KLINIK WALUYO HUSODO

Jl. Nusantara Raya, Dusun IV, Desa Taman Asri, Kec. Purbolinggo, Kab. Lampung Timur

Nomor RM :
Nama :........................................................................ Umur :............. tahun (L/P)
Alamat :..........................................................................................................................................................
Paraf dan
Tanggal Pemeriksaan dan Diagnosis Terapi, Tindakan dan KIE
Nama Petugas
 RESUME KELUAR MASUK No. Rekam Medis
PASIEN RAWAT INAP Agama : Jenis Kelamin : L / P

Nama Pasien : Cara Penerimaan melalui :

Tgl Lahir/ Umur :  IGD  Poli Umum  Poli Spesialis ............
Pendidikan : Cara Masuk :
Pekerjaan :  Datang Sendiri
Alamat Lengkap :  Kasus Polisi
 Rujukan dari ...............................................
Tgl Bln Thn
No. Telp/ HP : Tanggal masuk
Status Perkawinan : Jam :
 Kawin  Dibawah Umur Dipindahkan Ke Tgl Bln Thn
 Belum Kawin  Janda / Duda Ruang ..................
Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Kelas ............ Jam :
Tgl Bln Thn
Alamat Penanggung Jawab Pembayaran : Tanggal Keluar
Jam
Lama Dirawat : ................... Hari

Diagnosis Masuk dan

Diagnosis Banding

Komplikasi

Penyebab Luka, Cedera dan/atau Keracunan/Monologi Neoplasita :

Imunisasi yang Pernah Didapat : Infeksi Nosokomial :

 BCG  Polio  Campak
Penyebab Infeksi :
 MMR  MR  DPT
 Hepatitis B Tranfusi Darah : .................... / ..............cc
 Lain-lain ........................... Gol. Darah : ..........
Keadan Saat Keluar :
 Sembuh  Membaik  Belum Sembuh  Meninggal < 48 Jam  Meninggal > 48 Jam
Cara Keluar :
 Diijinkan Pulang  Pulang Paksa  Dirujuk ke .........................................
 Lari  Meninggal
Dokter yang Merawat : Tanda Tangan :

1.............................................................. : .............................
2.............................................................. : ................................
3.............................................................. : .............................
 Rincian Pasien No. RM : Rincian Pasien No. RM :
Instalasi Gawat Darurat Tgl : Instalasi Gawat Darurat Tgl :

Nama : _________________________________ Nama : _________________________________

TTL : _____________/ ____ - ____ - ________ TTL : _____________/ ____ - ____ - ________
Umur : _________________________________ Umur : _________________________________
Alamat : _________________________________ Alamat : _________________________________
1. Administrasi  Pulang  4. Administrasi  Pulang 
 Pasien Baru   Inap   Pasien Baru   Inap 
 Pasien Lama  Ruang :  Pasien Lama  Ruang :
2. Tindakan Jumlah 5. Tindakan Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
3. Bahan Habis Pakai Jumlah 6. Bahan Habis Pakai Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
Paraf Paraf
Dokter Jaga Dokter Jaga

(___________________) (___________________)
 Rincian Pasien No. RM : Rincian Pasien No. RM :
Instalasi Rawat jalan Tgl : Instalasi Rawat jalan Tgl :

Nama : _________________________________ Nama : _________________________________

TTL : _____________/ ____ - ____ - ________ TTL : _____________/ ____ - ____ - ________
Umur : _________________________________ Umur : _________________________________
Alamat : _________________________________ Alamat : _________________________________
7. Administrasi  Pulang  10. Administrasi  Pulang 
 Pasien Baru   Inap   Pasien Baru   Inap 
 Pasien Lama  Ruang :  Pasien Lama  Ruang :
8. Tindakan Jumlah 11. Tindakan Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
9. Bahan Habis Pakai Jumlah 12. Bahan Habis Pakai Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
Paraf Paraf
Dokter Jaga Dokter Jaga

(___________________) (___________________)
 Rincian Harian Pasien No. RM : Rincian Harian Pasien No. RM :
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap
Tgl : Tgl :

Nama : ____________________________ Nama : ____________________________

TTL : _____________/ ___ - ___ - _____ TTL : _____________/ ___ - ___ - _____
Umur : ____________________________ Umur : ____________________________
Alamat : ____________________________ Alamat : ____________________________
 Shift Pagi :  Shift Pagi :
Tindakan Jumlah Tindakan Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
 Shift Siang :  Shift Siang :
Tindakan Jumlah Tindakan Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
................................................ .......... ................................................ ..........
 Shift Malam :  Shift Malam :
Tindakan Jumlah Tindakan Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
Dokter Visite : Dokter Visite :
Tindakan Jumlah Tindakan Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
Bahan Habis Pakai Jumlah Bahan Habis Pakai Jumlah
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
- ................................................ .......... - ................................................ ..........
Tanda Tangan Tanda Tangan
Petugas Kasir Petugas Kasir

(___________________________) (___________________________)
 INSTALASI GAWAT DARURAT No. RM :

KLINIK WALUYO HUSODO

Cara Masuk :
Nama : _______________________________________
 Datang Sendiri
TTL : _________________/ ____ - ____ - _________
 Diantar oleh ..........................................
Umur : ______ Thn, _______ Bln ______ Hari
 Kasus Polisi
Alamat : _______________________________________
 Rujukan dari .........................................
_______________________________________
Datang ke IGD :
_______________________________________
Jenis :L/P Tgl Bln Thn
Tanggal
Kelamin
Triase :  Merah  Kuning  Hijau  Hitam
Pukul :
Jenis Kasus : Nyeri :  Ya  Tidak
 Trauma, Penyebab :  Non Trauma, Penyebab : Skala Nyeri :
 Kecelakaan Lalu Lintas  Gigitan Hewan Vital Sign :
 Kecelakaan Kerja  Intoksikasi/ Keracunan
TD : mmHg
 Kec. Rumah Tangga  Bencana Alam
N : x/menit
 Kekerasan (abuse)  Lain-lain
 Kecelakaan lainnya R : x/menit

S : ºC

SpO2 : %
PEMERIKSAAN AWAL / PRIMARY SURVEY

Pupil : Isokhor / Anisokhor Reflek Cahaya : ( + / - ) / ( + / - )

Airway / Breathing / Circulation / Dissability / Exposure / Prehospital /
Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Disabilitas Paparan Tindakan Sebelum Masuk

 Bersih  Normal  Pucat GCS:  Perdarahan  RJP

 Sumbatan Partial  Wheezing  Sianosis Eye (__)  Fraktur  Intubasi

 Sumbatan Total  Ronkhi  CRT<2s Reflek (__)  Luka  Pemberian O2

 Lain-lain  Retraksi  CRT=2s Verbal (__)  Parese  Pemasangan Collar Neck

 Gasping  CRT>2s  Plegi  Balut / Bidai

 Apnea  Obat
PEMERIKSAAN LANJUTAN / SECONDARY SURVEY
Anamnesis : Autoanamnesis / Alloanamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi :
Pemeriksaan Fisik : Depan Belakang
Depan Belakang

Kiri Kanan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Hasil Pemeriksaan Radiologi :

Diagnosis, Diagnosis Banding, Terapi & Tindakan

Diagnosis & Diagnosis Banding :

Terapi & Tindakan Dilakukan Pukul :

Cara Keluar : Dokter Jaga

 Rawat Jalan  Meninggal  Death on Arrival  Pulang Paksa  Lari

 Rawat Inap di Ruangan : ........................................

(_____________________)
 Rujuk ke : ....................................................... Tanda Tangan & Nama Lengkap
 CONTOH BUKU PENDAFTARAN

Umur Petugas
Kasus Non
No Tgl Pukul No. RM Nama L P Baru Lama IGD Poli Sendiri Rujukan KLL Jaga
Thn Bln Polisi KLL
P/S/M

1 1/9/17 9.30 - Tn. Tukidi 33 V V V V V P

2 1/9/17 10.10 - Tn. Joni 42 V V V V V P

3 1/9/17 11.15 - Ny. Minah 28 V V V V V P

4 1/9/17 11.20 - An. Sigit 3 6 V V V V V P

5 1/9/17 11.35 - Ny. Tina 67 V V V V V P

6 1/9/17 11.50 - An. Bayu 4 3 V V V V V P

7 1/9/17 12.15 - Tn. Mahdi 76 V V V V V P

8 1/9/17 12.20 - Sdr. Narto 23 V V V V V P

9 1/9/17 12.20 - Tn. Mardi 42 V V V V V P

10 1/9/17 15.45 - Ny. Tulkiyem 35 V V V V V S

11 1/9/17 15.50 - Ny. Yuli 37 V V V V V S

12 1/9/17 17.00 - An. Sinta 2 8 V V V V V S

13

14

15

16

17
 CONTOH BUKU RINCIAN PASIEN RAWAT INAP

Jasa Tindakan Tgl

Lama R.
Identitas Biaya Administrasi Bon / Pelunasan &
No Tgl Inap Radiologi Lab Apotek Konsumsi Total Terbayar
Pasien Dokter Perawat Dokter Perawat Kamar Pulang Piutang Paraf
(Hari)
Petugas
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
TOTAL BULANAN
 CONTOH BUKU RINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

Asal Pasien Administrasi Jasa Tindakan Bon / Tgl Pelunasan

No Tgl Identitas Pasien Radiologi Lab Apotek Total Terbayar
IGD RJ Pendaftaran Dokter Perawat Dokter Perawat Piutang Paraf Petugas
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
TOTAL BULANAN
 CONTOH BUKU KONSUMSI PASIEN RAWAT INAP BULANAN
Bulan :
NO Identitas Tanggal :
Pasien P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
 Paraf &
Jumlah
No Tanggal Identitas Pasien Nama Item Harga Pokok Harga Jual Laba Nama
Item
Petugas
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
No. RM
Nama
Umur
Alamat
TOTAL HARIAN
TOTAL BULANAN
 Nama Obat : Nama Obat :
Kartu Stok Obat Kartu Stok Obat
Instalasi Apotek Instalasi Apotek

Jml Jml Jml Jml

Tgl Stok Tgl Stok
Masuk Keluar Masuk Keluar
Bulan : Tahun :
No Pendapatan Debet Kredit
Instalasi Gawat Darurat
Administrasi Pendaftaran
Jasa Perawat
Jasa Tindakan Perawat
Jasa Dokter
Jasa Tindakan Dokter
Poli Rawat Jalan
Administrasi Pendaftaran
Jasa Perawat
Jasa Tindakan Perawat
Jasa Dokter
Jasa Tindakan Dokter
Rawat Inap
Jasa Perawat
Jasa Tindakan Perawat
Jasa Visite Dokter / Dokter Spesialis
Jasa Tindakan Dokter / Dokter Spesialis
Biaya Sewa Kamar
Konsumsi
Apotek Jumlah
Bahan Habis Pakai
Harga Pokok BHP (dibulatkan)
Laba per Item (dibulatkan)
Radiologi
Jasa Petugas Radiologi
Jasa Expertisi dr. Sp.Rad
Bahan Habis Pakai
Laboratorium
Biaya Laboratorium
Fee Kurir (Kondisional)
PENGELUARAN Bulan : Tahun :
NO ITEM DEBET KREDIT
Kepegawaian
Pengurusan STR
Konsumsi Pegawai
Seragam Pegawai
Tanda Pengenal Pegawai
Sarana dan Prasarana
Alat Kebersihan
Biaya Renovasi Gedung
BBM
Biaya Pemeliharaan Ambulance
Biaya Pemeliharaan Genset
Biaya Pemeliharaan Rontgen
Biaya Pemeliharaan USG
Tabung Oksigen
Pulsa Listrik
Tata Usaha
Alat Tulis Kantor
Foto copy
Keuangan
Gaji Pegawai
Insentif
Pajak
Pulsa Telepon
Pengadaan Obat
TOTAL