DRM. RJ.

ASESMEN AWAL KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Hal. 2 dari 3
Nama Pasien : No. Rekam Medis

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : Umur : □ Laki-laki □ Perempuan
Riwayat Haid Pertama Umur : ......... Tahun, □ Teratur □ Tidak teratur □ Dismenorrhoe
Menstruasi Siklus : ........ Hari, Banyaknya : ..........................., Sifat Darah : ....................................
Riwayat Kehamilan HPHT : ........................ Tafsiran Persalinan : ........................................
Sekarang Gravida : ................ Para : .................... Abortus : .............................
Keluhan – Keluhan Trimester I
Trimester II
Trimester III
Pergerakan Janin □ Ada, dalam 24 jam terakhir ....... X, Frekuensi ......... Detik □ Tidak, sejak ..............
Imunisasi □ Ada, TT 1 tanggal : ...................... TT 2 tanggal :........................... □ Belum pernah
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Komplikasi Bayi Nifas Laktasi
Tempat Jenis Penolong
No Tahun BB/PB Keadaan Keadaan
Persalinan Persalinan Persalinan Ibu Bayi Ya Tidak
Jenis Kelamin Bayi Ibu
1
2
3
4
5
6
7
8
Riwayat penyakit yang sedang dialami / sedang diderita
□ Jantung □ Ginjal □ Asma □ TBC □ Hepatitis □ DM □ Hipertensi □ Epilepsi □ Anemia □ Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
□ Jantung □ Ginjal □ Asma □ TBC □ Hepatitis □ DM □ Hipertensi □ Epilepsi □ Anemia □ Tidak ada
Kontrasepsi yang pernah digunakan
□ Suntik □ IUD □ Implant □ Alamiah □ Kondom □ PIL □ MOW □ MOP □ Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital TD : ......... / ....... mmHg, Nadi : ...... x/menit, Pernafasan : ......... x/menit, SB : ............ ⁰C
& pengukuran LLA : ........cm TB : ........cm, BB sebelum hamil : ..........kg, BB setelah hamil : ...........kg
Muka Konjungtiva Anemis : □ Ya □ Tidak Sklera Ikterus : □ Ya □ Tidak Edema : □ Ya □ Tidak
Ekspresi Wajah : ......................................................................
Dada Paru - paru
Simetris : □ Ya □ Tidak Keluhan : □ Sesak □ Batuk □ Nyeri Irama : □ Ya □ Tidak
Jantung
Keluhan Nyeri Dada : □ Ya □ Tidak Irama Jantung : □Teratur □ Tidak
Payudara
Simetris : □Ya □ Tidak Striae : □ Ya □ Tidak Benjolan : □ Ya □ Tidak
Areola : □ Ada □ Tidak Puting susu menonjol □ Ya □ Tidak ASI : □ Ada □ Tidak
Perut Bekas Luka □ Ya □ Tidak Kontraksi □ Ya □ Tidak Leopold II
Leopold I TFU .......cm □ Kepala □ Bokong □ Kosong Kanan
Leopold II □ Kepala □ Bokong □ Kosong □ Punggung □ Bagian Kecil
Leopold III □ Kepala □ Bokong □ Kosong □ Bokong □ Kepala
Leopold IV Muka Masuk PAP □ Ya □ Tidak Kiri
Pigmentasi □ Punggung □ Bagian Kecil
Linea Nigra □ Ya □ Tidak □ Bokong □ Kepala
Striae □ Ya □ Tidak
Genitalia Vulva & Vagina Varices : □ Ada □ Tidak Luka : □ Ada □ Tidak
Kemerahan : □ Ada □ Tidak Kotor : □ Ada □ Tidak
Bekas Luka / Luka Perut : □ Ada □ Tidak
Ekstremitas Atas Edema : □ Ya □ Tidak □ Lain – lain : .................................
Bawah Edema : □ Ya □ Tidak Varices : □ Ya □ Tidak Kram : □ Ya □ Tidak
Refleks Patela : □ Ya □ Tidak
Pola Kebiasaan sehari - hari
Nutrisi Nafsu makan : □ Baik ................ x/hari, □ Kurang Morning sickness : □ Ya □ Tidak
Keluhan : .................................................