Keperluan :

 Perjalanan  Keperluan Medis FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI Jika Ya, Sebutkan No. RM. : ............................
 Penerbangan...Surveilans CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) No. Reg. : ............................
halaman 1/2
 ................................................ Paket : ............................
Nama Puskemas/Rumah Sakit : Tanggal Wawancara :
Nama Pewawancara : : FAKTOR KONTAK/PAPARAN/PELAKU PERJALANAN LUAR NEGERI (PPLN)
IDENTITAS Kode e-HAC Apakah anda Pelaku Perjalanan Luar Negeri (PPLN) ?  Ya  Tdk
Nama Pasien Kriteria Kasus
Dalam 14 hari sebelum sakit,apakah memiliki riwayat perjalanan ?
No. ID/NIK. Nama Orang Tua/KK BilaYa, sebutkan tempat kunjungan?
Pekerjaan : Laki-laki Umur Negara dan Kota Tanggal perjalanan - Tanggal tiba di Indonesia
Tgl. Lahir ...... / ...... / ........... : ...................................................................................................
Tahun Bulan
Perempuan ..................................................................... ..........................................................................
Alamat Jalan ..................................................................... ..........................................................................
RT/RW Dalam 14 hari sebelum sakit,
: ................................................................................................... Apakah memiliki kontak erat dengan kasus suspek COVID-19?
 Ya  Tdk  Tdk Tahu
Desa/Kelurahan : .................................................................................................. Dalam 14 hari sebelum sakit,
Kecamatan  Ya  Tdk  Tdk Tahu
: ................................................................................................... Apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19?
Kabupaten/Kota : ................................................................................................... Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan?
No. Telepon/HP  Ya  Tdk  Tdk Tahu
: ................................................................................................... Jikaya, sebutkan lokasi/kota negara.....................................................................
INFORMASI KLINIS Apakah seorang petugas kesehatan ?  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Tgl. Pertama kali timbul gejala Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke
// Lemah (malaise)  Ya  Tdk  Tdk Tahu
(onset) Fasilitas kesehatan (sebagai pasien, pekerja, atau pengunjung) ?  Ya  Tdk  Tdk Tahu
,  C Jikaya, sebutkan lokasi/kota/negara.....................................................................
Demam/Riwayat demam Nyeri otot  Ya  Tdk  Tdk Tahu
 Riwayat demam Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat
Batuk  Ya  Tdk  Tdk Tahu Mual atau Muntah  Ya  Tdk  Tdk Tahu (demam dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit)  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Pilek  Ya  Tdk  Tdk Tahu Nyeri abdomen  Ya  Tdk  Tdk Tahu Yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Lain-lain, sebutkan
Sakit tenggorokan  Ya  Tdk  Tdk Tahu Diare  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Sesak napas  Ya  Tdk  Tdk Tahu Lainnya, sebutkan .................................... FAKTOR KONTAK LAIN
Tgl. Pengambilan
Menggigil  Ya  Tdk  Tdk Tahu .................................... No. Jenis Pemeriksaan/Spesimen
Spesimen
Tempat Pemeriksaan Hasil
Sakit kepala  Ya  Tdk  Tdk Tahu .................................... Laboratorium konfirmasi2
Kondisi Penyerta
. 1.
Hamil  Ya  Tdk Gangguan Imunologi  Ya  Tdk
2.
Diabetes  Ya  Tdk Gagal ginjal Kronis  Ya  Tdk
3.
Penyakit jantung  Ya  Tdk Gagal hati Kronis  Ya  Tdk
Pemeriksaan lain
Hipertensi  Ya  Tdk PPOK  Ya  Tdk
1.
Keganasan  Ya  Tdk Lainnya, sebutkan
2.
Apakah Pasien dirawat di Rumah  Ya  Tdk
3.
Sakit Tanggal masuk ................. Nama RS ...................... Ruang rawat ...........................
DAFTAR KONTAK ERAT KASUS
Bila Ya, Apakah dirawat di ICU  Ya  Tdk
Hub.
Intubasi  Ya  Tdk Jenis
Nama Umur Dengan Alamat Rumah No. Telp/HP
Penggunaan oksigenasi membran ekstrakorporea/EMCO  Ya  Tdk Kelamin
Kasus
Status pasien terakhir  Sembuh  Meninggal
Diagnosa Pneumonia (Klinis atau Radiologi)  Ya  Tdk  Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, Sebutkan
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya ? INSTRUKSI :
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
 Ya  Tdk  Tdk Tahu
kosong/tidak terjawab
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/TdkTahu”, pilih salah satu jawaban saja

halaman 2/2