RS HIKMAH CITRA MEDIKA SENGKANG MR 4.

5/RI/2021
Jln Rusa Kel. Mattirotappareng Kec. Tempe Kab Wajo
Nomor RM :
Nama Pasien :
ASESMENT AWAL KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur :
Tanggal Pengkajian : Jam :
Ruangan :
RIWAYAT ALERGI : Ya Tidak
Tanggal Masuk :
Alergi obat,sebutkan…………………………………………….
RESIKO CEDERA JATUH
Reaksi…………………………………………………………………….
Tidak Ya
Alergi makanan,sebutkan…………………………………….
Resiko Jatuh Dewasa :
Reaksi……………………………………………………………………
1 -24 (Rendah)
Alergi Lainnya,Sebutkan………………………………………
25.50 (Sedang)
Reaksi…………………………………………………………………..
>50 (Tinggi)
Gelang/klip Tanda alergi dipasang
Resiko Jatuh Anak :
Tidak diketahui
7.11 (Rendah)
12-23 (Tinggi)
SKRINING NYERI PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak
ya,Lokasi…………….Intensitas(0-10)…..
Jenis : Akut Kronis
Durasi……………………………………………..
● — ● — ● — ● — ● — ● — ● — ● — ● —● — ● Frekuensi………………………………………..
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
1. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN PERAWATAN SEBELUMNYA
Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan……………………………………………….Dimana……………………………………
Diagnosis………………………………………………………………………………………………….
Alat Implan yang terpasang , sebutkan :…………………………………………………………………………………………………….
Apakah ada riwayat dalam keluarga (Ayah/Ibu dan Kakek/Nenek)memiliki penyakit Mayor :
Asma/DM/Cardivaskuler/Kanker/Thalasemia/Lain-lain sebutkan(Lingkari penyakit yang sesuai)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
penggunaan obat : : Tidak Ya, sejak kapan……………………………… Jenis obat……………………………………
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Status Psikologis
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Dilaporkan ……………………………………………….. Lain-lain, Sebutkan……………………………………………….
b. Status Mental
Sadar dan orientasi Baik
Ada masalh perilaku ,sebutkan………………………………………………………………………………………………………
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya :…………………………………………………………………….
c. Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama………………Hubungan…………………Telp………………….
c. Pekerjaan Pasien :………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Status Fungsional
Aktivitas dan mobilisasi
Mandiri Perlu bantuan,sebutkan………………………………………………………………………………………..
Ketergantungan total,Dilaporkan ke dokter? Ya,Pukul………………………. Tidak
5. AGAMA DAN NILAI SPIRITUAL
Islam Kristen Katolik Kristen Protestan HIndu Budha
Kondisi sakit mempengaruhi kegiatan beribadah Ya Tidak
Memerlukan bimbinagn spiritual atau kerohanian ya Tidak
RS HIKMAH CITRA MEDIKA SENGKANG MR 4.5/RI/2021
Jln Rusa Kel. Mattirotappareng Kec. Tempe Kab Wajo

6. NILAI NILAI KEYAKINAN DAN KULTURAL

Suku………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Penggunaan benda benda yang dianggap berpengaruh pada hari-hari tertentunsebutkan…………..
keyakinan bahwa tidak boleh melakukan kegiatan pada ahri-hari tertentu, sebutkan………………….
yakin adanya tindakan yang dianggap dapat membantu kesehatan, sebutkan……………………………..
Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………………
7. PEMERIKSAAN FISIK
TD…../mmhg Nadi:…..x/mnt P:….x/mnt Suhu:…..°C
a. Gastrointestinal
Keluhan :
Pembatasan makanan,sebutkan………………………………………………………………………………………………………
Gigi Palsu : Mual : Muntah :
BB:……Kg TB: ……cm
b. Neurosensori
Pendengaran : Normal Tidak Normal, sebutkan………………………………………
penglihatan : Normal Tidak Normal, sebutkan……………………………………..
c. Kognitif
Normal Bingung Pelupa
d. Eliminasi
defekasi : Normal Tidak Normal, sebutkan……………………………………
miksi : Normal Tidak Normal, sebutkan……………………………………
e. Obsetri dan ginekologi
Hamil : Tidak Ya,HPHT :…………………………….Keluhan Menstruasi…………………………………
f. Kulit dan kelamin
keadaan kulit : Normal Tidak Normal, sebutkan…………………………………………
urogenitalia Normal Tidak Normal, sebutkan…………………………………………
Lokasi luka/lesi lain (berikan tandanX / arsiran lokasi luka/lesi/edema di tubuh pasien pada gambar)
Diberitahukan ke Dokter Ya, Pukul…………………………………. Tidak

Depan Belakang
8. SKRINING GIZI :( Berdasarkan malnutrition screening tooll/MTS)
(Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi)
Parameter Skor
a. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
1) Tidak ada penurunan berat badan 0
2) Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
3) Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
b. apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
1) Tidak 0
2) Ya 1

Total Skor
c. Pasien dengan diagnosis khusus

(diabetes, CKD, Geriatri, Paru, Penyakit jantung, Hipertensi, Penyakit hati kronis, Stroke)
 RS HIKMAH CITRA MEDIKA SENGKANG MR 4.5/RI/2021
Jln Rusa Kel. Mattirotappareng Kec. Tempe Kab Wajo

Dilajutkan untuk dikonsultasikan keahli gizi : Ya Tidak

Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak

(DM / Hemodialisa/ Geriatri / Immunitas/lain-lain, sebutkan ………………………………………………

sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) Ya, Pukul Tidak
9. SKRINING PASIEN TAHAP TERMINAL

A. Penyakit Dasar (skor 2 tiap poin) SKOR

a.
Kanker d. Penyakit Ginjal kronis g. Kelainan congenital
berat
b. PPOK lanjut e. penyakit Jantungberat)
c. Stroke (dengan penurunan fungsional >50%) f. HIV
B Penyakit Komorbiditas (skor 1 tiap poin)
a. Penyakit hati kronis c. PPOK moderate e. kondisi/komplikasi
lain
b. Penyakit ginjal moderate d. gagal jantung kongestif
C. Status fungsional Pasien
Menggunakan status performa ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group)
Skala 0 aktif penih, dapat melakukan kegatan tanpa hambatan seperti sebelum ada penyakit
Skala 1 terdapat hambatan dalam aktifitas berate tetapi mampu berjalan dan
dapat melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringan
Skala 2 dapat berjalan,dapat mengurus diri sendiri tetapi tdak dapat melakukan semua aktifitas
pada lebih 50% jam bangun
Skala 3 dapat mengurus diri sendiri secraa terbatas, lebih banyak menghabiskan waktunya
Ditempat tidur atau di kursi roda lebih daro 50 jam bangun

Skala 4 tidak dapat mengurus diri sendri , sebagian besar waktu ditempat tidur,
kondisi berat/cacat.

D. Kriteria lain yang perlu di pertimbangkan (skor 1 untuk tiap kondisi)

a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif

b. Kondisis penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi

c. Nyeri tidak terarasi > 24 jam

d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrl ( contoh mual dan muntah )

e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu diperhatikan

f. Sering berkunjung ke IGD/di rawat di RS (>1x/bulan untuk diagnosis yang sama)

g.
Lebih dari 1x untuk diagnose yang sama dalam 30 hari
h.
Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna
i.
Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan
TOTAL SKOR
Petunjuk Skoring …… ≥4 Dilanjutkan dengan pengkajian pasien terminal Ya Tidak
10. KEBUTUHAN EDUKASI ( Dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutihan pembelajaran pasien ( pilih topic pembelajaran pada kotak tersedia )
Diagnosis dan manajemen Obat-obatan peawatan luka diet dan nutrisi
Rehabilitasi manjemen nyeri Lain-lainnya………………
11. PERENCANAAN PASIEN PULANG
a. Apakah rumah pasien dekat dengan bidan/PUSKESMAS/klinik/RS Ya TIdak/ berapa………km dari rumah
b. Siapa yang membantu pasien dalam perawatan bayi/ pemberian obat dirumah ?
Suami orang tua Anak/saudara lain-lain, sebutkan……………………………………………………..
 RS HIKMAH CITRA MEDIKA SENGKANG MR 4.5/RI/2021
Jln Rusa Kel. Mattirotappareng Kec. Tempe Kab Wajo
c. Bagaimana perawatan kebutuhab dasar pasien ? mandiri dibantu sebagian dibantu
d. Apakah pasien memerlukan alat bantu dasar pasien? Tidak Ya,sebutkan……………………………………
e. Apakah makanan pasien? Tidak berdiet vegetarian diet, sebutkan……………………………..
Apakah perlu di rujuk kekomunitas tertentu? TIdak Ya , sebutkan…………………………………………

12. KEBUTUHAN PELAYANAN RAWAT INAP (Isi salah satu)

 Preventif :
 Paliatif :
 Kuratif :
 Rehabilitatif :
13. MASALAH KEPERAWATAN (cantumkan minimal tiga masalah keperawatan yang prioritas )
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal………………pukul………..
Perawat yang melakukan pengkajian

(……………………………………………
………………)
Diisi nama lengkap beserta gelar
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas