Anda di halaman 1dari 1

RM 04

Nama : ............................................ L/P*


Tanggal Lahir : ............................................ Ruang : ........................................
NIK : ............................................ Kelas : ........................................

RSUD NGIMBANG
No. RM :
KABUPATEN LAMONGAN

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA


HAMBATAN PASIEN / KELUARGA
MENERIMA EDUKASI
 Tidak ada  Kognitif  Usia Bahasa yang digunakan :
 Buta huruf  Emosi  Fisik Keyakinan & nilai budaya :
 Motivasi  Pendengaran Pendidikan yg menerima :
 Penglihatan  Bahasa Edukasi :
Intervensi Hambatan :

Metode Edukasi Metode Edukasi


 Ceramah  Diskusi  Leaflet  Lembar balik  Sudah mengerti
 Demonstrasi  Audio Visual  Perlu re-edukasi

Tanggal ......................................... Jam .........................................

No Materi Informasi & Edukasi Isi Informasi dan Edukasi


1 Diagnosa
2 Tanda dan gejala penyakit
3 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
4 Penatalaksanaan penyakit (obat & non
obat)
5 Rencana Asuhan
6 Hasil asuhan yang diharapkan
7 Hasil asuhan yang tidak diharapkan
8 Perkiraan lama dirawat
9 Perkiraan biaya selama dirawat
10 DPJP yang merawat

Dokter Pemberi Informasi Pasien/Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan


Nama Terang Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai