RESUME UNIT PERAWATAN INTENSIF

BANGSAL ARIMBI

Disusun Oleh :
Meidriana Savitri Madyananda
20184030065

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. N

Kasus : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Tempat : Wisma Arimbi

No. RM : 0-08-XX-XX

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 49 tahun

Agama : Islam

Alamat : Banguntapan, Bantul

Diagnosis : F 20.3

Terapi Medis : Risperidone 2 mg 1-0-1

Clozapine 2 mg 0-0-1

Trihexyphenidyl 1mg ½-0-0

Injeksi Diazepam/Ladomer 1 ampul

KASUS

Ny. N datang bersama keluarganya (kakaknya) ke RSJ. Grhasia dikarenakan Ny. S dirumah
mengganggu tetangganya pada saat tengah malam.

Keluarga mengatakan bahwa Ny. N mengalami perubahan perilaku 2 bulan sebelum masuk
RSJ. Grhasia, Ny. N sering mengganggu tetangga dan lingkungan sekitar pada saat tengah
malam. Ny. N sering berbicara sendiri, dan tidak mau diam. Keluarga mengatakan Ny. N
sudah putus obat selama ≥ 3 tahun. Ny. N belum menikah dan tinggal bersama kakak
ketiganya. Ny. N dulu bekerja sebagai guru TK.

Saat dilakukan pengkajian, Ny. N tidak bisa diam dan bergerak terus seperti sedang senam
(berjalan di tempat). Ketika ditanya pun Ny. N tidak langsung menjawab dan mengatakan hal
yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan tersebut. Namun Ny. N dapat menyebutkan
nama dan alamat ketika di ajak berkenalan. Saat diajak berbicara kontak mata kurang dan
pandangan mudah beralih.

Ny. N menunjukkan tanda-tanda perilaku kekerasan pada teman satu bangsalnya yaitu An. E.
Pada saat itu An. E yang mengalami retardasi mental tidak bisa diam karena mencari
sendalnya lalu berbicara terus hingga membuat Ny. N kesal dan memukul kepala An. E
hingga ia terjatuh dan kejang. Saat ditanya Ny. N tidak mengakui telah memukul temannya
tersebut dan tetap terlihat tenang, bahkan hingga tertidur di kasur.
Ketika Ny. N dipisahkan ke ruangan yang lainnya, Ny. N berteriak-teriak minta dipindahkan
ke ruangan yang sebelumnnya karena merasa kesal sendirian di ruangan itu. Ny. N
menunjukkan tanda-tanda munculnya halusinasi, Ny. N mulai berbicara dan tertawa sendiri,
dan melakukan gerakan seperti ritual berdoa seperti yang diminta oleh suara yang ia dengar.
 Subyektif Obyektif Analisa Planning Implementasi Evaluasi
Keluarga 1. Kontak mata Gangguaan Setelah dilakukan 1. Membina hubungan S:
mengatakan klien kurang dan persepsi sensori: tindakan keperawatan saling percaya dengan 1. Klien menyebutkan
klien sering melihat kearah Halusinasi selama 1x8 jam klien. nama dan alamat
berbicara tertentu. masalah keperawatan 2. Mengidentifikasi isi, rumahnya.
sendiri. 2. Klien berbicara gangguan persepsi jenis, tanda, gejala, 2. Klien mengatakan
dan tertawa sensori: halusinasi waktu, frekuensi, mau dan sudah
dapat teratasi dengan minum obat.
sendiri. penyebab, respon
kriteria hasil:
3. Klien melakukan terhadap halusinasi.
1. Klien mampu O:
gerakan seperti membina hubungan 3. Mengajarkan cara 1. Klien berbicara tidak
ritual berdoa saling percaya mengontrol marah nyambung.
seperti yang dengan perawat dengan cara 2. Klien berbicara dan
diminta oleh 2. Klien mampu menghardik dan tertawa sendiri.
suara yang ia mengidentifikasi minum obat secara 3. Kontak mata kurang
dengar. isi, jenis, tanda, teratur. dan pandangan klien
4. Tidak nyambung gejala, waktu, mudah beralih
saat diberi frekuensi, mengarah pada
pertanyaan. penyebab, respon daerah tertentu.
4. Klien belum mau
terhadap halusinasi
melakukan
3. Klien mampu
mengontrol marah
mengontrol dengan cara
halusinasi dengan menghardik.
cara menghardik,
obat, bercerita dan A:
melakukan Klien mampu
kegiatan. melakukan cara
mengontrol marah
dengan minum obat
 secara teratur.

P:
1. Evaluasi kegiatan
sebelumnya.
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi dengan
bercerita dan
melakukan kegiatan.
1. Keluarga 1. Klien memukul Risiko Perilaku Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi S:
mengatakan teman Kekerasan tindakan keperawatan perilaku kekerasan 1. Klien mengatakan
klien sering sebangsalnya. 1x8 jam masalah klien. kesal jika ada
menggangg 2. Klien berteriak- keperawatan dengan 2. Mengidentifikasi tanda berisik.
u tetangga teriak minta risiko perilaku dan gejala perilaku 2. Klien tidak suka jika
malam hari. dipindahlan kekerasan dapat kekerasan klien. sendirian di kamar.
teratasi dengan 3. Mengidentifikasi
ruangannya.
kriteria hasil: perilaku kekerasan O
3. Sesekali klien 1. Klien acuh tak acuh
1. Klien mampu yang dilakukan klien.
mengepalkan 4. Mengajarkan cara tetapi dapat
mengidentifikasi
tangannya. mengontrol perilaku
perilaku berkomunikasi.
kekerasan kekerasan dengan tarik 2. Klien mampu
2. Klien mampu nafas dalam dan minum melakukan tarik
mengidentifikasi obat secara teratur. nafas dalam dan
tanda dan gejala minum obat.
perilaku
A: Klien mampu
kekerasan
melakukan tarik nafas
3. Klien mampu dalam dan minum obat.
mengidentifikasi
perilaku P
 kekerasan yang 1. Evaluasi kegiatan
dilakukan sebelumnya.
4. Klien mampu 2. Latih cara
mendengarkan mengontrol perilaku
penjelasan dan kekerasan dengan
melakukan cara bercerita dan
mengontrol spiritual.
perilaku
kekerasan dengan:
fisik, obat, verbal
dan spiritual.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No. Tgl Keperawatan Tujuan Kriteria
Tindakan
Jiwa
Gangguan Setelah dilakukan 1. Klien mampu SP I
persepsi sensori : tindakan mengidentifikasi jenis 1. Identifkasi jenis halusinasi.
halusinasi keperawatan halusinasinya. 2. Identifikasi isi halusinasi.
selama 3x8 jam 2. Klien mampu 3. Identifikasi frekuensi halusinasi.
diharapkan : mengidentifikasi isi 4. Identifikasi waktu terjadinya halusinasi.
1. Klien mampu halusinasinya. 5. Identifikasi situasi yang menyebabkan munculnya
mengontrol 3. Klien mampu halusinasi.
halusinasinya. mengidentifikasi 6. Identifikasi respon klien terhadap halusinasi.
2. Klien tidak frekuensi 7. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, obat,
mencederai halusinasinya. bercakap-cakap, melakukan kegiatan.
diri, orang lain, 4. Klien mampu 8. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
dan mengidentifikasi 9. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
lingkungannya. waktu terjadinya menghardik.
1. 05-11-18 halusinasinya. SP II
5. Klien mampu 1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian.
mengidentifikasi 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan
situasi yang 6 benar : jenis, guna, dosis, frekuensi, cara kontinuitas
menyebabkan minum obat).
munculnya 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
halusinasinya. menghardik dan minum obat.
6. Klien mampu SP III
mengidentifikasi 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat.
respon terhadap Beri pujian.
halusinasinya. 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
7. Klien dapat menerima cakap saat terjadi halusinasi.
penjelasan tentang 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
cara mengontrol menghardik, minum obat dan bercakap-cakap.
 halusinasi : hardik, SP IV
obat, bercakap-cakap, 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, obat dan
melakukan kegiatan. bercakap-cakap. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian.
Setelah dilakukan 1. Klien mampu SP I
tindakan mengidentifikasi 1. Identifikasi penyebab PK.
keperawatan penyebab perilaku 2. Identifikasi tanda dan gejala PK.
selama 3x8 jam kekerasan (PK). 3. Identifikasi PK yang dilakukan.
diharapkan : 2. Klien mampu 4. Identifikasi akibat PK yang dilakukan.
1. Klien mampu mengidentifikasi 5. Jelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal, dan
mengontrol tanda dan gejala PK. spiritual.
perilaku 3. Klien mampu 6. Latih cara mengontrol PK secara fisik : tarik nafas
kekerasan. mengidentifikasi PK dalam, pukul bantal atau pukul kasur.
2. Klien tidak yang dilakukan. 7. Masukkan pada jadwal kegiatan klien untuk latihan
mencederai 4. Klien mampu fisik.
Resiko perilaku diri sendiri, mengidentifikasi SP II
2. 05-11-18
kekerasan orang lain dan akibat PK yang 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian.
lingkungan. dilakukan. 2. Latih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6
5. Klien mau benar : jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
mendengarkan minum obat).
penjelasan cara 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan
mengontrol PK : minum obat.
fisik, obat, verbal, SP III
spiritual. 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat. Beri pujian.
6. Klien mau latihan 2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara yaitu :
cara mengontrol PK mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar).
secara fisik : tarik 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik,
nafas dalam, pukul minum obat dan verbal.
 bantal atau pukul SP IV
kasur. 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan verbal. Beri
7. Klien mau ditambah pujian.
latihan cara 2. Latih cara mengontrol PK dengan spiritual (sholat,
mengontrol PK mengaji, istigfar).
dengan obat ( 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik,
jelaskan 6 benar : minum obat, verbal dan spiritual.
jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara,
kontinuitas minum
obat).

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DIAGNOS HARI TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

A JAM
1 Gangguan Senin, 05 SP I S : Klien menyebutkan nama dan alamat
persepsi November 1. Membina hubungan saling percaya dengan rumahnya.
sensori : 2018 klien. O:
halusinasi 11.00 WIB 2. Mengidentifkasi jenis halusinasi. 1. Klien berbicara tidak nyambung.
3. Mengidentifikasi isi halusinasi. 2. Klien berbicara dan tertawa sendiri.
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi. 3. Kontak mata kurang dan pandangan klien
5. Mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi. mudah beralih mengarah pada daerah
6. Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan tertentu.
munculnya halusinasi. 4. Klien belum mau melakukan mengontrol
7. Mengidentifikasi respon klien terhadap marah dengan cara menghardik.
halusinasi.
8. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi : A : Klien belum mampu mengidentifikasi
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan halusinasinya.
kegiatan.
9. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan P:
 menghardik. 1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian.
10. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
latihan menghardik. obat (jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara kontinuitas minum obat).

Senin, 05 SP II S : Klien mengatakan mau dan sudah minum

November 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik. Memberi
2018 pujian.
12.15 WIB 2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara kontinuitas minum obat).
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat.
obat
O : Klien meminum obat setelah makan siang.
A : Klien mampu melakukan cara mengontrol
marah dengan minum obat secara teratur.
P:
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan
minum obat. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi.

2 Resiko Senin, 05 SP I S:
perilaku November 1. Mengidentifikasi penyebab PK. 1. Klien mengatakan kesal jika ada berisik.
kekerasan 2018 2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK. 2. Klien tidak suka jika sendirian di kamar.
11.30 WIB 3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan.
4. Mengidentifikasi akibat PK yang dilakukan. O:
5. Menjelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, 1. Klien acuh tak acuh tetapi dapat
verbal, dan spiritual. berkomunikasi.
6. Melatih cara mengontrol PK secara fisik : 3. Klien mampu melakukan tarik nafas dalam.
tarik nafas dalam, pukul bantal atau pukul A : Klien mampu melakukan tarik nafas dalam.
kasur. P:
7. Memasukkan pada jadwal kegiatan klien 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian.
untuk latihan fisik. 2. Latih cara mengontrol PK dengan obat
(jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
Senin, 05 SP II S : Klien mengatakan mau dan sudah minum
November 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik. Memberi obat.
2018 pujian.
12.15 WIB 2. Melatih cara mengontrol PK dengan obat
(jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik dan minum obat.
O : Klien meminum obat setelah makan siang.
A : Klien mampu melakukan cara mengontrol
marah dengan minum obat secara teratur.
P:
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat. Beri
pujian.
2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3
cara yaitu : mengungkapkan, meminta,
menolak dengan benar).