,i&'; RLllilAFl SAl(l r lsr aM

RUMAH SAKITISLAM AY$HA PEMBERIAN EDUKASI INFORMASI

F€rum !*ropolb Ao* llF lb. O7 B?AW.{}6118
*',',hl# PASIEN DAN KELUARGA
AYSHA l(*adcm, CitiMg, E ror - Jara gtrrr l59tt
T.lp. {l}251} 956348S, t{tt rBpp- OOI2-6r62-t8?2
F,fbaite : ffiJ8idamyslr!,som TERINTEGRASI

Nama Pasien Ruangan Kelas:

No. RM DPJP
Jenis Kelamin LIP
Tanggal Lahir

A. ASESMBN KEBUTT]HAN EDUKASI / INT'ORMASI

Kesediaan Menerima lnformasi X Bersedia tJ Tidak Bersedia, Alasan :
Kemampuan Membaca
Bahasa Yang digunakan
Kebutuhan Penerjemah Tidak
,-! I Ya, Sebutkan :
Hambatan Emosional i Ada .... It Tidak Ada
Keterbatasan Fisik dan Kognitif n Ada ..... - Tidak Ada
Keluarga lyang menerima edukasi
Hubungan dengan Pasien

PROGRAM EDUKASI / INT'ORMASI

n Kondisi Kesehatan dan Proses Penyakit ll Penggunaan Obat dan Efek Sarnping
n Diet dan Nutrisi [J Penggunaan Peralatan Medis
n Perawatan Perioperatif t] Teknik Rehabilitasi
I Penanganan Nyeri ir Perawatan DiRumah
I Tindakan Keperawatan r Lain-lain :

EDUKASI I INT'ORMASI
Tgll Profesi Materi Edukasi / Infonnasi Metode Durasi Evaluasi/Verifikasi Paraf & Nama Jelas
Jam Pemberi Pemahaman Pasien/ Edukator
Edukasi/ Pasien/Keluarga Keluarga
Informasi

1. Diskusi (D) 2. Demonstrasi (Demo) 3. Ceramah (C) 4. Simulasi (S)