PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANCAR
Jalan Kelud Nomor 128 Ngancar-Kediri
Telp.(0354) 445001 Email: pkmngancar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos. 64291

LEMBAR KAJIAN AWAL KLINIS PASIEN RAWAT JALAN

Nama : .......................................................... (Lk/Pr)

No. RM : ..........................................................
Tanggal Lahir : .......................................................... Alergi : ..........................................................
NIK : .......................................................... No. HP : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Nama KK/Nama IK : ..........................................................
KAJIAN AWAL KEPERAWATAN
STATUS PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
Status Psikologis: Status Sosial: Status Ekonomi: Status Spiritual:
 Tenang  Takut  Kepala Keluarga Penanggung biaya  Islam  Katolik

 Gelisah  Marah  Tokoh Keluarga  Sendiri  Kristen  Hindu

 Mudah Tersingung  Tokoh Masyarakat  BPJS PBI/ non-PBI  Budha  Konghucu

 Sedih / Depresi  Lainnya ..........................  JAMKESDA

 Lainnya ...........................
STATUS FISIK DAN NEUROLOGIS
Tanda Vital Antropometri
Tekanan Darah : .......... mmHg Nadi : .......... x/min TB: .......... cm BB: .......... Kg IMT: .......... Kg/m2
Frek. Napas : .......... x/min Suhu : .......... C LP: .......... cm LiLA: .......... cm

SpO2 : .......... %

Kesadaran (AVPU):  Allert (GCS 14-15)  Verbal (GCS 11-13)  Pain (GCS 6-10)  Unresponsive (GCS 3-5)
Apakah ada nyeri?  Ya
SKALA NYERI WONG-BAKER (UMUR >3 TAHUN)
PENILAIAN NYERI
 Tidak
- Skala Nyeri : ......... Tipe Nyeri:  Akut  Kronis
- Frekuensi : Jarang Hilang Timbul
 Terus Menerus
- Lama Nyeri : ...................................................................
- Faktor yang memperberat /
memperingan : ...............................................................
.........................
- Gejala Penyerta :............................................................

Skor Asesmen Skala Nyeri FLACC Scale ( untuk usia 1-3 th ) :

 0 : tidak nyeri  1-3 : nyeri ringan  4-6 : nyeri sedang  7-10 : nyeri berat

Skor Asesmen Skala Nyeri NIPS Scale (untuk usia <1 th) :
 0 : tidak perlu intervensi  1-3 : interv.non farmakologis  4-5 : terapi analgesik non oploid  6-7 : terapi
PENILAIAN FUNGSIONAL

 Mandiri  Perlu Bantuan, Sebutkan: .............................................  Ketergantungan Total

PENILAIAN RISIKO JATUH
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau keduanya):  Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung  Ya  Tidak
 Jalan dengan menggunakan alat bantu  Ya  Tidak
b. Menopang saat akan duduk (tampak memegang pegangan kursi atau meja/ benda lain sebagai  Ya  Tidak
penopang saat akan duduk
Hasil Penilaian: Tindakan: Paraf dan Nama Lengkap
 Tidak ditemukan a & b (Tidak berisiko)  Tidak ada tindakan Perawat Pemeriksa
 Ditemukan a / b (Risiko Rendah)  Edukasi
 Ditemukan a & b (Risiko Tinggi)  Pasang penanda kuning, edukasi,
beri alat bantu kursi roda,
dahulukan antrian layanan (___________________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANCAR
Jalan Kelud Nomor 128 Ngancar-Kediri
Telp.(0354) 445001 Email: pkmngancar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos. 64291

KAJIAN AWAL DOKTER

RIWAYAT PENYAKIT DAN ALERGI
Keluhan Utama : ........................................................................... Lama keluhan: ............... Hari/ Bulan/ Tahun
Riwayat Penyakit Sekarang
: ......................................................................................................................................... ....................
.......................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu :  Diabetes  Hipertensi  Peny. Jantung  Stroke  Asma  Hiperlipidemia
 Keganasan ..............................................  Lainnya, sebutkan: ..............................

Riwayat Penyakit Keluarga :  Diabetes  Hipertensi  Peny. Jantung  Stroke  Asma  Hiperlipidemia
 Keganasan ..............................................  Lainnya, sebutkan: ..............................

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, Sebutkan: ...................................................................

STATUS GENERAL

1. Kepala : ...........................................
Mata : ...........................................:
Hidung : ...........................................
Mulut : ...........................................
Telinga : ...........................................
2. Leher : ...........................................
JVP : ...........................................
3. Thorax : ...........................................
Pulmo : ...........................................
Cor : ...........................................
4. Abdomen : ...........................................
...................................................................
...................................................................
Ascites :  Ya  Tidak
5. Genital : ...........................................
...................................................................
6. Ekstremitas : ...........................................
...................................................................
Oedem :  Ya  Tidak
Pemeriksaan Penunjang
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Diagnosis (ICD 10): Penatalaksanaan:
........................................................................ ...........................................................................................
(...............)
...........................................................................................
........................................................................
...........................................................................................
(...............)
...........................................................................................
........................................................................
(...............)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANCAR
Jalan Kelud Nomor 128 Ngancar-Kediri
Telp.(0354) 445001 Email: pkmngancar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos. 64291

........................................................................
(...............)
Nama Lengkap Dokter Paraf

(_____________________________________________ (_____________________________________________)
)