INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

BRM. RJ.13
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
- Tipe sedasi / anastesi
- Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Keuntungan
8 Resiko & Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif :
- Pilihan pengobatan / penatalaksanaan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari tenaga medis
sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya Tanda Tangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ___________________ , tanggal lahir __________, laki-laki /
perempuan*, alamat __________________________________ , dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukannya tindakan ____________________________________ pada tanggal ___________ terhadap saya /
__________ saya* bernama ______________________, tanggal lahir ____________ , laki-laki / perempuan*,
alamat _________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter/ bidan/ perawat melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan medis bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
__________ , tanggal _____________________ pukul _______

Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(………………………………) (………………………………) (………………………………) (……………………………)

 INFORMED CONSENT
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
BRM. RJ.13a
PEMBERIAN INFORMASI

Petugas Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan* :

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)

1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara :
- Tipe sedasi / anastesi
- Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Keuntungan
8 Resiko & Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif :
- Pilihan pengobatan / penatalaksanaan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari tenaga medis
sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya Tanda Tangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ___________________ , tanggal lahir __________, laki-laki /
perempuan*, alamat __________________________________ , dengan ini menyatakan menolak untuk
dilakukannya tindakan ____________________________________ pada tanggal ___________ terhadap saya /
__________ saya* bernama ______________________, tanggal lahir ____________ , laki-laki / perempuan*,
alamat _________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul jika tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

__________ , tanggal _____________________ pukul _______

Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(……………………………………) (……………………………………) (……………………………………) (……………………………………)