INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN

BRM.RJ.09
DAN KELURGA TERINTEGRASI
Hal 1 dari 2
RAWAT JALAN
Nama Pasien : No Rekam Medis :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin

/ / Umur : ……………….. tahun Laki-laki Perempuan
PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI

PERSIAPAN :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah ……………… Lainnya : …………..
Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D-3 S-1 Lainnya : ……………
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pilihan cara belajar : Verbal Tulisan

HAMBATAN :
Tidak ada Bahasa Kognitif terbatas Penglihatan terganggu
Fisik lemah Emosional Melayani kurang Pendengaran terganggu
Gangguan bicara Budaya/Agama/Spiritual Nilai Keyakinan :……………………………….
Lainnya : ………………………………

KEBUTUHAN : (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)

Proses penyakit Rencana Tindakan/Terapi
Pengobatan dan prosedur yang diberitakan atau diperlukan
Hasil pelayanan, termasuk terjadinya kejadian yang tidak diharapkan
Lain-lainnya : ……………………………………………………………………………………

Kesadaran Pasien dan/atau Keluarga untuk menerima Informasi dan Edukasi : YA TIDAK

Sasaran
Edukator (Pasien/Keluarga/Lain-
Tgl Klinik Informasi/ Edukasi tentang lain)
Evaluasi
Nama/
TTD Nama TTD
Profesi
1. Penyakit yang diderita Sudah mengerti
pasien Re-Edukasi

2. Rencana tindakan/ Sudah mengerti

terapi Re-Edukasi
3. Pengobatan dan Sudah mengerti
prosedur yang Re-Edukasi
diberikan/diperlukan
4. Hasil pelayanan Sudah mengerti
termasuk terjadinya Re-Edukasi
kejadian yang
diharapkan dan tidak
diharapkan

BRM.RJ.09 REVISI 1 terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan jelas
 INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN
BRM.RJ.09
DAN KELURGA TERINTEGRASI
Hal 2 dari 2
RAWAT JALAN
Nama Pasien : No Rekam Medis :

Tanggal Lahir :
/ / Umur : ……………….. tahun Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Ruang Klinik :

TANDA TANGAN
NO. HARI/TANGGAL EDUKASI YANG DIBERIKAN PASIEN/
PELAKSANA
KELUARGA

BRM.RJ.09 REVISI 1 terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan jelas
BRM.RJ.09 REVISI 1 terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan jelas