KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG PERI OPERATIF KRITIS DAN

KEPERAWATAN GAWAT
PRODI KEPERAWATAN BATURAJA DARURAT

FORMAT

UNTUK PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :…………………………... NPM :……………………………

Tanggal PKK :…………………… Lokasi PKK :……………………………

IdentitasKlien
Nama : ………………….. No. Reg. : ……………………….
Umur : …… tahunTgl. MASUK IGD : ……………………….
JenisKelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………….
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………….
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat:…………………………………….
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri
Identitaspenanggungjawab
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Alamat :
Pekarjaan :
Hubungandenganpasien :

1. TRIASE (DEWASA)

a. Airway
.................................................................................................................................

b. Breathing
.................................................................................................................................

c. Circulation
.................................................................................................................................

d. Disability
 ……………………………………………………………………………….................
....

SKOR TRAUMA DEWASA

KARDIOPULMONAL NEUROLOGI

DEWASA BAYI & ANAK

PREKWEN 10-24X/MNT 4   MEMBUKA spontan spontan

SI NAFAS 24-35X/MN 3   MATA terhadapsura terhadapsura

  36X/MN 2     terhadapnyeri terhadapnyeri

  1-9/MN 1     tidak dapat tidak dapat

  TDK ADA 0   RESPON Terrorientasi Tersenyum

EXPANSI NORMAL 1   VERBAL bingung Menangis bisa dihibur

Menagis tidak bisa

PERNAFASAN RETRAKTIF 0     Isi bicarataksesuai dihibur

TD SISTOLIK 90/> 4     Suaratakbisadifahami Menangis mengeran

AUSKULTAS/ 70-89 MMHg 3     Tiakada Tidak ada respon

PALPASI 50-69 mmHg 2   RESPON Mengikutiperintah Mengikutiperintah

  0-49 mHg 1   MOTORIK Menunjukkanlokasinyeri Menunjukkanlokasinyeri

TIDAK
  BERDENYUT 0     gerakanmenari gerakanmenari

PENGISIAN Normal 2     GerakanFleksi GerakanFleksi

KAPILER Lambat 1     Gerakanekstensi Gerakanekstensi

  takada 0     tidakada tidakada

SKOR TRAUMA DEWASA

TOTAL; GCS 15-14

KARDOPULMONAL +
NEUROLOGI   11-'13

      8-10'

      5-7'

          3-'4

e. Exposure
 ………………………………………………………………………………………
..
 Status lokalis (Gambarkan):
 2. TRIASE (ANAK)
a. Complain (keluhan utama)
..................................................................................................................................
b. Imunisasi
..................................................................................................................................
c. Alergi
..................................................................................................................................
d. Medicine (obat-obatan)
.................................................................................................................................
e. Past medical histori (riwayat penyakit dahulu)
..................................................................................................................................
f. Event surrounding (kejadian sekitar
..................................................................................................................................
g. Diet
..................................................................................................................................
h. Simtomp (gejala penyakit)
..................................................................................................................................

KEPUTUSAN KLASIFIKASI TRIASE

MERAH/DARURAT/P1
KUNING/URGEN/P2
HIJAU/NON URGEN/P3
BIRU/URGEN BERVARIASI/P4
HITAM/EKSPETAN

DiagnosaKeperawatandari TRIASE PRIMER

3
 Intervensi, Implementasi, Evaluasisetelah TRIASE

No DX Keperawatan Tujuan Intervensi jam implementasi evaluasi TTD

TRIASE SEKUNDER

Riwayatkeluhanutama (PQRST/OLDCHAT/SAMPLE):
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

RiwayatPenyakit Sebelumnya:
Penyakitberat yang penahdiderita
Obat-obat yang biasadikonsumsi
Kebiasaanberobat
Alergi
Kebiasaanmerokok/alkohol
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaanumum :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt HR : …. x/mnt
□ axilla □ teratur □lengankiri □ normal □ teratur
□ rectal □ tidakteratur □ lengankanan □ cyanosis □ tidakteratur
□ oral □ kuat □ berbaring □ cheynestoke 
□ lemah □ duduk □kusmaul
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.
Body Systems:

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuanpergerakansendi □ bebas □ terbatas
- Parese : □ ya □ tidak
- Paralise : □ ya □ tidak
- Parese : □ ya □ tidak
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas : □ tidakadakelainan□ peradangan □ patahtulang□ perlukaan 
  Lokasi …………………………………………………………………….....................
- Bawah : □ tidakadakelainan□ peradangan□ patahtulang□ perlukaan 
  Lokasi …………………………………………………………………….....................
Tulangbelakang : ………………………………………………………………....
Kulit:
-Warnakulit : □ ikterik□ sianosis□ pucat□ kemerahan□ pigmentasi
-Akral : □ hangat □ panas □ dinginkering□dinginbasah
-Turgor : □ baik □ cukup □ jelek/menurun
Masalah Keperawatan :

tidak ada masalah keperawatan

risiko cedera / trauma
ketidak mampuan merawat diri
tidak mampu melaksanakan aktifitas
gangguan mobilitas fisik
gangguan integritas kulit
nyeri akut/kronis
PK: risiko hipotermi/ hipertermi

POLA AKTIVITAS /OLAHRAGA

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI :

0 =Mandiri 1=Denganbantuan 2=Bantuandari orang lain

3 =Bantuandenganperalatan dan orang 4=Tergantug /takmampu

POLA AKTIVITAS 0 1 2 3 4
 Makan/minum

Mandi

Berpakaian /Berdandan

Berpindah

Berjalan

Menaikitangga

Berbelanja

Masak

PemeliharaanRumah

IstirahatTidur :
Tidursiang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidurmalam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
masalah keperawatan :

tidak ada masalah keperawatan

risiko cedera / trauma

D.0053. Disorganisasi Perilaku Bayi YA TIDAK

Definisi

Disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap lingkungan.

 GEJALA DAN TANDA MAYOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Tidak tersedia Hiperekstensi ekstermitas

Jari - jari meregang atau tangan

menggenggam

Respon abnormal terhadap

stimulus sensorik

Gerakan tidak terkoordinasi

 GEJALA DAN TANDA MINOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Tidak tersedia Menangis

Tidak mampu menghambat

respon terkejut

Iritabilitas

Gangguan Refleks

Tonus motorik berubah

Tangan di wajah G

Gelisah

Tramor

Tersentak

Aritmia
 Bradikardia atau takikardin

Saturasi menurun

Tidak mau menyusu

Warna kulit berubah

KONDISI KLINIS YA TIDAK

Hospitalisasi

Prosedur invasif

Prematuritas

Gangguan neurologis

Gangguan pernapasan

Gangguan kardiovaskuler
 TABEL INTERVENSI

INTERVENSI YA TIDAK

Perawatan bayi (I.10338)

Observasi

1. Monitor tanda - tanda vital bayi ( terutama suhu 36,5 ° C -37,5 ° C )

Terapeutik

1. Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 ° C

2. Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
3. Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak dibungkus apapun )
4. Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah diberi air matang
5. Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas
6. Lakukan pemijatan bayi
7. Ganti popok bayi jika basah
8. Kenakan pakaian bayi dari bahan katun

Edukasi

1. Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi

2. Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
3. Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi 6 bulan

D.0054. Gangguan Mobilitas Fisik YA TIDAK

Definisi

Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri.
 GEJALA DAN TANDA MAYOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Mengeluh sulit Kekuatan otot menurun

menggerakkan
ekstremitas

Rentang gerak ( ROM )

menurun Objektif

GEJALA DAN TANDA MINOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Nyeri saat bergerak Sendi kaku

Enggan melakukan Gerakan tidak terkoordinasi

pergerakan

Merasa cemas saat Gerakan terbatas

bergerak

Fisik lemah

KONDISI KLINIS YA TIDAK

Stroke

Cedera medula spinalis

Trauma

Fraktur

Osteoarthritis

Ostemalasia

Keganasan

TABEL INTERVENSI
 INTERVENSI YA TIDAK

Dukungan Ambulasi (I.06171.)

Observasi

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fik melakukan ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulal ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

TerapeutikTerapeuti

1. Fasilitas aktivitas ambulasi dengan alat bantu ( mis . tongkat , kruk )

2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisk , jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan ( mis . berjalan dan
temapt tidur ke kursi roda , berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi ,
berjalan sesuai toleransi )

D.0055.Gangguan pola tidur YA TIDAK

Definisi

Gangguan kualitas dan kuantitaswaktu tidur akibat faktor eksternal

  GEJALA DAN TANDA MAYOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Mengeluh sulit tidur Tidak tersedia

Mengeluh sering terjaga

Mengeluh tidak puas

tidur
Mengeluh pola tidur
berubah
Mengeluh istirahat tidur
cukup

 GEJALA DAN TANDA MINOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Mengeluh kemampuan Tidak tersedia

berakrivitas menurun

KONDISI KLINIS YA TIDAK

Nyeri /kolik

Hipertiroidisme

Kecemasan

Penyakit paru obstruktif kronis

Kehamilan

Periode pasca partum

Kondisi pasca operasi

TABEL INTERVENSI

INTERVENSI YA TIDAK
Dukungan tidur (I.05174)

Definisi

Memfasilitasi siklus tidur terjaga yang teratur

Observasi

Identifikasi pola aktivitas dan tidur

Identifikasi faktor penggangu tidur (fisik dan /atau psikologis)

Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur

(mis,kopi,teh,alkohol,makan mendekati waktu tidur,minum banyak air
sebelum tidur

Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Terapeutik

Modifikasi lingkungan(mis,pencahayaan,kebisingan,suhu,matras,dan tempat

tidur
Batasi waktu tidur siang jika perlu

Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur

Tetapkan jadwal tidur rutin

Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis,pijat,pengaturan

posisi,terapi akupresur)

Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus

tidur terjaga

Edukasi

Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

Anjurkan menepati kebiassan waktu tidur

Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggua tidur

Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap

tidur REM

Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur

(mis,psikologis,gaya hudup,sering berubah shift bekerja)
Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya

D.0056. intoleransi aktivitas YA TIDAK

Definisi
Ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

GEJALA DAN TANDA MAYOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Mengeluh lelah Frekuensi jantung meningkat

˃20% Dari kondisi istirahat

GEJALA DAN TANDA MINOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Dispnea saat/setelah Tekanan darah berubah ˃20%

aktivitas dari kondisi istirahat

Merasa tidak nyaman Gambaran EKG

setelah beraktivitas menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas

Merasah lemah Gambaran EKG

menunjukkan iskemia

Sianosis

KONDISI KLINIS YA TIDAK

Anemia

Gagal jantung kongestif

Penyakit jantung koroner

Penyakit katup jantung

Aritmia

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

Gangguan metabolisme
Gangguan muskuloskeletal

TABEL INTERVENSI

INTERVENSI YA TIDAK

Manajemen energi (I.05178.)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau

mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan.
Observasi

Identifikasi gangguan fungsi yang mengakibatkan kelelahan

Monitor kelelahan fisik

Monitor pola dan jam tidur

Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik

Sediakan lingkungan nyaman dan rendak stimulus

(mis,cahaya,suara,kunjungan)
Lakukan latihan rentan gerak pasif dan/atau aktif

Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Fasilitasi duduk disisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi

Anjurkan tirah baring

Anjurka melakukan aktivitas secara bertahap

Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak

berkurang

Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

D.0057. Keletihan YA TIDAK

Definisi

Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat.

 GEJALA DAN TANDA MAYOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Merasa energi tidak pulih Tidak mampu mempertahankan

walaupun telah tidur aktivitas rutin

Merasa kurang tenaga Tampak lesu

Mengeluh lelah

 GEJALA DAN TANDA MINOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Merasa bersalah akibat Kebutuhan istirahat meningkat

tidak mampu
menjalankan tanggung
jawab

Libido menurun

KONDISI KLINIS YA TIDAK

Anemia

Kanker

Hipotiroidisme/hipertiroidisme

AIDS

Depresi
Menopause

TABEL INTERVENSI

INTERVENSI YA TIDAK

Edukasi aktivitas/istirahat (I.12362)

Observasi

 identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

 sediakan materi dan media pengetahuan aktivitas dan istirahat

 jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

 beri kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya

Edukasi

 jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara

rutin

 anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau

aktivitas lainnya
 anjurkan menyusun jadwal dan istirahat
 ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. Kelelahan,
sesak nafas saat aktivitas)
 ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan.
D.0058. kesiapan peningkatan tidur YA TIDAK

Definisi

Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat

adekuat, mempertahankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan.

 GEJALA DAN TANDA MAYOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Mengekspresikan Jumlah waktu tidur sesuai

keinginan untuk dengan pertumbuhan
meningkatkan tidur perkembangan

Mengekspresikan
perasaan cukup istirahat
setelah tidur

 GEJALA DAN TANDA MINOR

Subyektif YA TIDAK Objektif YA TIDAK

Tidak menggunakan obat Menerapkan rutunitas tidur yang

tidur meningkatkan kebiasaan tidur

KONDISI KLINIS YA TIDAK

Pemulihan pasca operasi

Nyeri kronis

Kehamilan (periode prenatal/postnatal)

Sleep apnea
 TABEL INTERVENSI

INTERVENSI YA TIDAK

Dukungan tidur (I.09265)

Observasi

 Identifikasi pola aktivitas dan tidur

 Identifikasi faktor pengganggu tidur ( fisik/psikologis )

 Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis.

Kopi, teh, alkohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak
air sebelum tidur )

 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Terapeutik

 Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu,

matras dan tempat tidur)

 Batasi waktu tidur siang, jika perlu

 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur

 Trtapkan jadwal tidur rutin

 Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat,

pengaturan posisi, terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidu

 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor

terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang berkonstribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah shif bekerja)

 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya

D.0059. Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi YA TIDAK
Definisi:

Berisiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan neurobehaviour bayi

terhadap lingkungan.

 FAKTOR RISIKO

FAKTOR RISIKO YA TIDAK

Kelebihan stimulasi sensorik
Prematuritas
Gangguan motorik
Kelainan kongenital
Kelainan genetik

 KONDISI KLINIS

KONDISI KLINIS YA TIDAK

Hospitalisasi
Prosedur invasif
Prematuritas
Gangguan neurologis
Gangguan pernapasan
Gangguan kardiovaskuler
 TABEL INTERVENSI

INTERVENSI YA TIDAK

Edukasi keamanan bayi (I.12379)

Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikanjesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Anjurkan selalumengawasi bayi
 Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendiri
 Anjurkan menjauhkan benda yang berisiko membahayakan bayi (mis.
Kantong plastik,tali, kain, benda-benda kecil, benda tajam, pembersih
lantai)
 Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur
 Anjurkan menutup sumber listrik yang terjangkau oleh bayi
 Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga dirumah
 Anjurkan memberikan pembatas pada area berisiko (mis. Dapur, kamar
mandi,, kolam)
 Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus bayi saat
berkendara
 Anjurkan penggunaan sabuk pengaman pada stoller ( kursi dorong
bayi), kursi khusus bayi dengan aman
 Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempattidur yang tinggi
D.0060. Risiko Intoleransi Aktivitas YA TIDAK
Definisi:

Berisiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-

hari

 FAKTOR RISIKO
FAKTOR RISIKO YA TIDAK
Gangguan sirkulasi
Ketidakbugaran status fisik
Riwayat intolerasi aktivitas sebelumnya
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
Gangguan pernapasan

 KONDISI KLINIS
KONDISI KLINIS YA TIDAK
Anemia
Gagal jantung kongestif
Penyakit katup jantung
Aritmia
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
Gangguan metabolik
Gangguan muskuloskeletal
 TABEL INTERVENSI

INTERVENSI YA TIDAK
Manajemen energi (I.05178)
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan mental
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan