FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN MENGENAI RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN MENGENAI RENCANA ASUHAN

CANA ASUHAN TERINTEGRASI

No RM : No RM :
Nama Pasien : Nama Pasien :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Tanggal Edukasi : Tanggal Edukasi :

NO EDUKASI EVALUASI PARAF & PARAF & NO EDUKASI EVALUASI PARAF & PARAF &
NAMA NAMA PASIEN/ NAMA NAMA PASIEN/
EDUKATOR KELUARGA EDUKATOR KELUARGA
1 Dokter : ⃝ Sudah mengerti 1 Dokter : ⃝ Sudah mengerti
- Penjelasan penyakit, ⃝ Edukasi ulang - Penjelasan penyakit, ⃝ Edukasi ulang
penyebab, tanda dan penyebab, tanda dan
gejala, prognosa gejala, prognosa
- Hasil pemeriksaan - Hasil pemeriksaan
- Tindakan medis - Tindakan medis
- Penjelasan komplikasi yang - Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi mungkin terjadi
- Lainnya …………………………… - Lainnya ……………………………

2 Perawat : ⃝ Sudah mengerti 2 Perawat : ⃝ Sudah mengerti

- Pendidikan Kesehatan ⃝ Edukasi ulang - Pendidikan Kesehatan ⃝ Edukasi ulang
tentang : …………………………. tentang : ………………………….
- Perawatan di rumah - Perawatan di rumah
- Perawatan luka di rumah - Perawatan luka di rumah
- Alat-alat yang perlu - Alat-alat yang perlu
disiapkan disiapkan
- Lain-lain - Lain-lain
………………………………………… …………………………………………