Dosen Pengampun : Yusnaeni Y, S,Kep.,Ns.,M.Kep.

Mata Kuliah : Keperawatan Psikiatri

LAPORAN PENDAHULUAN &

ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

ANNISA PUTRI A. (NH 0223045)

KASMA YUNITA (NH 0223015)

NUR FATIMAH AZZAHRA (NH 0223041)

WAHYUDDIN (NH 0223034)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2024

i
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu, Tanpa
pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah
ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda
tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-nantikan syafa’atnya di
akhirat nanti.

Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat

sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehinggan penulis
mampu untuk menyelesaikan pembuatan makalah mata kuliah psikiatri dengan
judul “halusinasi”.

Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna
dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu,
penulis mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya
makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Demikian, dan
apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon maaf yang
sebesar-besarnya.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya

kepada Dosen Pengampun yang telah membimbing kami dalam menulis makalah
ini.

Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Makassar, 15 Maret
2024

ii
 DAFTAR ISI

Sampul ............................................................................................................. i

Kata Pengantar ................................................................................................. ii

Daftar isi .......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

A. Latar Belakang .......................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ..................................................................................... 2
C. Tujuan ....................................................................................................... 3

BAB II PEMBAHASAN ................................................................................. 4

1. Konsep Medis Halusinasi ......................................................................... 4

a. Definisi ................................................................................................ 4
b. Etiologi ................................................................................................ 5
c. Tahapan Halusinasi .............................................................................. 6
d. Manifestasi Klinis ................................................................................ 8
e. Klasifikasi............................................................................................. 9
f. Pencegahan .......................................................................................... 10
g. Penatalaksanaan ................................................................................... 10
2. Konsep Keperawatan Halusinasi .............................................................. 11
a. Pengkajian ............................................................................................ 11
b. Diagnosa Keperawatan ........................................................................ 23
c. Pohon Masalah ..................................................................................... 23
d. Intervensi Keperawatan ....................................................................... 24
e. Implementasi Keperawatan.................................................................. 26
f. Evaluasi Keperawatan.......................................................................... 28
3. Asuhan Keperawatan Halusinasi............................................................... 37

iii
 a. Pengkajian........................................................................................... 37
1) Identitas Klien................................................................................ 37
2) Alasan Masuk................................................................................ 37
3) Faktor Predisposisi......................................................................... 37
4) Pemeriksaan Fisik.......................................................................... 40
5) Identifikasi Resiko......................................................................... 40
6) Psikososial..................................................................................... 42
7) Status Mental................................................................................. 44
8) Kebutuhan Persiapan Pulang......................................................... 48
9) Mekanisme Koping........................................................................ 50
10) Masalah Lingkungan & Psikososial............................................. 50
11) Pengetahuan Kurang Tentang....................................................... 50
12) Aspek Medik................................................................................. 51
b. Klasifikasi Data................................................................................... 51
c. Analisa Data........................................................................................ 52
d. Daftar Masalah Keperawatan.............................................................. 54
e. Pohon Masalah.................................................................................... 55
f. Prioritas Diagnosis Keperawatan......................................................... 55
g. Intervensi Keperawatan....................................................................... 56
h. Implementasi & Evaluasi Keperawatan............................................... 66

BAB III PENUTUP ......................................................................................... 71

A. Kesimpulan ............................................................................................... 71
B. Saran ......................................................................................................... 71

Daftar Pustaka ................................................................................................. 73

iv
v
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien

mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan, perabaaan atau penghiduan. Klien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2012).

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam

membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal
(dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan
tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien
mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang berbicara.
(Kusumawati & Hartono, 2012).

Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang

ditandai dengan perubahan sensori presepsi; merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau pembauan. Pasien
seakan stimulus yang sebenarnya tidak ada kelihatan. (Nurarif & Kusuma,
2015).
Skizofrenia merupakan bagian geala dari halusinasi yang dimana
mempengaruhi sekitar 24 juta orang atau 1 dari 300 orang (0,32%) di
seluruh dunia. Angka ini adalah 1 dari 222 orang (0,45%) di antara orang
dewasa. Hal ini tidak biasa seperti banyak gangguan mental lainnya. Hasil
penelitian ditemukan paling sering terjadi pada akhir masa remaja dan usia
dua puluhan, serta cenderung terjadi lebih awal di antara pria daripada di
kalangan wanita. Hal ini sering dikaitkan dengan tekanan dan gangguan
yang signifikan dalam bidang kehidupan pribadi, keluarga, sosial,
pendidikan, pekerjaan, dan bidang kehidupan penting lainnya.(World
Health Organization, 2022).

1
 Menurut hasil data dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdes, 2018)
menunjukkan prevalensi gangguan mental emosional yang ditunjukan
dengan gejala-gejala depresi dan kecemasan untuk usia 15 tahun keatas
mencapai sekitar 6,1% dari jumlah penduduk indonesia. Sedangkan
prevalensi gangguan jiwa berat, seperti skizofrenia mencapai 400.000
orang atau sebanyak 1,7 per 1.000 penduduk. Provinsi yang mengalami
gangguan jiwa terbesar adalah Yogyakarta sebanyak 0,28%, pada posisi
kedua ditempati oleh Aceh dengan jumlah 0,27%, ketiga adalah Sulawesi
Selatan dengan jumlah 0,26%, dan posisi ke empat adalah Bali dan Jawa
Tengah sebanyak 0,23% peningkatan proporsi gangguan jiwa pada data
Riskesdes 2018 cukup signifikan jika dibandingkan dengan Riskesdes
2013, naik dari 1,7% menjadi 7%.
Berdasarkan data rekam medik RSKD Dadi Provinsi Sulawesi
Selatan pada tahun 2018 jumlah pasien yang dirawat sebanyak 13.292
orang mengalami gangguan kejiwaan. 6.586 orang (49,54%) mengalami
gangguan Halusinasi, sebanyak 1.904 orang (14,32%) mengalami
gangguan menarik diri, sebanyak 1.548 orang (11,65%) mengalami
gangguan deficit self care (penurunan perawatan diri), sebanyak 1.318
orang (9,92%) mengalami gangguan harga diri rendah, sebanyak 1.145
orang (8,61%) mengalami gangguan perilaku kekerasan, sebanyak 451
orang (3,39%) mengalami gangguan waham, sebanyak 336 orang (2,53%)
mengalami gangguan fisik, dan sebanyak 5 orang (0,04%) mengalami
gangguan percobaan bunuh diri.

B. Rumusan Masalah
1. Apa saja konsep medis dari Halusinasi?
2. Apa saja konsep keperawatan dari Halusinasi?
3. Bagaimana asuhan keperawatan pada Halusinasi ?

2
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui konsep medis dari Halusinasi.
2. Untuk mengetahui konsep keperawatan dari Halusinasi.
3. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Halusinasi.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

I. Konsep Medis Halusinasi

A. Definisi

Halusinasi adalah Stuart & Laraia (2009) mendefinisikan

halusinasi sebagai suatutanggapan dari panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal Halusinasi merupakan gangguan
persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi. Ada lima jenis halusinasi yaitu pendengaran, penglihatan,
penghidu, pengecapan dan perabaan. Halusinasi pendengaran
merupakan jenis halusinasi yang paling banyak ditemukanterjadi pada
70% pasien, kemudian halusinasi penglihatan 20%, dansisanya 10%
adalah halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan.

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana

pasien mengalami perubahan sensori persepsi, seperti merasakan
sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penghiduan, klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada
(Muhith, 2011).

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi

dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Suatu penerapan panca indra tanda ada rangsangan dari luar. Suatu
penghayatan yang dialami suatu presepsi melalui panca indra tanpa
stimulus eksteren:peresepsi palsu (Prabowo,2014).

Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu

yang ditandai dengan perubahan sensori presepsi; merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau pembauan.
Pasien seakan stimulus yang sebenarnya tidak ada kelihatan. (Nurarif &
Kusuma, 2015)

4
 Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada individu
yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi; merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, penghiduan,
kinestetik, dan viseral. (Study et al., 2022).

B. Etiologi
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2015) Faktor yang menyebabkan
terjadinya halusinasi adalah :
1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif bar mulai dipahami.
Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut :
a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotansmitter
yang berlebihan dan masalah – masalah pada system reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skifronia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil. Temuan kelainan anatomi otak
tersebut didukung oleh otopsi.
2. Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang
dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

5
 3. Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya memoengaruhi gangguan orientasi realita

seperti; kemiskinan, konflik sosial budaya dan kehidupan terisolasi
disertai stress.

C. Tahapan Halusinasi
Tahapan Halusinasi yang dialami pasien memiliki tahapan sebagai
berikut
1. Tahap I : Halusinasi bersifat menyenangkan, tingkat ansietas
pasien sedang. Pada tahap ini halusinasi secara umum
menyenangkan. Karakteristik :
Karakteristik tahap ini ditandai dengan adanya perasaan
bersalah dalamdiri pasien dan timbul perasaan takut.Pada tahap ini
pasien mencoba menenangkan pikiran untuk mengurangi ansietas.
Individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya
dapat dikendalikan dan bisadiatasi (non psikotik).
Perilaku yang teramati:
a. Menyeringai / tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
c. Respon verbal yang lambat
d. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikan.

6
2. Tahap II : Halusinasi bersifat menyalahkan, pasien mengalami
ansietas tingkat berat dan halusinasi bersifat menjijikkan untuk
pasien.
Karakteristik :
Pengalaman sensori yang dialami pasien bersifat
menjijikkan dan menakutkan, pasien yang mengalami halusinasi
mulai merasa kehilangan kendali, pasien berusaha untuk
menjauhkan dirinya dari sumber yang dipresepsikan, pasien merasa
malu kerena pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang
lain (nonpsikotik).
3. Tahap III : Pada tahap ini halusinasi mulai mengendalikan
perilaku pasien, pasien berada pada tingkat ansietas
berat.Pengalaman sensori menjadimenguasai pasien.
Karakteristik:
Pasien yang berhalusinasi pada tahap ini menyerah untuk
melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi
menguasaidirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan,
individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman tersebut
berakhir (Psikotik) Perilaku yang teramati:
a. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh
halusinasinya dari pada menolak.
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain.
c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik, gejala
fisik dariansietas berat seperti : berkeringat, tremor,
ketidakmampuan mengikuti petunjuk.
4. Tahap IV : Halusinasi pada saat ini, sudah sangat menaklukkan
dan tingkat ansietas berada pada tingkat panik. Secara umum
halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi.
Karakteristik :
Pengalaman sensori menakutkan jika individu tidak
mengikuti perintahhalusinasinya. Halusinasi bisa berlangsung

7
 dalam beberapa jam atau hariapabila tidak diintervensi (psikotik).
Perilaku yang teramati :
a. Perilaku menyerang - teror seperti panik.
b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang
lain.
c. Amuk,agitasidan menarik diri.
d. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang komplek.
e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang
D. Manifetasi Klinis
Seseorang yang mengalami Halusinasi biasnaya memperlihatkan
tanda dan gejala yang khas, menurut (Nurarif & Kusuma, 2015) sebagai
berikut :
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
3. Gerakan mata abnormal.
4. Respon verbal yang lambat.
5. Diam
6. Bertindak seolah-seolah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
7. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas
8. Penyempitan kemampuan konsentrasi
9. Dipenuhi dengan pengalaman sensori
10. Kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan
realitas
11. Lebih cenderung mengkuti halusinasinya
12. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
13. Berkeringat banyak
14. Tremor
15. Ketidakmampuan mengikuti petunjuk
16. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
17. Menarik diri
18. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang komplek

8
E. Klasifikasi
Banyaknya jenis halusinasi, antara lain :
1. Halusinasi Pendengaran ( akustik, audiotorik)
Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara-suara terutama
suara-suara orang, biasanya pasien mendengar suara orang yang
sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuat.
2. Halusinasi Pengihatan (visual)
Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pencaran
cahaya,gambaran geometrik, gambar kartun dan/ atau panorama
yang luas dankomplesk. Bayangan bias bisa menyenangkan atau
menakutkan
3. Halusinasi Penghidu (Olfaktori)
Gangguan stimulus pada penghidu, yamg ditandai dengan adanya
bau busuk, amis, dan bau yang menjijikan seperti : darah, urine
atau feses. Kadang-kadang terhidu bau harum. Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi Peraba (Taktil, Kinaestatik )
Gangguan stimulus yang ditandai dengan adanya sara sakit atau
tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh merasakan sensasi
listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi Pengecap (Gustatorik )
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan sesuatu yang
busuk, amis, dan menjijikkan.
6. Halusinasi sinestetik
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi
tubuhseperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan
dicerna atau pembentukan urine.
7. Halusinasi Viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya, meliputi :

9
 a. Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa
pribadinya sudah tidak seperti biasanya lagi serta tidak sesuai
dengan kenyataan yang ada. Sering pada skizofrenia dan
sindromobus parietalis. Misalnya sering merasa dirinya terpecah
dua.
b. Derealisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungan yang
tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya perasaan segala suatu
yang dialaminya seperti dalam mimpi.
F. Pencegahan
Pencegahan yang dapat dilakukan dalam Halusinasi adalah :
1. Kenali faktor penyebab halusinasi, jenis halusinasi dan cara
pencegahannya.
2. Jika mengidentifikasikan tanda-tanda halusinasi segera lakukan
tindakan atau selalu mengajak bicara jika akan terjadi halusinasi
3. Selalu konsultasikan perrkembangan dari penderita dengan tenaga
medis dan konsultasikan juga tentang masalah keluarga yang
dihadapi dalam merawat pasien.
4. Beri dukungan dan berikan aktifitas yang dapat mencegah
terjadinya halusinasi.
5. Selalu teratur meminum obat.
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan klien skizofrenia yang mengalami halusinasi
adalah dengan pemberian obat-obatan dan tindakan adalah
( Prabowo, 2014) :
a. Psikofarmologi, obat yang lazim digunakan pada gejala
halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada
klien skizofrenia adalah obat anti psikosis. adapun kelompok
yang umum digunakan adalah fenotiazine asetofenazin
(tindal). klorpromazin (thorazine), Flufenazin (prolixine,
permitil), mesoridazin (serentil), perfenazin (trilafon),

10
 prokloperazin (compazin), Promazin (sparine), tioridazin
(mellari),trifluoperazin (stelazine), trifluopromazin (vesprin),
60-120 mg, tioksanten klorproiksen (taractan), tioksen
(navane) 75-600 mg. buttirofenom haloperidol (haldol) 1-100
mg, dibenzokasazepin loksapin (loxitan) 20-150 mg,
dihidroindolon molindone (moban) 15-225 mg.
b. Terapi kejang listrik / Electro compulsive therapt (ECT)
ECT adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang grandmall
secara artificial dengan melawan aliran listrik melalui
electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi
kejang listrik diberikan pada skizoprenia yang tidak mempan
dengan terapi neuroleptika oral atau injeksi, dosis terapi kejang
listrik 4-5 joule /detik (Trisna, 2021)

II. Konsep Keperawatan Halusinasi

A. Pengkajian Halusinasi
Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari pengumpulan data dan perumusan kebutuhan
atau masalah pasien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis,
psikologis, sosial dan spiritual (Prabowo, 2017).
Adapun isi dari pengkajian tersebut adalah :
1. Identitas Klien
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan
perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat, pertemuan,topik
yang akan dibicarakan, Tempat tanggal lahir, No RM dan sumber
data yang didapatkan.
2. Alasan Masuk
Apa yang menyebabkan pasien atau keluarga datang, atau dirawat
di rumah sakit, apakah sudah tau penyakit sebelumnya, apa yang
sudah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah ini.

11
 Menanyakan bagaimana pasien bisa mengalami gangguan jiwa.
Faktor yang memperberat kejadian seperti putus pengobatan.
3. Faktor predisposisi
Menanyakan apakah keluarga mengalami gangguan jiwa,
bagaimana hasil pengobatan apakah pernah melakukan atau
mengalami penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga, dan tindakan kriminal.
Menanyakan kepada pasien dan keluarga apakah ada yang
mengalami gangguan jiwa, menanyakan pasien tentang
pengalaman yang tidak menyenangkan.
4. Pemeriksaan Fisik
Memeriksa TTV, tinggi badan, berat badan, dan tanyakan apakah
ada keluahan fisik yang dirasakan klien.
5. Identifikasi Risiko
1. Risiko Jatuh

Faktor Risiko Skala

 <50 Tahun
8
 50-79 Tahun
Umur 10
 >80 Tahun 26

 Sadar Penuh/orientasi -4
baik
12
 Agitasi/Cemas
Status Mental
 Kadang-kadang 13
bingung
14
 Bingung/Disorientasi
 Independent, control
baik
 Kateter/ostomy 8
 Elminasi dengan 12
Eliminasi
bantuan orang lain 10
 Gangguan eliminasi 12
(nokturia,inkonten,fre
kuency)
Medikasi  Tidak menggunakan 10
obat
 Menggunakan obat-

12
 obat jantung 10
 Menggunakan
mediasi psikotropik 8
 Peningkatan dosisi
psiktoropik dalam 24 12
jam terakhir
 Gangguan efektif 10
bipolar/skizoafektif
8
 Ketergantungan zat
Diagnosis
 Major depressive 10
disoreder
12
 Dimensia/delirium
 Independen/stabil/ 7
yemmobile
 Penggunaan alat
bantu yang tepat
(tongkat, walker, dsb) 8
 Vertigo/ hipotensi
orostatik kelemahan 10
Ambulasi
fisik
/
Keseimbangan  Tidak stabil/perlu
bantuan orang lain
memahami 8
keterbatasan
 Tidak stabil/ perlu
bantuan orang lain
tidak memahami 15
keterbatasannya
 Makanan/Minuman
sangat sedikit dalam 12
Nutrisi jam terakhir
 Tidak ada masalah 0
makanan/minuman
 Tidak ada gangguan
tidur
Gangguan 8
 Ada laporan tentang
Tidur 12
gangguan tidur dari
pasien, keluarga/staff
Tidak ada riwayat jatuh
Riwayat Jatuh Ada riwayat jatuh dalam
3 bulan terakhir
Risiko Jatuh : Skor >90

13
2. Risiko Melakukan Kekerasan

Agresi Verbal
Agresi Verbal
Property
0 : Tidak Ada 0 : Tidak Ada
1 : Teriak-teriak,
1 : membanting pintu,
marahm kadang
merobek pakaian,
mengumpat, atau
kencing dilantai
menghina orang lain
2 : Mengumpat- 2 : Membanting barang-
ngumpat terus menerus, barang, menendang
menghina dengan furniture,
keras, kadang meledek- mencoret/menggores
ledek dinding
3 : secara implusive
3 : merusak barang-
melakukan ancaman
barang, memukul
kekerasan terhadap diri
jendela
sendiri atau orang lain
4 : Berulang-ulang 4 : membakar-bakar,
mengancam akan melempar barang
melakukan kekerasan smapai membahayakan
terhadap orang sekitar
Agresi terhadap diri
Agresi Fisik
sendiri
0 : Tidak Ada 0 : Tidak Ada
1 : menunjukkan
1 : mengelupas atau
gerakan mengancam,
menggores kulit,
mengayun-ayunkan
menarik rambut,
tinju kepala orang lain,
memukul diri sendiri
menarik baju orang lain
2 : Membentur-
2 : memukul,
benturkan kepala,
mendorong, mengamuk
memukul tinju ke
menjambak orang lain
tembok, menjatuhkan
(tanpa menyebabkan
diri dengan keras ke
cedera)
lantai
3 : mentebabkan cedera 3 : menyerang orang
minor pada diri sendiri lain menyebabkan
dengan meringis, cedera ringan (memar,
membakar, dll goresean, dll)
4 : menyebabkan
4 : menyerang orang
cedera mayor pada diri
lain, menyebabkan
sendiri atau melakukan
cedera serius
percobaan

14
3. Resiko Dekubitus

Faktor Risiko Skor

Baik 4
Sedang 3
Kondisi Fisik
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Sadar 4
Kondisi Apatis 3
Mental Confsuset 2
Stupor 1
Bergerak Bebas 4
Berjalan dengan
3
Aktifitas bantuan
Hanya dapat duduk 2
Tirah Baring 1
Penuh 4
Agak Terbatas 3
Mobilitas Sangat terbatas 2
Tidak dapat
1
bergerak
Tidak Ada 4
Kadang-kadang 3
Inkontenensia Sering/
2
inkontinensia urin
Tidak jelas 1
Skor Total : <14 risiko dekubitus

15
4. Risiko Bunuh Diri

Ya 1
S-ex : Laki-laki
Tidak 0
A-ge : < 19 tahun atau lebih Ya 1
dari 45 tahun Tidak 0
D-epression : pasien MRS Ya 1
dengan depresi atau
penurunan konsentrasi,
Tidak 0
gangguan tidur, gangguan
pola makan
P-revious sucide : ada Ya 1
Riwayat percobaan Riwayat
bunuh diri atau perawat Tidak 0
psikiatri
E-xcessive alcohol : Ya 1
ketergantungan alcohol atau
Tidak 0
pemakai narkoba
R-ational thinking loss : Ya 1
kehilangan pikiran rasioal,
psikosis, organic brain Tidak 0
syndrome
S-eparated : bercerai atau Ya 1
janda Tidak 0
O-rganizad plan : Ya 1
menunjukkan rencana
bunuh diri terorganisasi atau Tidak 0
niat yang serius
N-o social support : tidak Ya 1
ada pendukung Tidak 0

16
 S-ickness : menderita
Ya 1
penyakit kronis
Tidak 0
Keterangan :

0 : Tidak ada resiko

1-2 : risiko rendah

3-6 : risiko sedang

7-10 : risiko tinggi

5. Risiko Melarikan Diri

6. Asessment status fungsional
 Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual pasien dan
bukan pada kemampuan. Artinya jika pasien menolak
untuk melakukan suatu fungsi, dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun sebenenarnya mampu
 Tuliskan skor dibawah nomor aktivitas
 ”mandiri” berarti tanoa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan pribadi aktif, kecuali seperti dijelaskann secara
sepesifik dimasing-masing area penilaian.

NO Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)

Bantuan hanya Bantuan mandi
pada satu bagian lebih dari satu
mandi (seperti bagian tubuh,
Mandi dikamar mandi
punggung atau bantuan masuk
Membersihkan, mengeringkan
ekstermitas yang dan keluar dari
badan
tidak mampu atau bak mandi, serta
mandi sendiri tidak mandi
sepenuhnya) sendiri
Mengambil baju
Tidak dapat
dari lemari,
Menyiapkan pakaian, membuka memakai baju
memakai pakaian,
dan mengenakannya sendiri atau hanya
melepaskan
sebagian
pakaian
Memakan makanan yang telah Mengambil Bantuan dalam

17
 hal mengambil
makanan dari
makanan dari piring dan
disiapkan piring dan menyuap, tidak
menyuap sendiri makan sama
sekali, makan
parenteral (NGT)
Memelihara kebersihan diri
untuk penampilan diri (menyisir
rambut, mencuci rambut,
menggosok gigi, mencukur
kumis)
Buang air besar di WC
(membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong)
Inkontinensia
parsial atau total
BAB seluruhnya penggunaan
Dapat mengontrol daerah feses
di control sendiri pispot, enema,
dan pembalut
(pempers)
Menerima
Masuk dan keluar
Buang air kecil dikamar mandi bantuan untuk
dari kamar kecil
(membersihkan dan masuk kekamar
sendiri dan
mengeringkan daerah kecil dan
membersihkan
kemaluan ) menggunakan
genetalia
pispot
Inkontinensia
parsial atau total
Dapat mengontrol pengeluaran BAK seluruhnya penggunaan
air kemih dikontrol sendiri pispot, enema,
dan pembalut
(pempers)
Berpindah kedan Bantuan dalam
Berjalan lingkungan tempat dari tempat tidur naik/turun tempat
tinggal atau keluar ruangan untuk duduk, tidur / kursi, tidak
tanpa alat bant, seperti tongkat bangkit dan kursi melakukan
sendiri perpindahan
Menjalankan ibadah sesuai
agama atau kepercayaan yang
dianut
Melakukan pekerjaan rumah
seperti: merapikan tempat tidur,
cuci pakaian, memasak dan
membersihkan ruangan
Berbelanja untuk kebutuhan

18
 sendiri atau kebutuhan keluarga
Mengelola keuangan
(Menyimpan dan menggunakan
uang sendiri)
Menggunakan sarana
transportasi umum untuk
berpergian
Menyiapkan obat dan minum
obat sesuai dengan aturan
(takaran obat dan waktu minum
obat tepat)
Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan
uang, aktivitas social yang
dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas diwaktu
luang (kegiatan keagamaan,
sosial, rekrasi, olahraga dan
menyalurkan hobi )
Jumlah poin mandiri
Poin13-17 = mandiri poin : 0-12 ketergantungan

6. Pengkajian psikososial
a) Genogram
Genogram menggambarkan klien dengan keluarga, dilihat
dari pola komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
b) Konsep diri
(1) Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh
yang disukai, reaksi klien terhadap bagian tubuh yang
tidak disukai dan bagian yang disukai.
(2) Identitas diri
Status dan posisi klien sebelum klien dirawat, kepuasan
klien terhadap status dan posisinya, kepuasan
kliensebagai laki-laki atau perempuan, keunikan yang
dimiliki sesuai dengan jenis kelaminnya dan posisinya.

19
 (3) Fungsi peran
Tugas atau peran klien dalam keluarga atau pekerjaan
atau kelompok masyarakat, kemampuan klien dalam
melaksanakan fungsi atau perannya, perubahan yang
terjadi saat klien sakit dan dirawat, bagaimana perasaan
klien akibat perubahan tersebut.
(4) Ideal diri
Harapan klien terhadap keadaan tubuh yang ideal, posisi,
tugas, peran dalam keluarga, pekerjaan atau sekolah,
harapan klien terhadap lingkungan, harapan klien
terhadap penyakitnya, bagaimana jika kenyataan tidak
sesuai dengan harapannya.
(5) Harga diri
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan
kondisi, dampak pada klien dalam berhubungan dengan
orang lain, harapan, identitas diri tidak sesuai harapan,
fungsi peran tidak sesuai harapan, ideal diri tidak sesuai
harapan, penilaian klien terhadap pandangan atau
penghargaan orang lain.
c) Hubungan Sosial
Tanyakan orang yang paling berarti dalam hidup klien,
tanyakan upaya yang biasa dilakukan bila ada masalah,
tanyakan kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat,
keterlibatan atau peran serta dalam kegiatan kelompok atau
masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain,
minat dalam berinteraksi dengan orang lain.
d) Spiritual
Nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah atau menjalankan
keyakinan, kepuasan dalam menjalankan keyakinan.

20
7. Status mental
a) Penampilan
Melihat penampilan klien dari ujung rambut sampai ujung
kaki apakah ada yang tidak rapi, penggunaan pakaian tidak
sesuai, cara berpakaian tida seperti biasanya, kemampuan
klien dalam berpakaian, dampak ketidakmampuan
berpenampilan baik atau berpakaian terhadap status psikologi
klien.
b) Pembicaraan
Amati pembicaraan klien apakah cepat, keras, terburu-buru,
gagap, sering terhenti atau bloking, apatis, lambat, membisu,
menghindar, tidak mampu menyelesaikan masalah.
c) Aktifitas motorik
1) Lesu, tegang, gelisah
2) Agitasi : gerakan mototorik yang mneunjukkan
kegelisahan
3) Tik : Gerakan-gerakan kecil otot muka yang tidak
terkontrol
4) Grimasem : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang
tidak terkontrol klien
5) Tremor : jari - jari yang bergetar ketika klien
menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari
6) Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang
7) Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi
lain yang tidak tercantum
8) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
d) Alam perasaan (data ini didapatkan melalui hasil observasi
perawat/kekluarga)
1) Sedih, putus asa, gembira berlebihan yang tampak jelas
2) Ketakutan (objek yang diikuti jelas)

21
 3) Khawatir (objek belum jelas)
4) Jelaskan kondisi klien yang tidak tecantum
5) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
e) Afek dan Emosi
(1) Afek
Kaji afek yang meliputi :

 Adekuat : perubahan roman-roman muka sesuai

dengan stimulus eksternal
 Datar : tidak ada perubahan roman muka sesuai
dengan stimulus yang menyenangkan ata
menyedihkan
 Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi
yang sangat kuat
 Labil : Emosi Klien cepat berubah-ubah
 Tidak sesuai : emosi bertentangan atau berlawanan
dengan stimulus
(2) Emosi
Pada status emosi klien perlu dikaji apa klien merasakan
kesepian, apatis, marah, anhedonia, eforia, depresi atau
sedih dan cemas.

f) Interaksi selama wawancara

a) Kooperatif: berespon dengan baik tergadap pewawancara
b) Tidak kooperatif : tidak dapat menjawab pertanyaan
pewawancara dengan spontan
c) Mudah tersinggung
d) Bermusuhan : kata-kata atau pandangan yang tidak
bersahabat atau tidak ramah
e) Kontak kurang: tidak mau menatap lawan bicara
f) Curiga : menunjukkan sikap atau peran tidak percaya
kepada pewawancara atau orang lain

22
g) Proses Pikir
1) Sirkumtansial : Pembicaraan berbelit-belit tetapi
sampai pada tujuan.
2) Tangesial : pembicaraan berlbelit-belit tetapi tidak
sampai pada tujuan
3) Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak memiliki
hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dimana klien tidak menyadari itu.
4) Fight of idea : pembicaraan yang meloncat dari satu
topik ke topik yang lain, masih ada hubungan tetapi
tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
5) Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa
gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali
6) Perseverasi : pembicaraan yang berulang-ulang kali
7) Jelaskan apa yang dikatakan pasien ketika
wawancara
8) Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
h) Isi Pikir
1) Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien
berusaha untuk menghilangkannya.
2) Phobia : ketakutan yang patologis atau tidak logis
terhadap objek atau situasi tertentu.
3) Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan
organ tubuh yang sebenarnya tidak ada
4) Depersonalisasi : perasaan klien yang asing tehadap
diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
5) Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian
yang terjadi dilingkungan yang terkait pada dirinya

23
6) Pikiran magis : keyakinan klien tentang
kemampuannya hal-hal yang mustahil atau diluar
kemampuannya

7) Waham
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama
secara berlebihan dan diucapkan berulang-ulang
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik : keyakinan klien terhadap tubuhnya
dan diucapkan berulang-ulang tetapi tidak
sesuai dengan keyakinan
 Kebesaran : keyakinan klien yang berlebihan
terhadap kemampuannya dan diucapkan
berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan
 Curiga : keyakinan klien bahwa ada seseorang
yang berusaha merugikan, mencederai dirinya,
diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah
tidak ada di dunia atau Meninggal yang
dinyatakan secara berulang-ulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan Waham yang bizar
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang
lain yang disisipkan didalam pikirannya,
disampaikan secara berulang-ulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : klien yakin ada orang lain yang
menegetahuiapa yang klien pikirkan walaupun
klien tidak pernah menceritakannya kepada

24
 orang, disampaikan secara berulang-ulang dan
sesuai kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol
oleh kekuatan dari luar, disampaikan secara
berulang-ulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
i) Presepsi
1) Halusinasi
Ditanyakan apakah klien mengalami gangguan
sensori persepsi halusinasi diantaranya :
pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan,
penciuman
2) Ilusi
Perlu ditanyakan apakah klien mengalami halusinasi
3) Depersonalisasi
Perlu ditanyakan apakah klien mengalami orang lain
atau lingkungan
4) Deralisasi
Perlu ditanyakan apakah klien mengalami deralisasi
j) Tingkat kesadaran
1) Bingung : tampak bingung dan kacau (perilaku yang
tidak pada tujuan)
2) Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara
sadar atau tidak sadar
3) Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan,
gerakan yang diulang-ulang, anggota tubuh klien
dalam sikap yang canggung dan dipertahankan klien
tapi klien mengerti semua yang terjadi
dilingkungannya
4) Orientasi : waktu, tempat dan orang
Jelaskan apa yang dikatakan klien saat wawancara

25
k) Memori
1) Gangguan mengingat jangka panjang: tidak dapat
mengingat kejadian lebih dari 1 bulan
2) Gangguan mengingat jangka pendek: tidak dapat
mengingat kejadian dalam minggu terakhir
3) Gangguan mengingat saat ini: tidak dapat mengingat
kejadian yang baru saja terjadi
4) Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan
kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
l) Tingkat konsentrasi
1) Mudah beralih : perhatian mudah berganti dari satu
objek ke objek lainnya
2) Tidak mampu berkonsentrasi: klien selalu minta agar
pertanyaan diulang karena tidak menangkap apa
yang ditanyakan atau tidak dapat menjelaskan
kembali pembicaraan
3) Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan
penambahan atau pengurangan pada benda-benda
yang nyata
m) Kemampuan penilaian
Kaji bagaimana kemampuan klien dalam melakukan
penilaian terhadap situasi, kemudian dibandingkan
dengan yang seharusnya.
n) Daya tilik diri (data diperoleh wawancara)
1) Mengingkari penyakit yang diderita: klien tidak
menyadari gejala penyakit (perubahan fisik dan
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu minta
pertolongan atau klien menyangkal keadaan
penyakitnya, klien tidak mau bercerita tentang
penyakitnya

26
 2) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan
orang lain atau lingkungan yang menyebabkan
timbulnya penyakit atau masalah sekarang

8. Kebutuhan persiapan pulang

a) Makan
Tanyakan frekuensi, jumlah, variasi, macam dan cara makan,
obsevasi kemampuan klien menyiabkan dan membersihkan
alat makan.
b) Buang air besar dan buang air kecil
Observasi kemampuan klien untuk buang air besar (BAB)
dan buang air kecil (BAK), menggunakan WC atau
membersihkan WC.
c) Mandi
Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi,
menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, observasi
kebersihan tubuh dan bau badan pasien
d) Berpakaian
Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian, observasi penampilan dandanan klien
e) Istirahat tidur
Observasi dan tanyakan lama dan waktu tidur siang atau
malam, persiapan sebelum tidur dan aktivitas sesudah tidur
f) Penggunaan obat
Observasi penggunaan obat, frekuensi, jenis, dosis, waktu,
dan cara pemberian
g) Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien tentang bagaimana, kapan perawatan
lanjut, siapa saja sistem pendukung yang dimiliki
h) Aktivitas di dalam rumah

27
 Tanyakan kemampuan klien dalam mengolah dan menyajikan
makanan, merapikan rumah, mencuci pakaian sendiri,
mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

i) Aktivitas di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam belanja untuk keperluan
sehari-hari, aktivitas lain yang dilakukan diluar rumah
9. Mekanisme koping
Data didapat melalui wawancara dengan klien atau keluarganya.
10. Masalah psikososial dan lingkungan
Perlu dikaji tentang masalah dengan dukungan kelompok,
masalah berhubungan dengan lingkungan dan masalah dengan
pendidikan, pekerjaan, perumahan ekonomi, pelayanan kesehatan.
11. Pengetahuan kurang
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan
pengetahuan yang kurang tentang: penyakit atau gangguan jiwa,
sistem pendukung, faktor predisposisi dan presipitasi, mekanisme
koping, penyakit fisik, obat-obatan dan lain-lain.
12. Aspek medis
Tulis diagnosa medis yang telah diterapkan oleh dokter, tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi
lain.
13. Klasifikasi Data
14. Analisa Data
a. Data subjektif
Mengatakan mendengar suara - suara, dan melihat sesuatu
yang tidak nyata, tidak percaya, terhadap lingkungan, sulit
tidur, tidak dapat memusatkan perhatian dan konsentrasi, rasa
berdosa, menyesal dan bingung terhadap halusinasi, perasaan
tidak aman

28
 b. Data Objektif
Tidak dapat membedakan hal nyata dan tidak nyata,
pembicara kacau dan kadang tidak masuk akal, sulit membuat
keputusan, tidak perhatian terhadap perawatan dirinya, sering
menyangkal dirinya sakit, atau kurang menyadari adanya
masalah, ekspresi wajah sedih, ketakutan dan gembira, klien
tampak gelisah, insting kurang, tidak ada minat untuk makan.

15. Pohon Masalah

16. Daftar Masalah Keperawatan

17. Daftar Diagnosis
Adapun diagnosa keperawatan klien yang muncul klien dengan
gangguan persepsi sensori : halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi.
b. Isolasi sosial.
c. Risiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain,
lingkungan, dan verbal).

29
18. Intervensi Keperawatan
Menurut Damaiyanti, (2012) rencana keperawatan yang
dilakukan pada pasien halusinasi yaitu :

Strategi Pelaksanaan

SP1P (Pasien) SP1K (Keluarga)

1. Mengidentifikasi jenis 1. Mendiskusikan masalah

halusinasi klien yang diraskan keluarga dan
2. Mengidentifikasi isi merawat klien.
halusinasi klien. 2. Memberikan pendidikan
3. Mengidentifikasi waktu kesehatan tentang pengertian
halusinasi klien halusinasi, jenis halusinasi
4. Mengidentifikasi frekuensi yang dialami klien, tanda dan
halusinasi klien gejala halusinasi, serta proses
5. Mengidentifikasi situasi terjadinya halusinasi.
yang dapat menimbulkan 3. Menjelaskan cara merawat
halusinasi klien. klien dengan halusinasi.
6. Mengidentifikasi respon
klien terhadap halusinasi
klien.
7. Mengajarkan klien
menghardik halusinasi klien.
8. Menganjurkan klien
memasukkan cara
menghardik ke

30
 dalam kegiatan harian.

SP2P (Pasien) SP2K (Keluarga)

1. Mengevaluasi jadwal 1. melatih keluarga

kegiatan harian klien. mempraktikkan cara merawat
2. Melatih klien mengendalikan klien dengan halusinasi.
halusinasi dengan cara 2. melatih keluarga melakukan
bercakap - cakap dengan cara merawat langsung
orang lain. kepada klien halusinasi.
3. Menganjurkan klien
memasukkan
kedalam jadwal kegiatan
harian.
SP3P (Pasien) SP3K (Keluarga)

1. Mengevaluasi jadwal 1. Membantu keluarga membuat

kegiatan harian klien. jadwal aktivitas dirumah
2. Melatih klien mengendalikan termasuk minum obat.
halusinasi dengan cara 2. menjelaskan follow up klien
melakukan kegiatan. setelah pulang.
3. Menganjurkan klien
memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian klien.
SP4P (Pasien)

1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian.
2. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang

31
 penggunaan obat secara
teratur.
3. menganjurkan klien
memasukkan kedalam jadwal
kegiatann harian.

19. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang
sudah direncanakan, perawat perlu mevalidasi dengan singkat,
apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh pasien
saat ini. Semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta respons
pasien didokumentasikan (Prabowo, 2017).
Berdasarkan perencanaan tindakan selanjutnya yaitu
mengimplementasikan intervensi tersebut dalam bentuk strategi
pelaksanaan (SP) menurut (Damaiyanti, 2012) terdiri atas :

a. Strategi Pelaksanaan Untuk Pasien

1) SP1P
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien.
b. Mengidentifikasi isi halusinasi klien.
c. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien.
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien.
e. Mengidentifikasi situasi yang dapat nenimbulkan
halusinasi klien
f. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
klien.
g. Mengajarkan klien menghardik halusinasi.
h. Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik
kedalam kegiatan harian.
2) SP2P

32
 a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap– cakap dengan orang lain.
c. Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian.

3) SP3P
a. Mengevaluasai jadwal kegiatan harian klien
b. Melatihklien mengendalikan halusinasinya dengan
cara melakukan kegiatan.
c. Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian.
4) SP4P
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
c. Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian.
b. Strategi Pelaksanaan Untuk Keluarga:
1) SP1K
a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat klien.
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami
klien, tanda dan gejala halusinasi, serta proses
terjadinya halusinasi.
c. Menjelaskan cara merawatklien dengan halusinasi.
2) SP2K
a. Melatih keluarga mempraktikan cara merawat klien
dengan halusinasi.

33
 b. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung
pada klien halusinasi.
3) SP3K
a. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
dirumah termasuk minum obat (discharge planning).

b. Menjelaskan follow up klien setelah pulang.

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan kepada pasien.
Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi proses atau formatif yang
dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil
atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan antara
respons klien dan tujuan khusus serta umum yang telah
ditentukan (Prabowo, 2017). Evaluasi dapat dilakukan dengan
SOAP sebagai pola pikir :
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan dapat diukur dengan menanyakan langsung
kepada klien.
O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan dapat diukur dengan mengobservasi perilaku
klien pada saat tindakan dilakukan.
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau mucul masalah
baru atau ada data yang kontraindikasi dengan masalah yang ada
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada
respon pasien yang terdiri dari tindak lanjut pasien dan tindak
lanjut perawat.

34
III. Asuhan Keperawatan Halusinasi

A. Data Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Dewasa Tanggal di rawat : 18 Maret 2024

1) Identitas Klien
Inisial : Tn. R

TTL/Umur : 17 Agustus 1994

Informan : Ibu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2024
No. Rekam Medik : 001/RS//III/2024

2) Alasan Masuk
Tn. R masih sering medengar suara - suara aneh yang mengajaknya
mengobrol, tanpa ada objek yang nyata.

35
3) Faktor Predisposisi
N Faktor
o Predisposisi
1 Riwayat Penyakit
Lalu
2 Riwayat
Psikososial
36
Tn. R
Hasil pengkajian diperoleh : Ibu klien
mengatakan anaknya mulai mengalami
gangguan jiwa pada kelas 6 SD, ibu
klien mengatakan anaknya marah-marah
tidak jelas.
Klien mengatakan sering
mendengarkan suara - suara aneh yang
memanggil namanya dan mengajak
dirinya berbicara, tanpa ada objek yang
nyata.
Ibu klien mengatakan anaknya tidak
mengalami gangguan tumbuh kembang
klien terlahir secara normal dan sebelum
memasuki masa sekolah ibu klien
mengatakan anaknya biasa bermain
dengan anak - anak lainnya.
Ibu Klien mengatakan anaknya
pada umur 20 tahun sempat masuk ke
RSJ dengan riwayat yang sama.
Hasil pengkajian diperoleh :
Ibu klien mengatakan sebelum anaknya
seperti ini, anaknya tidak pernah
mengalami masa lalu yang tidak
menyenangkan seperti aniaya fisik,
aniaya seksual maupun kekerasan dalam
rumah tangga.
3 Penolakan -

4 Kekerasan -
dalam
keluarga

5 Tindakan -
Kriminal

Masalah Gangguan Presepsi Sensori

Keperawatan berhubungan dengan Halusinasi
pendengaran

37
 N Faktor
Tn. R
o Predisposisi
6 Riwayat Penyakit Ibu klien mengatakan di
Keluarga keluarganya tidak ada yang
pernah mengalami gangguan
jiwa seperti yang dialami
anaknya.
7. Riwayat Klien mengatakan tidak pernah
menggunnakan menggunakan Napza
NAPZA

Masalah
-
Keperawatan

4) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Tn. R
Keadaan umum Hasil pengkajian didapatkan :
Kesadaran penuh (compos mentis)

Tanda – tanda vital Hasil pengkajian didapatkan

: TD : 110/80 mmHg
S : 36,5C
N : 80x/ menit
RR : 20x/ menit
Ukuran Hasil pengkajian didapatkan
: BB : 55kg
TB : 165 cm

Keluhan Fisik Tidak ada keluhan fisik.

Masalah Keperawatan -

5) Identifikasi Risiko
a. Risiko Jatuh
Umur pasien 30 tahun (skor 8), status mental pasien
kadang-kadang bigung (skor 13), klien dapat eliminasi idenpendent
(skor 8), medikasi menggunakan mediasi psikotoprik (skor 8),
diagnosis klien gangguan skizoafektif (skor 10), ambulasi klien
stabil (skor 7), klien dapat makan/minum seperti biasanya (skor 0),

38
 gangguan tidur tidak ada (skor 8). Maka jumlah total skor risiko
jatuh klien adalah 62 (normal).

b. Faktor Risiko melakukan kekerasan

Agresi verbal psien teriak-teriak kadang mengumpat, atau
menghina orang lain (skor1), agresi verbal property tidak ada (skor
0), Agresi terhadap diri sendiri tidak ada (skor 0), Agresi fisik tidak
ada (skor 0).

c. Risiko Dekubitus
Faktor risiko dekubitus klien terdapat kondisi fisik baik (skor
4), kondisi mental sadar (skor 4), aktifitas bergerak bebas (skor 4),
mobilitas penuh (skor 4), dan inkontinensia tidak ada (skor 4).
Maka jumlah total skor pada risiko jatuh 16 (normal).

d. Risiko Bunuh Diri

Klien tidak ada risiko bunuh diri.

39
 6) Psikososial
Genogram

Gambar 4.1 Genogram Klien

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan
------ : Tinggal Serumah
: Meninggal

: Klien

Penjelasan :

Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, klien tinggal

bersama dengan orang tua dan adiknya yang ketiga, dan ibunya
adalah orang yang paling dekat dengan klien, ibunya selalu
memperhatikan klien dan semua keperluannya. Keuarga klien
mengatakan di kelurganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
seperti anaknya.

40
a) Konsep Diri

N Konsep Diri Tn. R

o
1 Citra Tubuh Hasil pengkajian didapatkan :
Organ tubuh klien lengkap dan
berfungsi dengan baik klien
mengatakan menyukai semua
anggota tubuhnya.

2 Identitas Diri Hasil pengkajian didapatkan :

Klien mengatahui dia bernama
“Tn.R” klien menyadari
dirinya seorang laki – laki.

3 Peran Diri Hasil Pengkajian didapatkan :

Klien mengatakan dirinya
berperan sebagai seorang anak.

4 Ideal Diri Hasil pengkajian didapatkan :

Klien mengatakan ingin sekali
hidup bahagia seperti orang-
orang pada umumnya.
5 Harga Diri Klien terkadang malas ke luar
rumah karena malu dengan
tetangganya.
Masalah Harga Diri Rendah berhubungan
Keperawatan dengan perubahan peran sosial

b) Hubungan Sosial
N Hubungan Tn. R
o Sosial
1 Hubungan Hasil pengkajian didapatkan :
Terdekat Klien mengatakan orang
terdekatnya adalah ibunya.

41
 2 Peran Serta Hasil pengkajian didapatkan :
Dalam Klien mengatakan dirinya
Kelompok jarang ikut kegiatan di
masyarakat sekitar.

3 Hambatan Hasil pengkajian didapatkan :

dalam Klien mengatakan tidak
Berhubungan mempunyai hambatan dalam
Dengan Orang berhubungan dengan teman -
Lain temannya.

Masalah -
Keperawatan

c) Spiritual Dan Kultural

N Hubungan Tn. R
o Sosial
1 Nilai dan Hasil pengkajian didapatkan :
Keyakinan Klien mengatakan klien
mengatakan beragama Islam
dan percaya adanya tuhan.

2 Kegiatan Ibadah Hasil pengkajian didapatkan :

Klien mengatakan
sembahyang setiap hari dan
hari - hari tertentu.
3 Masalah -
Keperawatan

7) Status Mental

N Tn. R
Status Mental
o
1 Penampilan Hasil pengkajian diperoleh :
Penampilan klien cukup rapi, baju
yang dipakai bersih dan cara
penggunaan pakian yang sesuai.
-
Masalah
Keperawatan

42
2 Kesadaran Hasil pengkajian diperoleh :
Orientasi klien terhadap nama
klien tempat dan mampu
mengenali orang - orang
disekitarnya Kesadaran klien
compos mentis atau kesadaran
penuh.

Masalah -
Keperawatan
3 Disorientasi Hasil pengkajian diperoleh :
Klien mampu menyebutkan hari,
tanggal, dan tahun saat
pengkajian dilakukan.
Masalah -
Keperawatan
4 Aktivitas Hasil pengkajian diperoleh :
Motorik/ Klien tampak bersemangat,
Psikomotor kontak mata klien b klien
tampak tenang
Masalah Keperawatan -

N Tn. R
Status Mental
o
5 Afek/ Emosi Hasil pengkajian diperoeh :
Afek emosi adekuat perubahan
muka klien sesuai dengan
stimulus yang ada. keluarga klien
mengatakan anaknya cepat marah
jika halusinasinya dibantah.
Masalah Resiko Perilaku Kekerasan
keperawatan (RPK) dibuktikan dengan
Kerusakan Kontrol Implus.

43
6 Persepsi Hasil Pengkajian diperoleh :
Klien mengatakan dirinya
sering mendengarkan suara -
suara aneh yang memanggil
namanya dan mengajaknya
berbicara tanpa objek yang
nyata.
Klien mengatakan suara itu
muncul 1 kali dengan durasi
cukup lama selama 10 - 15 menit.
Klien mengatakan halusinasi itu
muncul ketika dia sendiri dan
ketika ke tempat - tempat
tertentu.
Masalah Gangguan Presepsi Sensori
Keperawatan berhubungan dengan Halusinasi
Pendengaran

7 Proses Pikir Hasil pengkajian didapatkan :

a. Arus pikir
Pada saat diwawancara klien mau
menjawab pertanyaan dan sesuai
dengan arah pembicaran (koheren).
b. Isi Pikir
Klien merasa takut jika mendengar
suara - suara yang menyeramkan.
c. Bentuk pikir
Cara berpikir klien (Autistik) cara
berpikir berdasarkan halusinasi klien.
Masalah Keperawatan Gangguan Presepsi Sensori
berhubungan dengan Halusinasi
Pendengaran

N Tn. R
Status Mental
o
8 Memori Hasil pengkajian didapatkan :
Klien masih bisa mengingat
kejadian yang pernah dialaminya
baik sekarang maupun di masa
lalu, Klien juga dapat mengingat
nama perawat.
Masalah -
Keperawatan

44
9 Tingkat Hasil pengkajian didapatkan :
Konsentrasi dan Klien mampu berkonsentrasi
Berhitung dengan baik. klien mampu
menjawab semua pertanyaan
yang diberikan perawat, dan klien
mampu berhitung secara
sederhana seperti tiga ditambah
tiga sama dengan enam.

Masalah -
Keperawatan

11 Kemampuan Hasil pengkajian didapatkan :

Penilaian Klien mampu mengambil
keputusan sederhana seperti klien
mengatakan cuci tangan dulu
baru makan.
Masalah -
Keperawatan
12 Daya Tilik Diri Hasil pengkajian didapatkan :
Klien menyadari dirinya
mengalami gangguan kejiwaan
dan sekarang klien ingin berusaha
meningkatkan kondisinya agar
bisa kembali menjadi orang
normal pada umumnya.
Masalah -
Keperawatan

N Tn. R
Status Mental
o
13 Interaksi Selama Hasil Pengkajian didapatkan :
Wawancara Interaksi klien saat wawancara
kooperatif. Jika ditanya klien
langsung menjawab dan mau
bercerita tentang masalahnya
Kontak mata b saat diajak
berkomunikasi.

Masalah -
Keperawatan

45
8) Kebutuhan Persiapan Pulang
N Aktifitas
o Sehari – hari
1 Makan dan
minum
2 BAB dan BAK
3 Mandi
4 Berpakian atau
berhias
46
Tn. R
Hasil pengkajian didapatkan :
Klien mengatakan makan dan
minum sendiri, klien makan 3
kali sehari dengan porsi nasi,
lauk pauk, dan buah. Selesai
makan sisa makanan dibuang
dan piring dicuci.
Klien mengatakan minum air
putih 7 - 8 gelas sehari.
Hasil pengkajian didapatkan :
Klien tidak mengalami
kesulitan dalam BAB dan
BAK. klien BAB 1 Kali sehari
dan BAK 4 - 5 hari sekali.
Klien biasa BAB dan BAK
dikamar mandi.
Hasil pengkajian didapatkan :
Klien biasa mandi 2x sehari
pagi dan sore hari.
Hasil pengkajian didapatkan :
Cara berpakaian klien sesuai
dan berpenampilan cukup
rapi, baju yang dipakai bersih
dan sesuai, klien
menggunakan celana selutut
dan baju kaos, rambut disisir
dengan rapi. Kuku tangan dan
kaki cukup bersih dan
terpotong klien ganti baju 2x
sehari
 N Aktifitas
o Sehari – hari
5 Istirahat dan
tidur
6 Penggunaan Obat
7 Pemeliharaan
Kesehatan
Tn. R
Hasil pengkajian didapatkan :
Klien mengatakan biasa tidur
malam pukul 22.30 wita dan
bangun biasanya jam 07.00 -
08.30 wita dan klien
mengatakan biasanya tidur
siang kurang lebih 1- 2 jam
sehari.
Hasil pengkajian didapatkan :
Klien mengatakan minum
obat secara teratur dan rutin,
klien mengatakan minum obat
sendiri dan minum obat 1 x
sehari dengan jenis obat
risperidone 2 mg.
Hasil pengkajian didapatkan :
Klien mengatakan mengerti
tentang penyakitnya dan klien
tau harus minum obat setiap
hari. Keluarga klien biasa
mencari obat ke puskesma
Jika obatnya habis.

8 Aktifitas Di Hasil pengkajian didapatkan :

Dalam Rumah Klien mengatakan pada saat di
rumah klien biasa
membersihkan rumah.

9 Aktifitas Di Luar Hasil pengkajian didapatkan :

Rumah Klien mengatakan biasa
keluar rumah.
Masalah -
Keperawatan

9) Mekanisme Koping

47
 Mekanisme Koping Tn. R

Hasil pengkajian didapatkan:

Klien menggunakan mekanisme koping
maladaptif karena klien tidak bisa
menyelesaikan masalahnya sehingga
klien merasa tidak percaya diri sehingga
dapat mengalami gangguan persepsi
halusinasi dan jika halusinasinya
dibantah klien tampak marah serta
berjalan menunduk.
Masalah Koping Individu Tidak Efektif berhubungan
Keperawatan dengan ketidakpercayaan terhadap
kemampuan diri mengatasi masalah

10) Masalah Psikososial Dan Lingkungan

Masalah Tn. R
Psikososial Dan
Lingkungan
Hasil pengkajian didapatkan:
Klien mengatakan jika ada masalah
klien selalu menceritakan pada ibunya.
Hubungan klien dan keluarga sangat
baik.
Masalah -
Keperawatan

11) Pengetahuan Kurang Tentang

Pengetahuan Tn. R
Kurang Tentang

Hasil pengkajian didapatkan :

Klien mengatakan mengetahui
tentang pemakaian obat klien minum
obat secara teratur dan rutin, klien
mengatakan minum obat sendiri dan
minum obat 1 x sehari dengan
jenis obat risperidone 2 mg. Klien tidak
mengetahui penyakit yang diderita suara
- suara aneh yang memanggil namanya
dan mengajak dirinya berbicara, tanpa

48
 ada objek yang nyata.
Maka dari itu klien memiliki sistem
pendukung dari keluarga. Keluarga
klien mengatakan sempat dirawat di
RSJ pada usia 20 tahun.
Masalah Defisit Pengetahuan berhubungan dengan
Keperawatan gangguan fungsi kognitif

12) Aspek Medis

Aspek Medis Tn. R

Hasil pengkajian didapatkan:

Diagnosa Medik : Halusinasi
Pendengaran
Terapi Medik : Keluarga diberikan
terapi obat dengan dosis 1x/ hari obat
risperidone 2 mg
Masalah Gangguan presepsi sensori berhubungan
Keperawatan dengan halusinasi pendengaran

13) Klarifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan sering - Klien tampak begong dengan
mendengar suara - suara aneh yang tatapan mata kosong
memanggil namanya dan
mengajaknya berbicara tanpa ada - Klien tampak senang saat
objek yang nyata. halusinasinya muncul dan
kadang klien tampak ketakutan
- Klien mengatakan suara itu saat halusinasinya muncul
muncul 1 kali selama kurang lebih - Klien tampak respons tidak
10 - 15 menit. sesuai
- Klien mengatakan suara itu - Klien tampak distorsi sensori
muncul ketika sedang sendiri dan pendengaran
berada di tempat-tempat tertentu - Klien tampak mudah
- Klien mengatakan malas keluar tersinggung/emosi ketika
rumah karena malu dengan orang- halusinasinya dibantah oleh
orang disekitarnya. keluarganya.
- Ibu klien mengatakan anaknya
marah ketika halusinasinya itu di - Klien tampak berprasangka
bantah oleh keluarganya. buruk pada keluarga
- Ibu klien mengatakan anaknya - Klien tampak berbicara pelan
mulai mengalami gangguan jiwa dan lirih
pada kelas 6 SD, ibu klien

49
 mengatakan anaknya marah-marah - Klien tampak berjalan
tidak jelas. menunduk
- Ibu klien mengatakan - Klien tampak menyendiri
anaknya tidak mengalami gangguan
tumbuh kembang klien terlahir
secara normal dan sebelum
memasuki masa sekolah ibu klien
mengatakan anaknya biasa
bermain dengan anak - anak
lainnya.
- Ibu Klien mengatakan
anaknya pada umur 20 tahun sempat
masuk ke RSJ dengan riwayat yang
sama.

14) Analisa Data

Analisa Data Subjektif Data Objektif Masalah
Data Keperawatan
1 2 3 4
Klien - Klien mengatakan - Klien tampak begong Gangguan
Tn. R sering mendengar suara - dengan tatapan mata Presepsi sensori
suara aneh yang berhubungan
kosong
memanggil namanya dan dengan
mengajaknya berbicara - Klien tampak senang Halusinasi
tanpa ada objek yang saat halusinasinya Pendengaran
nyata. muncul dan kadang
klien tampak
- Klien mengatakan
ketakutan saat
suara itu muncul 1 kali
halusinasinya muncul
selama kurang lebih 10 -
15 menit. - Klien tampak respons
Klien mengatakan tidak sesuai
suara itu muncul
ketika sedang sendiri - Klien tampak distorsi
dan berada di tempat- sensori pendengaran
tempat tertentu
- Ibu klien
mengatakan anaknya
marah ketika
halusinasinya itu di
bantah oleh
keluarganya

50
Analisa Data Subjektif Data Objektif Masalah
Data Keperawatan
1 2 3 4
ketika sedang -
sendiri dan berada
di tempat - tempat
tertentu.
Klien mengatakan - Klien tampak Harga Diri
malas keluar rumah berbicara pelan Rendah
karena malu dengan dan lirih berhubungan
orang-orang dengan perubahan
disekitarnya. - Klien tampak peran sosial
berjalan
menunduk
- Klien tampak
menyendiri
- Ibu klien - Klien terlihat Resiko Perilaku
mengatakan klien mudah Kekerasan
marah ketika tersinggung/mara dibuktikan
halusinasinya itu di h ketika dengan
bantah oleh halusinasinya kerusakan
keluarganya. dibantah oleh kontrol impuls
- Ibu klien keluarganya.
mengatakan - Klien tampak
anaknya mulai berprasangka
mengalami buruk pada
gangguan jiwa pada keluarga
kelas 6 SD, ibu
klien mengatakan
anaknya marah-
marah tidak jelas.
- Ibu klien
mengatakan
anaknya tidak
mengalami
gangguan tumbuh
kembang klien
terlahir secara
normal dan sebelum
memasuki masa
sekolah ibu klien
mengatakan
anaknya biasa

51
 bermain dengan
anak - anak lainnya.
- Ibu Klien
mengatakan
anaknya pada umur
20 tahun sempat
masuk ke RSJ
dengan riwayat
yang sama.

15) Daftar Masalah Keperawatan

Tn. R

(1) Gangguan Presepsi sensori berhubungan dengan gangguan pendengaran

(Halusinasi pendengaran)
(2) Harga Diri Rendah berhubungan dengan perubahan peran sosial
(3) Resiko Perilaku Kekerasan dibuktikan dengan kerusakan kontrol implus
(4) Koping Individu Tidak Efektif berhubungan dengan ketidakpercayaan
terhadap kemampuan diri mengatasi masalah
(5) Defisit Pengetahuan berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif

16) Pohon Masalah

Tn. R

Resiko Perilaku Kekerasan Effect

Halusinasi
Core Problem

Harga Diri Rendah causa

52
17) Prioritas Diagnosis Keperawatan
Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan masalah utama yang
diperoleh dari pengkajian dan akibat dari masalah utama sebagai
berikut :

Prioritas Diagnosis Keperawatan “Tn.R”

Gangguan Presepsi Sensori berhubungan dengan gangguan
pendengaran (halusinasi pendengaran)

53
18) Intervensi Keperawatan
Nama : Tn R Ruangan : Dewasa No. Rekam medik : 001/RS//III/2024
Diagnosa
Keperaw Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
atan
1 2 3 4
Gangguan Tujuan 1 klien Setelah diberikan SP1.P :
Presepsi
mampu : asuhan keperawatan 1. Identifikasi
sensori
berhubungan 1. Mengenali selama 1x 24 jam tentang halusinasi
dengan
halusinasi diharapkan klien (isi, waktu
gangguan
pendengaran yang mampu : terjadinya,
(Halusinasi
dialaminya. 1. Dapat frekuensi, situasi
pendengaran)
2. Mengontrol menyebutkan jenis, yang dapat
halusinasi isi, waktu, frekuensi, menimbulkan
yang situasi yang halusinasi,
dialaminya menyebabkan perasaan saat
dengan halusinasi, dan timbul halusinasi.
menghardik. perasaan yang timbul 2. Latih mengontrol
3. Menaati saat halusinasi. halusinasi dengan
program 2. Mampu cara menghardik.
pengobat memperagakan cara Tahapan tindakannya
an, dalam mengontrol meliputi :
bercakap halusinasi dengan a. Jelaskan cara
-cakap & cara menghardik menghardik
melakuka 3. Mampu menaati halusinasi
n program pengobatan, b. Peragakancara
kegiatan bercakap-cakap & menghardik.
4. Mengikut melakukan kegiatan. c. Minta klien
i jadwal 4. Mampu mengikuti memperagakan
kegiatan jadwal kegiatan untuk ulang.
untuk latihan menghardik d. Pantau

54
latihan penerapan cara
menghar ini, beri
dik penguatan
perilaku klien
e. Masukan dalam
jadwal kegiatan
klien untuk
latihan
menghardik.

55
 Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi
Keperaw atan Tujuan
1 2 3 4
Setelah diberikan SP2.P
Asuhan Keperawatan 1. Evaluasi Kegiatan yang
Jiwa selama 1 x 24 jam lalu (SP1.P).
diharapkan klien mampu: 2. Latih berbicara/ bercakap
1. Klien mampu - cakap dengan orang lain
menyebutkan saat halusinasi muncul
kegiatan yang sudah
dilakukan.
2. Memperagakan cara
bercakap - cakap
dengan orang lain.

56
 Diagnosa
Keperaw atan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4
3. Masukan dalam jadwal
kegiatan klien untuk latihan
menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap

Setelah diberikan SP3.P

Asuhan Keperawatan 1. Evaluasi kegiatan yang
Jiwa selama 1 x 24 lalu (SP1.P dan SP2.P)
jam diharapkan klien 2.Latih kegiatan agar
mampu : halusinasi tidak muncul.
1. Menyebutkan 3. Masukkan pada jadwal
kegiatan yang sudah untuk latihan
dilakukan. menghardik, minum
2. Membuat jadwal obat, bercakap-cakap dan
kegiatan harian.
Tahapannya :
a. Jelaskan pentingnya
aktivitas yang teratur
untuk mengatasi
halusinasi
b. Diskusikan aktivitas yang
biasa dilakukan oleh klien

57
 Diagnosa
Keperaw atan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1 2 3 4
kegiatan sehari - hari c. Latih klien
dan mampu melakukan
memperagakannya. aktivitas
d. Susun jadwal
aktivitas sehari -
hari sesuai
dengan aktivitas
yang telah dilatih
(dari bangun pagi,
sampai tidur
malam).
e. Pantau
pelaksanaan
jadwal kegiatan
berikan
penguatan
terhadap
perilaku yang
positif.
Setelah diberikan SP4.P
Asuhan Keperawatan 1. Evaluasi kegiatan
Jiwa selama 1 x 24 jam yang lalu (SP1.P,
klien diharapkan SP2.P, SP3.P).
mampu : 2. Tanyakan
1. Menyebutkan program
kegiatan klien yang pengobatan.
sudah dilakukan. 3. Jelaskan

58
 pentingnya
penggunaan obat
pada gangguan
jiwa.
4. Jelaskan akibat
bila
tidak digunakan
sesuai program.

59
 Diagnosa
Keperaw atan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1 2 3 4
2. Menyebutkan 5. Jelaskan akibat
manfaat dari bila putus obat.
program 6. Jelaskan cara
pengobatan. mendapat obat/
berobat.
7. Jelaskan
pengobatan (5 B).
8. Latih klien minum
obat.
9. Masukan dalam
jadwal kegiatan
harian klien.
10. Berikan pujian
pada klien
11. Nilai
kemampuan yang
telah mandiri.
12. Nilai apakah
halusinasi
terkontrol
Tujuan 2 Setelah diberikan SP1.K
keluarga Asuhan 1. Mendiskusikan
mampu Keperawatan Jiwa masalah yang
merawat selama 1 x 24 jam dirasakan keluarga
klien keluarga mampu : dalam merawat
dirumah 1. Mengerti klien.
dan menjadi tentang apa itu 2. Memberikan
sistem halusinasi. pendidikan

60
pendukung 2. Mampu kesehatan
yang efektif merawat tentang
untuk klien. klien yang pengertian
mengalami masalah
halusinasi. halusinasi, jenis
halusinasi, yang
dialami klien, tanda
dan gejala
halusinasi yang
dialami klien, serta
proses halusinasi

61
 Diagnosa
Keperaw atan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1 2 3 4
Setelah diberikan SP2.K
Asuhan Keperawatan 1. Melatih
Jiwa selama 1 x 24 jam keluarga
diharapkan keluarga mempraktikan
mampu : cara merawat
1. Memperagakan cara klien dengan
Merawat klien dengan halusinasi
halusinasi. (menghardik).
2 Mampu 2. Melatih
memberikan/membimbi keluarga
ng minum obat melakukan cara
memberikan/me
mbimbing
minum obat
Setelah diberikan SP3.K
Asuhan Keperawatan 1. Membantu
Jiwa selama 1 x 24 keluarga
jam diharapkan Membuat jadwal
keluarga mampu : Aktivitas
1. Mampu dirumah dan
membuatkan sediaan waktu
jadwal aktivitas bercakap-cakap
2. Mampu dengan pasien
memberikan tertutama saat
rencana tindak halusinasi.
lanjut jadwal 2. Menjelaskan
keluarga merawat follow up
keluarga dengan

62
 halusinasi klien setelah
pulang.

19) Implementasi & Evaluasi Keperawatan

Paraf
Hari/t gl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi &
Keperawatan Keperawatan Keperawatan Nama
jelas

63
Senin, 18/3/24 Gangguan Melakukan SP1P S:
presepsi halusinasi pendengaran : 1. Klien mengatakan
sensori 1. Mengidentifikasi sering mendengar
berhubungan tentang halusinasi (isi, suara - suara aneh
dengan waktu terjadinya, yang memanggil
halusinasi frekuensi, situasi yang namany dan
pendengaran dapat menimbulkan mengajaknya berbicara
halusinasi, perasaan tanpa ada objek yang
saat timbul halusinasi. nyata.
2. Melatih mengontrol 2. Klien mengatakan
halusinasi dengan cara suara itu muncul 1 kali
menghardik. selama kurang lebih 10
Tahapan tindakannya - 15 menit.
meliputi : 3. Klien mengatakan
a. Menjelaskan cara suara itu muncul ketika
menghardik halusinasi sedang sendiri dan
b. Mempragakan cara berada di tempat-
menghardik. tempat tertentu
c. Meminta klien 4. Ibu klien mengatakan
memperagakan ulang. anaknya marah ketika
d. Memantau penerapan halusinasinya itu di
cara ini, beri penguatan bantah oleh
perilaku klien keluarganya
e. Memasukan dalam O:
jadwal kegiatan klien Klien terlihat mau
untuk latihan menghardik mengikuti
menghardik. perintah yang diajarkan
perawat.
A:
SP1P tercapai
P:
Pertahankan SP1P lanjutkan
SP2P

Selasa, 19/3/24 Gangguan Melakukan SP2P

presepsi halusinasi pendengaran : S:
sensori 1. Mengevaluasi Kegiatan 1. Klien mengatakan
berhubungan yang lalu (SP1.P). mengingat apa yang
dengan 2. Melatih berbicara/ diajarkan oleh perawat
halusinasi bercakap - cakap dengan di hari pertama
pendengaran orang lain saat halusinasi 2. Klien mengatakan

64
 muncul sudah melakukan apa
3. Memasukan dalam jadwal yang diajarkan perawat
kegiatan klien untuk latihan ketika halusinasinya
menghardik, minum obat muncul.
dan bercakap-cakap. 3. Klien mengatakan
sudah paham tentang
obat.
4. O :
1. Klien terlihat mengikuti
perintah.
2. Klien dapat
menyebutkan nama dan
manfaat obat.
3. Klien terlihat sudah
mengerti tentang
meminum obat dengan
benar.
A:
SP2P tercapai
P:
Pertahankan SP2P lanjutkan
SP3P

Rabu/20/3/24 Gangguan Melakukan SP3P

presepsi halusinasi pendengaran : S :
sensori 1. Mengevaluasi kegiatan 1. Klien mengatakan sudah
berhubungan yang lalu (SP1.P dan SP2.P) melakukan apa yang
dengan 2. Melatih kegiatan agar diajarkan perawat ketika
halusinasi halusinasi tidak muncul. halusinasinya muncul.
pendengaran 3. Memasukkan pada jadwal 2. Klien sering bercakap -

65
 untuk latihan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap dan kegiatan harian.
Tahapannya :
a. Melaskan pentingnya
aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi
b. Mendiskusikan aktivitas
yang biasa dilakukan oleh
klien
c. Melatih klien melakukan
aktivitas
d. Menyusun jadwal
aktivitas sehari - hari sesuai
dengan aktivitas yang telah
dilatih (dari bangun pagi,
sampai tidur malam).
e. Memantau pelaksanaan
jadwal kegiatan berikan
penguatan terhadap
perilaku yang positif
Kamis,21/3/24 Melakukan SP4P
Gangguan halusinasi pendengaran :
presepsi 1.Mengevaluasi kegiatan
sensori yang lalu (SP1.P, SP2.P,
berhubungan SP3.P).
dengan 2. Menanyakan program
halusinasi pengobatan.
66
cakap dengan perawat
3. Klien mengatakan sering
merapikan tempat
tidurnya dan menyapu
kamarnya setiap bagun
pagi.
O:
1. Klien terlihat dapat
melakukan hal yang
diajarkan perawat ketika
disuruh mengulang
dalam mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik.
2. Klien terlihat senang
bercakap-cakap dengan
perawat.
3. Klien terlihat dapat
menyusun jadwal
aktivitasnya sehari-hari
khususnya pada pagi
hari.
A:
SP3P tercapai
P:
Pertahankan SP3P lanjutkan
SP4P
S:
1. Klien mengatakan sudah
melakukan apa yang
diajarkan perawat pada
pertemuan pertama dan
kedua ketika
pendengaran 3.Menjelaskan pentingnya halusinasinya muncul.
penggunaan obat pada 2. Klien mengatakan sudah
gangguan jiwa. meminum obat secara
4.Menjelaskan akibat teratur.
bila tidak digunakan sesuai 3. Klien mengatakan sudah
program. mengetahui manfaat
5. Melatih klien minum obat.
obat. 4. Klien mengatakan sudah
6.Memasukan dalam jadwal mengetahui jika
kegiatan harian klien. meminum obat tidak
7.Memberikan pujian pada teratur.
klien 5. Klien mengatakan sudah
8. Menilai kemampuan yang meminum obat sendiri.
telah mandiri. 4. Klien megatakan
9. Menilai apakah halusinasi merapikan tempat
terkontrol tidurnya dan menyapu
kamar setiap bangun
Melakukan SP1.K pagi serta menyapu
halusinasi pendengaran : halaman pada sore hari.
13. Mendiskusikan masalah
5. Keluarga klien
yang dirasakan keluarga
mengatakan sering
dalam merawat klien.
14. Memberikan pendidikan mencari media internet
kesehatan tentang tentang cara merawat
pengertian masalah anaknya yang
halusinasi,jenis halusinasi, mengalami gangguan
yang dialami klien, tanda jiwa
dan gejala halusinasi yang 6. Keluarga klien
dialami klien tanda dan mengatakan mengerti
gejala halusinasi serta tentang pendidikan
proses. kesehatan yang
dijelaskan perawat
Melakukan SP2.K 7. Keluarga klien
halusinasi pendengaran :
mengatakan sudah
15. Melatih keluarga
mempraktikan cara merawat membuatkan jadwal
klien dengan halusinasi aktivitas anaknya
(menghardik). dirumah termasuk
16. Melatih keluarga minum obat
melakukan cara
memberikan/membimbing
minum obat

Melakukan SP3.K
halusinasi pendengaran :
17. Membantu keluarga
Membuat jadwal
Aktivitas dirumah dan
sediaan waktu bercakap-
cakap dengan pasien
O:
1. Klien terlihat dapat
mengulang apa yang
diajarkan perawat
kemarin ketika disuruh.
2. Klien terlihat sudah

67
tertutama saat halusinasi. mengerti melakukan
18. Menjelaskan follow up program pengobatan
klien setelah pulang. rutinnya.
3. Klien terlihat
mengetahui manfaat
obat.
4. Klien terlihat
mengetahui akibat tidak
meminum obat.
5. Klien terlihat meminum
obat secara mandiri.
4. Klien terlihat dapat
menyusun jadwal
aktivitasnya sehari-hari
pada pagi hari maupun
sore hari.
5. Keluarga klien terlihat
kooperatif dalam
merawat anaknya

A:
SP4P, SP1K,SP2K dan
SP3K tercapai
P:
Pertahankan SP4.P,
SP1.K,SP2K dan SP3K

68
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang

ditandai dengan perubahan sensori presepsi; merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau pembauan. Pasien seakan
stimulus yang sebenarnya tidak ada kelihatan. (Nurarif & Kusuma, 2015).

Seseorang yang mengalami Halusinasi biasnaya memperlihatkan

tanda dan gejala yang khas, menurut (Nurarif & Kusuma, 2015) sebagai
berikut :

a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.

b. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
c. Gerakan mata abnormal.
d. Respon verbal yang lambat.
e. Diam

Keluarga klien mengatakan pada saat kecil anaknya biasa tumbuh

seperti anak - anak lainnya dan bersekolah di sekolah yang normal, lalu ketika
memasuki kelas 6 SD anaknya mulai marah- marah tidak jelas. Keluarga
klien mengatakan klien mengalami gangguan jiwa karena stress saat
bersekolah, klien mengatakan sering dan mulai mendengarkan suara - suara
aneh yang mengajak dirinya berbicara tanpa ada objek yang nyata, Lalu
keluarga mengatakan pada umur 20 tahun sempat masuk RSJ.

B. Saran
Setelah melakukan asuhan keperawatan ada beberapa saran yang dapat
penulis sampaikan :
1. Pada keluarga.
a. Dampingi klien saat muncul halusinasinya bimbing dan diarahkan
dengan cara mengontrol halusinasi yang tepat.

69
 b. Jaga kestabilan emosi klien, ciptakan suasana keluarga yang nyaman
cegah jangan sampai terjadi ketegangan dan menyebabkan rasa amarah
dengan mengalihkan memberikan kegiatan yang sesuai dengan klien.
2. Pada Pasien
a. Budayakan cara kontrol halusinasi dengan tepat : Menghardik
halusinasi, mengajak berbincang-bincang dengan keluarga, melakukan
aktifitas terjadwal, patuh minum obat.
b. Budayakan cara mengontrol marah dengan latihan nafas dalam, cari
obyek yang positif untuk lampiaskan rasa marah dengan pukul bantal
ataupun yang lain tetapi jangan mecederai diri sendiri dan orang lain
terutama keluarga dan masyarakat.

70
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI.kmk-no-908-2010-ttg-pelayanan-keperawatan

keluarga. Jakarta: DEPKES RI; 2010.
Damayanti, M., & Iskandar.(2012 ). Asuhan Keperawatan Jiwa.Bandung :
RefikaAditama
Kusumawati, F &Hartono, 2012. Buku Ajar Keperawatan Jiwa.Jakarta :Salemba
Medika Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIS & NANDA (Hardi (ed.); 2nd ed.).
Mediaction.
Prabowo, E. (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta:
Nuha Medika
Prabowo, E. (2017). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Study, L., Rebuking, O., In, T., Hallucinations, A., Angriani, S., Mato, R.,
Fauziah, A., Kesehatan, P., & Makassar, K. (2022). Jurnal Media
Keperawatan : Politeknik Kesehatan Makassar Jurnal Media Keperawatan :
Politeknik Kesehatan Makassar. 13(2), 155–165.

PPNI, T. P. (2017, Agustus). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. III, 190-194.

World Health Organization, W. (n.d.). SCHIZOPHRENIA.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/schizophrenia

71