CHEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENDERITA ODGJ DAN PASUNG

PETUGAS YANG MELAKSANAKAN :
HARI/TANGGAL :
TEMPAT TUJUAN :
YANG DITEMUI : Petugas Puskesmas, Keluarga Penderita, Penderita
MAKSUD PERJALANAN DINAS : Monitoring dan Evaluasi Penderita ODGJ dan Pasung

HASIL SUPERVISI :

I. DATA PENDERITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :

II. RIWAYAT SAKIT

1. Sejak umur berapa menderita gangguan jiwa

2. Sudah berapa tahun menderita gangguan jiwa

3. Apa penyebab penderita mengalami

gangguan jiwa

4. Sudah pernahkah diobati di RSJ

5. Sudah berapa kali diobati di RSJ

6. Apa sebabnya penderita kambuh lagi

7. Mengapa penderita sampai dipasung

bentuk pasung...................

8. Siapakah yang selama ini merawat penderita

9. Upaya-upaya apa saja yang sudah dilakukan

keluarga agar penderita sembuh ?
10. Kondisi penderita saat ini, masih dipasung
atau sudah dilepas

Mengetahui : Yang melaksanakan Supervisi :

Ka Puskesmas/Ka Desa ........................