FORMULIR KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA PASIEN FORMULIR KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA PASIEN

A. IDENTITAS : A. IDENTITAS :
Nama : .....................................................................................L/P Nama : .....................................................................................L/P
Umur/ Tgl.Lahir .: .................................................................................... Umur/ Tgl.Lahir : .....................................................................................
Ruangan : ..................................................................................... Ruangan : .....................................................................................
B. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI B. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Orang Tua  Sendiri Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Orang Tua  Sendiri
Hambatan :  Ada  Tidak Hambatan :  Ada  Tidak
*Jika Ada :  Gangguan Pendengaran  Gangguan Emosi *Jika Ada :  Gangguan Pendengaran  Gangguan Emosi
 Gangguan Penglihatan  Gangguan Bicara  Gangguan Penglihatan  Gangguan Bicara
 Motivasi Kurang/Buruk  dll.....................  Motivasi Kurang/Buruk  dll.....................
Assesment diberikan pada :  Pasien  Keluarga Pasien Assesment diberikan pada :  Pasien  Keluarga Pasien
Kemampuan bicara :  B.Indonesia  B.Daerah............  B.Asing.............. Kemampuan bicara :  B.Indonesia  B.Daerah............  B.Asing..............
Perlu Penerjemah :  Ya  Tidak Perlu Penerjemah :  Ya  Tidak
Baca dan tulis :  Bisa  Tidak Baca dan tulis :  Bisa  Tidak
Kesediaan Menerima Edukasi :  Ya  Tidak Kesediaan Menerima Edukasi :  Ya  Tidak
Cara edukasi :  Lisan  Tulisan Cara edukasi :  Lisan  Tulisan
Kebutuhan Edukasi :  hak dan kewajiban pasien  Proses rujukan Kebutuhan Edukasi :  hak dan kewajiban pasien  Proses rujukan
 prosedur pemeriksaan  Penggunaan obat  prosedur pemeriksaan  Penggunaan obat
 Kondisi kesehatan, diagnosa dan penatalaksanaan  Kondisi kesehatan, diagnosa dan penatalaksanaan
 PHBS  PHBS
 Dll..................................  Dll..................................
Evaluasi :................................................................................................... Evaluasi :....................................................................................................
. Tim PKRS RSUD Pameungpeuk Garut