RM 51

rrr
Nomor RM : …………………………………………
Nama : …………………………………………
TanggalLahir : ………………………………………
JenisKelamin : L/P
(Mohondiisiatautempelkanstikerbilaada)

CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

Paraf, Nama, Paraf,
Keterangandanev
Metode, KodeProfesip Nama
Ruangan/Poliklinik Materi Edukasi Tanggal aluasi
durasi emberi penerimae
(HasilVerifikasi)
edukasi dukasi

Metode :●Diskusi (D) ●Demonstrasi (Demo) ●Ceramah (C) ●Simulasi (S) ●Observasi (O) ●PraktekLangsung (PL).
KodeProfesi Edukator1 :dokterspesialis / DPJP, 2 : dokterumum, 3 : perawat/bidan, 4 : apoteker, 5 : ahligizi, 6 : Phisiotherapis,
7:Lain-lain
Evaluasi/Verifikasi : ●Sudahmengerti●Bisamelakukan●Bisamendemonstrasikan● Re-edukasi● Re-demonstrasi
 RM 51

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS

CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI OLEH KETERANGAN
1 Identitaspa Diisidenganlengkapidentitas Semuaprofesi Form CatatanInformasi&EdukasiTerintegrasi diisi
sien pasienatauditempeldengan secara terintegrasi oleh semua profesi yang memberikan
label identitas informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
2 DitulisRuanganatauPoliklini SemuaProfesi
Ruangan/
ktempatpasiendankeluragadi
Poliklinik
berikaninformasidanedukasi
3 Materi Ditulismateriinformasidaned SemuaProfesi
Edukasi ukasi yang
diberikankepadapasiendanke
luarganya
4 Tanggal DitulisTanggal/Bulan/ SemuaProfesi
Tahunmemberikaninformasi
danedukasi
5 Metode/ DitulisKodemetodeedukasi : SemuaProfesi
Durasi ● Diskusi (D)
● Demonstrasi (Demo)
● Ceramah (C)
● Simulasi (S)
● Observasi (O)
● Prakteklangsung (PL).
DitulisDurasidalammemberi
kaninformasidanedukasi
6 Ditulishasilevaluasi / SemuaProfesi
Verifikasidaripemahaman /
pengertianpasienataukeluarg
Keteranga anyasetelahdiberikaninforma
ndanevalua sidanedukasi
si  Sudahmengerti
(HasilVerif  Bisamelakukan
ikasi)  Bisamendemonstr
asikan
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
7 DiberiParafpetugas yang SemuaProfesi
memberikaninformasidaned
ukasi / DitulisNamapetugas
yang
memberikaninformasidaned
Paraf / ukasi /
Nama DitulisKodeProfesipemberii
/KodeProf nformasidanedukasi :
esipemberi 1 :dokterspesialis / DPJP
edukasi 2 :dokterumum
3 :perawat/bidan
4 :apoteker
5 :ahligizi
6 :Phisiotherapis
7 : Lain-lain
8 DiberiParafpasienataukeluar Pasien/
Paraf /
gapenerimaiformasidaneduk Keluarga
Namapene
asi /
rima
Ditulisnamapenerimainform
edukasi
asidanedukasi