PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGANCAR
Jalan Kelud Nomor 128 Ngancar-Kediri
Telp.(0354) 445001 Email: pkmngancar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos. 64291

LEMBAR PEMBERIAN EDUKASI GIZI

Nama : .......................................................... (Lk/Pr)

No. RM : ..........................................................
Tanggal Lahir : .......................................................... Alergi : ..........................................................
NIK : .......................................................... No. HP : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Nama KK/Nama IK : ..........................................................

Paraf/ Nama Paraf/ Nama

Tanggal/ Metode
Materi Edukasi Evaluasi Edukator Pasien/
Jam Edukasi
(Profesi) Keluarga

Dijelaskan tentang:

 Jenis diit

 Tinggi Kalori, Tinggi Protein  Sudah Mengerti

 Rendah Garam  Edukasi Ulang

 Rendah Lemak

 Rendah Kalori/ Gula

 Bentuk diit  Sudah Mengerti

 Padat  Lunak  Cair  Edukasi Ulang

 Frekuensi pemberian diit

 Sudah Mengerti
 Pagi  Siang  Malam
 Edukasi Ulang
 Sesuai keinginan

 Cara pemberian diit

 Sudah Mengerti
 Mandiri  Bantuan/ suap
 Edukasi Ulang
 Enteral/ NGT

 Pertanyaan Tambahan

 Penjelasan Tambahan  Sudah Mengerti

 Edukasi Ulang

Kode Metode Edukasi: ⚫ Diskusi (D) ⚫ Demonstrasi (Demo) ⚫ Ceramah (C) ⚫ Simulasi (S) ⚫ Observasi (O) ⚫ Praktek Langsung (PL)