan tidak diterima di anggota Isolasi Sosial: Menarik Diri
masyarakat atau orang lain
DO : Menyendiri, mengurung diri, tidak mau
bercakap-cakap dengan orang lain
4 DS : pasien mengatakan malu dengan tetangganya Harga Diri Rendah
karena keadaannya sakit
DO : kontak mata kurang, tidak berinisiatif
berinteraksi dengan orang lain, malas-malasan
5 DS : pasien mengatakan jika ada masalah tidak Koping indifidu inefektif
mau bercerita dengan orang lain
DO : menghindar, menyendiri

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensoro Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Isolasi sosial : Menarik Diri
4. Harga Diri Rendah
5. Koping Individu inefektif
6. Berduka Disfungsional
7. Gangguan Prises pikir
8. Koping Keluarga Inefektif : Ketidakmampuan
9. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Spritual
10. Gangguan Komunikasi Verbal
11. Kerusakan Interkasi Sosial
12. Regimen Terapeutik Inefektif
26
XV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensoro Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Harga Diri Rendah

Koping Individu inefektif Berduka Disfungsional

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensoro Persepsi : Halusinasi Pendengaran

27
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
Nama Klien : Tn.S DX Medis : F.20.1

No.CM : 101xxx Ruangan : Garuda

Perencanaan
No DX Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan TUM : Klien mampu membina TUK 1 :

presepsi sensori Pasien tidak mencederai hubungan saling percaya
: Halusinasi diri sendiri/ orang lain/ dengan perawat dengan
Pendengaran lingkungan kriteria hasil :
- Membalas sapaan
perawat
TUK :
- Ekspresi wajah
1. Pasien dapat membina
bersahabat dan senang
hubungan saling peraya
- Ada kontak mata
- Mau berjabat tangan
- Mau menyebutkan
nama
- Pasien mau duduk
1. BHSP dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik :
a. Sapa pasien dengan ramah, baik seara
verbal dan nonverbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanya nama lengkap dan nama
pangilan yang disukai pasien
d. Jelaskan maksud dan tujuan interaksi
e. Berikan perhatian pada pasien
perhatikan kebutuhan dasarnya
2. Beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya

28
 berdampingan dengan 3. Dengarkan ungkapan pasien dengan
perawat empati
- Pasien mau
mengutarakan masalah
yang dihadapi
2. Pasien dapat
mengenali
halusinasinya Pasien mampu mengenali TUK 2 :
halusinasinya dengan 1. Adakan kontak sering dengan singkat
kriteria hasil: secara bertahap
2. Tanyakan apa yang didengar dari
- Pasien dapat
halusinasinya
menyebutkan waktu
3. Tanyakan kapan halusinasinya datang
timbulnya halusinasi
4. Tanyakan isi halusinasinya
- Pasien dapat
5. Bantu pasien mengenal halusinasinya.
mengidentifikasi kapan
Tanyakan apakah ada suara yang
frekuensi situasi saat
didengar
terjadi halusinasi
- Jika pasien menjawab ada,
- Pasien dapat
lanjutkan apa yang dikatakan
mengungkapkan
- Katakan bahwa perawat percaya
perasaanya saat muncul
pasien mendengar suara itu, namun

29
 halusinasi perawat sendiri tidak
mendengarnya
- Katakan bahwa pasien lain juga
ada yang seperti pasien
- Katakan bahwa perawaat akan
membantu pasien
6. Diskusikan dengan pasien
- Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
- Waktu, frekuensi terjadinya
halusinasi
7. Diskusikan dengan pasien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi

TUK 3 :
3. Pasien dapat
1. Identifikasi bersama pasien tindakan
mengontrol Pasien dapat
yang bisa dilakukan bila terjadi
halusinasinya mengidentifikasi tindakan
halusinasi
yang dilakukan untuk
2. Diskusikan manfaat dan cara yang
mengendalikan
digunakan pasien, jika bermanfaat

30
halusinasinya beri pujian

3. Diskusikan cara baik memutus atau

Pasien dapat menunjukkan mengontrol timbulnya halusinasi.
cara baru untuk - Katakan “saya tidak mau
mengontrol halusinasi. dengar kamu” (pada saat
halusinasi terjadi ).
- Temui orang lain,untuk
bercakap-cakap.
- Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari.
- Meminta
keluarga/teman/perawat
menyapa klien jika tampak
bicara sendirian.
4. Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasi secara
bertahap.
5. Beri kesempatan untuk melakukan
cara yang dilatih.

31

4. Klien dapat
TUK 4
dukungan dari
Klien dapat memilih cara
keluarga dalam
mengatasi halusinasi.
mengontrol
halusinasi Klien melaksanakan cara
yang telah dipilih
memutus halusinasi nya.
Klien dapat mengikuti
terapi aktivitas kelompok.
32
Evaluasi hasilnya dan pujian jika
berhasil .
6. Anjurkan klien untuk memberi
tahu keluarga jika mengalami
halusinasi.
1. Anjurkan klien untuk memberi tahu
keluarga jika mengalami halusinasi:
2. Diskusikan dengan keluarga ( pada saat
keluarga berkunjung atau kunjungan
rumah ).
b. Gejala halusinasi yang dialami
klien.
c. Cara yang dapat dilakuakan klien
dan keluarga untuk yang memutus
halusinasi.
d. Cara merawat anggota keluarga
yang menggalami halusinasi
dirumah: Beri kegiatan jangan
 biarkan sendiri, makan bersama,
berpergian bersama.
e. Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan
halusinasi tidak terkontrol dan
resiko mencederai orang lain.
3. Diskusikan dengan keluarga dan
pasien tentang
jenis,nama,dosis,frekuaensi dan
manfaat obat.
4. Pastikan pasien minum obat sesuai
dengan program dokter.

5. Klien dapat
TUK 5
mengguna-kan obat
Keluarga dapat membina 1. Anjurkan klien bicara dengan
dengan benar untuk
hubungan saling percaya dokter tentang manfaat dan efek
mengendalikan
dengan perawat. samping obat yang dirasakan.
halusinasinya.
Keluarga dapat menyebut- 2. Diskusikan akibat berhenti obat
kan pengertian tanda dan tanpa konsultasi .
tindakan untuk meng- 3. Bantu klien menggunsksn obst

33
hilangkan halusinasi. dengan prinsip 5 benar.
Klien dan keluarga dapat
menyebutkan manfaat
dosis dan efek samping
obat.klien minum obat
secara teratur.
Klien dapat informasi
tentang manfaat dosis dan
efek samping obat.klien
minum obat secara teratur.
Klien dapat informasi
tentang manfaat dan efek
samping obat.
Klien dapat memahami
akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi.
Klien dapat menyebutkan
prinsip 5 benar
penggunaan obat.

34
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal 27-02-2018
Data :
Keluhan pasien : Pasien mengatakan
namanya Tn.S dan pasien mengatakan
mendengar bisikan.
Kemampuan pasien :
- Pasien belum mampu mengenal
halusinasi.
- Pasien belum mampu melaksanakan
cara menghardik halusinasi.
- Pasien belum mampu memasukan
cara menghardik halusinasi kedalam
jadwal harian.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan
Sensori persepsi : halusinasi
pendengaran.
Implemintasi:
1. Membina hubungan saling percaya
pada pasien.
2. Mengidentifikasi jenis, isi,
frekuensi, waktu, situasi dan
respon dari halusinasi.
3. Melatih menghardik dan
mendemonstrasikan.
4. Melatih pasien untuk memasukan
ke jadwal harian.
Tanggal 28-02-2018
Data :
Keluhan pasien : Pasien mengatakan
mendengar bisikan yang menyuruh
EVALUASI
S:
Pasien mengatakan bernama Tn.S,
pasien mengatakan mendengar bisikan
yang menyuruh melakukan tindakan
yang tidak bagus (marah), suara itu
ddatangnya waktu subuh atau saat
pasien menyendiri, saat suara muncul
pasien diam.
O:
- Pasien menyebut namanya
- Pasien berjabat tangan/berkenalan
dengan perawat
- Bicara sendiri
- Senyum sendiri
- Menyendiri
A:
- Pasien mampu BHSP
- Pasien mampu
menyebutkan/mengenal halusinasi
P:
- Bimbing pasien mengontrol
halusinasi dengan menghardik.
- Bimbing pasien membuat jadwal
kegiatan harian
S:
Pasien mengatakan masih mendengar
bisikan-bisikan yang menyuruh
melakukan tindakan yang tidak bagus
35
melakukan tindakan yang tidak bagus
(marah), suara itu ddatangnya waktu
subuh atau saat pasien menyendiri,
saat suara muncul pasien diam.
Kemampuan pasien :
- Pasien mampu mengenal halusinasi.
- Pasien belum mampu melaksanakan
cara menghardik halusinasi.
- Pasien belum mampu memasukan
cara menghardik halusinasi kedalam
jadwal harian.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan
Sensori persepsi : halusinasi
pendengaran.
Implemintasi:
1. Mengajari mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik.
2. Mengajari pasien untuk
memasukan ke jadwal harian.
Tanggal 01-03-2018
Data :
Keluhan pasien : Pasien mengatakan
masih mendengar bisikan yang
menyuruh melakukan tindakan yang
tidak bagus (marah).
Kemampuan pasien :
- Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik
- Pasien belum mampu mengontrol
(marah) dan pasien mengatakan mau
diajari mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik.
O:
- Pasien memperagakan cara
menghardik untuk mengontrol
halusinasi jika muncul.
- Pasien masih bicara
sendiri,senyum sendiri,
menyendiri.
A:
- Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik.
- Pasien mampu memasukan
kegiatan pada jadwal kegiatan
harian.
P:
- Bimbing pasien mengontrol
halusinasi dengan cara patuh
minum obat.
- Bimbing pasien membuat jadwal
kegiatan harian.
S:
Pasien mengatakan terkadang masih
mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruh melakukan tindakan yang
tidak bagus (marah) dan pasien
mengatakan mau diajari mengontrol
halusinasi dengan cara patuh minum
obat.
O:
- Pasien patuh minum obat
- Pasien terkadang senyum-senyum
36
 halusinasi dengan cara patuh minum
obat.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan
Sensori persepsi : halusinasi
pendengaran.
Implemintasi:
1. Mengajari mengontrol halusinasi
dengan cara patuh minum obat.
2. Mengajari pasien untuk
memasukan ke jadwal kegiatan
harian.
Tanggal 02-03-2018
Data :
Keluhan pasien : Pasien mengatakan
terkadang masih mendengar bisikan
yang menyuruh melakukan tindakan
yang tidak bagus (marah).
Kemampuan pasien :
- Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara patuh minum
obat.
- Pasien belum mampu mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan
Sensori persepsi : halusinasi
pendengaran.
Implemintasi:
1. Mengajari mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
sendiri, menyendiri
A:
- Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara patuh
minum obat.
- Pasien mampu memasukan
kegiatan pada jadwal kegiatan
harian.
P:
- Bimbing pasien mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain.
- Bimbing pasien membuat jadwal
kegiatan harian.
S:
Pasien mengatakan terkadang masih
mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruh melakukan tindakan yang
tidak bagus (marah) dan pasien
mengatakan mau diajari mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain.
O:
- Pasien bercakap-cakap dengan
orang lain.
- Pasien terkadang senyum-
senyum sendiri.
A:
- Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain.
- Pasien mampu memasukan
kegiatan pada jadwal kegiatan
harian.
37
 dengan orang lain.
2. Mengajari pasien untuk
memasukan ke jadwal kegiatan
harian.
Tanggal 05-03-2018
Data :
Keluhan pasien : Pasien mengatakan
terkadang masih mendengar bisikan
yang menyuruh melakukan tindakan
yang tidak bagus (marah) dan mau
diajari cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan yang
sudah dijadwalkan.
Kemampuan pasien :
- Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain.
- Pasien belum mampu mengontrol
halusinasi dengan cara melakukan
kegiatan yang sudah dijadwalkan.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan
Sensori persepsi : halusinasi
pendengaran.
Implemintasi:
1. Mengajari mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan kegiatan
yang sudah dijadwalkan.
2. Mengajari pasien untuk
memasukan ke jadwal kegiatan
harian.
P:
- Bimbing pasien mengontrol
halusinasi dengan cara melatih
kegiatan yang sudah
dijadwalkan.
- Bimbing pasien membuat jadwal
kegiatan harian.
S:
Pasien mengatakan sudah tidak
mendengar bisikan-bisikan dan pasien
mengatakan mau diajari mengontrol
halusinasi dengan cara melakukan
kegiatan yang sudah dijadwalkan.
O:
- Pasien melakukan kegiatan yang
sudah dijadwalkan.
A:
- Pasien mampu mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik, patuh minum obat,
bercakap-cakap dengan orang
lain dan mau melakukan kegiatan
yang sudah dijadwalkan.
- Pasien mampu memasukan
kegiatan pada jadwal kegiatan
harian.
P : Bimbing pasien melakukan
kegiatan yang lain diluar jadwal
kegiatan.
38
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan uraian diatas mengenai halusinasi dan pelaksanaan asuhan
keperawatan terhadap pasien, maka dapat diambil beberapa kesimpulan
sebagaiberikut :
1. Saat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi
ditemukan adanya perilaku menarik diri sehingga perlu dilakukan
pendekatan secara terus menerus, membina hubungan saling percaya yang
dapat menciptakan suasana terapeutik dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan yangdiberikan.
2. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien khususnya dengan
halusinasi, pasien sangat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai system
pendukung yang mengerti keadaaan dan permasalahan dirinya. Disamping
itu perawat / petugas kesehatan juga membutuhkan kehadiran keluarga
dalam memberikan data yang diperlukan dan membina kerjasama dalam
memberi perawatan pada pasien. Dalam hal ini penulis dapat
menyimpulkan bahwa peran serta keluarga merupakan faktor penting
dalam proses penyembuhan klien.

5.2 Saran
1. Dalam memberikan asuhan keperawatan hendaknya perawat mengikuti
langkah-langkah proses keperawatan dan melaksanakannya secara
sistematis dan tertulis agar tindakan berhasil dengan optimal
2. Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan
pendekatan secara bertahap dan terus menerus untuk membina
hubungan saling percaya antara perawat klien sehingga tercipta suasana
terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan
3. Bagi keluarga klien hendaknya sering mengunjungi klien dirumah
sakit,sehingga keluarga dapat mengetahui perkembangan kondisi klien
dan dapatmembantu perawat bekerja sama dalam pemberian asuhan
keperawatan bagi klien.

39
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat,Budi Ana. 1999. Proses keperawatan kesehatan Jiwa. Jakarta, EGC

Keliat,Budi Ana. 2006. Proses keperawatan kesehatan Jiwa Komunitas. Jakarta,

EGC

Keliat, Budi A. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas : CMHN (Basic

Course). Jakarta:EGC

Fitria, Nita. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan

dan Strartegi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta:

Salemba

Yosep, Iyus. 2010. Keperawatan Jiwa. Bandung:PT Refika Aditama

40