Anda di halaman 1dari 1

ASESMEN PASIEN KLINIK VCT DRM RJ.

11

Tanggal Kunjungan : Jam : WITA


No. Rekam Medis
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Tanggal Lahir Umur :
Jenis Kelamin □ Laki – laki □ Perempuan
Status Perkawinan
Suku
Agama
Pendidikan
Alamat

KARTU PASIEN
No. Rekam Medis :
No. Register Nasional :
NIK :
Nama : ...................................................................................................................................................

Alamat Lengkap : ...................................................................................................................................................

No. Telepon : ...................................................................................................................................................

Jenis Kelamin : L P Umur : ................ Tgl lahir : ............./........../..........

Nama Ibu Kandung : ...................................................................................................................................................

Nama PMO : ...................................................................................................................................................

Alamat PMO : ...................................................................................................................................................

No. Telepon : ...................................................................................................................................................

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium


Status fungsional
Tanggal hh/bb/tt Stad Klinis BB Jumlah CD4 Lain-lain
(K, Amb, B)
Kunjungan Pertama
Memenuhi syarat Medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 mulai ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Saat 48 bulan ART
Saat 60 bulan ART

CATATAN :

1. Simpanlah kartu ini dirumah dan bawlah bila datang ke Unit Pengobatan
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran bila mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur

Anda mungkin juga menyukai