Surat Permohonan Asuransi Jiwa Kredit

Diisi oleh Pemohon

Perusahaan Asuransi Yang Dipilih*:

Lainnya : .................................................................................
Perusahaan asuransi terdaftar dan diawasi oleh OJK

Nama Lengkap Pemohon : ........................................................................................................................................................................

(sesuai KTP/Paspor)
Alamat Pemohon : ........................................................................................................................................................................
(sesuai KTP/Paspor) ……..................................................................................................................................................................
Kota : ......................................................... Kode Pos : ............................................................... (wajib diisi)
Telepon / Handphone : Rumah : ............................................. Handphone : ......................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .............................................. / ........................................................... Jenis Kelamin : Pria Wanita
Bukti Identitas : KTP Paspor KITAP / KITAS / KIMS**
No. Bukti Identitas : ........................................................................................................ Agama : ................................................
Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah Janda/Duda Cerai
Kewarganegaraan : WNI WNA, sebutkan : ..............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................. Jabatan : ..........................................................................
Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………………………………………………..…..
Nama / Alamat Kantor : .......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Kota : ...................................................................... Kode Pos : ..................................................(wajib diisi)
No. Telepon Kantor : .................................................. Ext : .......................................... Faks : .......................................................
Alamat Korespondensi : ………………………………………………………………………………………………………………….............
(Jika berbeda dengan KTP) …......................................................................................................................................................................
Kota : ........................................................................ Kode Pos : ................................................(wajib diisi)
Alamat E-mail : ..................................................................................
Sumber Dana Pembelian : Gaji Warisan Hasil Usaha, jelaskan.............................
Asuransi : Hasil Investasi, jelaskan...................... Lainnya, jelaskan...................................
Penghasilan Kotor per Tahun: Rp 0 - Rp 10 juta > Rp 50 juta - Rp 100 juta > Rp 300 juta - Rp 500 juta
> Rp 10 juta - Rp 50 juta > Rp 100 juta - Rp 300 juta > Rp 500 juta
Sumber Penghasilan : Gaji Warisan Hasil Usaha, jelaskan.........................................
Hasil Investasi, jelaskan............................. Lainnya, jelaskan...............................................
Wajib Pajak Negara Asing: Ya Tidak; apabila “Ya” sebutkan Negara dan Nomor Identifikasi Pajak/Tax Payer ID Number
Negara ........................................... / No. ID Pajak .....................................................................................
Keterangan Kesehatan

Tinggi / Berat Badan :................cm / ..................kg.

No Beri tanda (√) pada jawaban “Ya” atau “Tidak” Ya Tidak Keterangan
1 Apakah Anda pernah atau sedang menderita salah satu penyakit atau Jika “Ya” jelaskan:
mengalami gejala/kelainan, sedang menjalani perawatan / pengobatan • Tanggal / bulan / tahun:
medis atau sedang mempersiapkan diri untuk menjalani segala bentuk .......................................................
tindakan medis, konsultasi, atau investigasi, atau pemeriksaan • Jenis penyakit:
kesehatan atau sedang menunggu hasil konsultasi atau pemeriksaan .......................................................
kesehatan sehubungan dengan penyakit / gejala / kelainan yang diderita • Lama perawatan:
sebagai berikut : COVID-19; pembuluh darah/jantung; tekanan darah .......................................................
tinggi; TBC; asma; bronchitis; sakit maag; hepatitis; haemorrhoid; ginjal; • Nama & Alamat Dokter / RS:
saluran kencing; kandung kemih atau prostat; penyakit kelamin; stroke; .......................................................
kelumpuhan; epilepsy; penyakit susunan syaraf/otak; gangguan jiwa / .......................................................
depresi; gangguan penglihatan / pendengaran; malaria; typhus; rematik; • Hasil Pengobatan:
gangguan persendian / punggung; diabetes; hypercholesterol; gout; .......................................................
leukemia; anemia; tumor; kanker; HIV / AIDS; atau penyakit / kelainan • Kondisi saat ini***:
lain yang tidak disebut di sini. .......................................................

PT Bank OCBC NISP Tbk. terdaftar dan diawasi oleh OJK Halaman 1 dari 3
No Beri tanda (√) pada jawaban “Ya” atau “Tidak” Ya Tidak Keterangan
2 Apakah Anda pernah atau sedang menjalani pemeriksaan kesehatan Jika “Ya” jelaskan:
atau operasi atau dalam perawatan dokter atau rawat inap di rumah • Tanggal / bulan / tahun:
sakit sehubungan dengan penyakit tersebut di atas atau karena .......................................................
kecelakaan dalam 2 (dua) tahun terakhir? • Jenis penyakit:
.......................................................
(Khusus PT Astra Aviva Life & PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG, dalam • Lama perawatan:
5 (lima) tahun terakhir) .......................................................
• Nama & Alamat Dokter / RS:
.......................................................
.......................................................
• Hasil Pengobatan:
.......................................................
• Kondisi saat ini***:
.......................................................
3 Khusus WANITA: Apakah Anda sedang hamil? Jika “Ya” berapa minggu
usia kandungan Anda?
4 Apakah Anda telah mempunyai Polis Asuransi Jiwa? Jika “Ya” tuliskan
jumlah pertanggungan dan nama Perusahaan Asuransinya
5 Pernahkah permohonan asuransi jiwa, asuransi kesehatan, asuransi
kecelakaan, klaim Anda ditolak, ditunda, atau diterima dengan kondisi
khusus (premi tambahan / pengecualian)

Dengan menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa Kredit ini, Pemohon menyatakan telah membaca, mengerti, memahami,
dan menyetujui setiap dan seluruh isi dari Pernyataan dan Kuasa Pemohon yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Permohonan Asuransi Jiwa Kredit ini.

Ditandatangani di : ................................................................................. Tanggal : .................................................................................

Pemohon Petugas Bank

Marketing Supervisor

(.......................................................)
Nama Jelas (............................................) (............................................)
Nama Jelas Nama Jelas

Catatan : * Beri tanda (√) pada jawaban

** Coret yang tidak sesuai
*** Dapat disampaikan dalam kertas terpisah

Diisi oleh Petugas Bank

Bank OCBC NISP Cabang : ............................................................................ Kode Cabang : .............................................................

No. Telepon Kantor dan Handphone Petugas Bank : ...................................../...........................................Faks : ...................................
NIK/Nama Petugas Bank : ....................................../................................................................................................................................
Sumber Pembiayaan* : Secured Loan Komersial Lainnya: .........................................
Emerging Corporate - Enterprise
Human Capital Corporate - Wholesale

Jenis Pembiayaan : KPR KMG Lainnya, sebutkan................................................................

Polis dikirim ke : Bank OCBC NISP Cabang ............................................................................................................................
Penagihan Premi melalui : Bank OCBC NISP Cabang ............................................................................................................................

Data Asuransi :
Uang Pertanggungan :……………………………………............
Masa Asuransi :…………………..Tahun Mulai Tanggal : …………..……………..s/d……………..……….
Bunga Pinjaman/Equivalent Rate :………………………………..% Premi (estimasi) : …………………………….………………………
Premi sudah termasuk imbalan jasa maksimum sebesar 30%

PT Bank OCBC NISP Tbk. terdaftar dan diawasi oleh OJK

Pernyataan dan Kuasa Pemohon

Halaman 2 dari 3
Pemohon atas nama diri sendiri dan semua orang, perusahaan, atau badan hukum yang mungkin mempunyai kepentingan atau
tuntutan terhadap Asuransi Jiwa Kredit yang dimohonkan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa Kredit (“Surat Permohonan”)
tertanggal .................................., menyatakan dan menjamin hal-hal sebagai berikut:
1. Pemohon dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta memberikan data, informasi atau keterangan yang tercantum dala m
Surat Permohonan ini dengan jujur, lengkap,benar dan sah sebagai dasar dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis Asuransi
Jiwa Kredit (“Polis”), sehingga apabila terdapat informasi atau keterangan yang tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak sah
maka Polis menjadi batal dan/atau Perusahaan Asuransi berhak menolak membayar Uang Pertanggungan.
2. Surat Permohonan dibuat Pemohon sehubungan dengan fasilitas pinjaman (“Pinjaman”) yang diberikan oleh PT Bank OCBC
NISP Tbk (“OCBC NISP”).
3. Seluruh salinan dokumen yang diberikan Pemohon sehubungan dengan Surat Permohonan adalah sesuai dengan dokumen
aslinya dan masih berlaku.
4. Pemohon menyatakan bahwa alamat korespondensi, alamat e-mail dan nomor telepon Pemohon pada Surat Permohonan masih
aktif dan berlaku, sehingga dapat dipergunakan sebagai media komunikasi.
5. Pemohon memberi kuasa kepada dokter, rumah sakit, atau lembaga lainnya untuk memberikan keterangan kepada Perusahaan
Asuransi mengenai keadaan kesehatan Pemohon dalam hubungannya dengan penutupan Asuransi Jiwa Kredit.
6. Pemohon dengan ini memberikan ijin dan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada Perusahaan Asuransi atau afiliasinya
atau pihak lain yang ditunjuk dan diberi kuasa oleh Perusahaan Asuransi untuk :
a. Mencari keterangan mengenai kesehatan Pemohon baik sebelum / setelah penutupan pertanggungan maupun setelah
Pemohon meninggal dunia.
b. Menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Pemohon yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh
Perusahaan Asuransi (sesuai yang tercantum pada Surat Permohonan ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain
(termasuk tapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank, atau badan hukum lainnya baik didalam
maupun luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan Perusahaan Asuransi dalam rangka pengajuan Surat
Permohonan, ketentuan Polis, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan
perundang-undangan sehubungan dengan pertanggungan dan pelayanan asuransi serta segala hal yang berkaitan
dengannya sesuai dengan kebutuhan Perusahaan Asuransi dan karenanya ditandatanganinya dokumen ini oleh Pemohon
adalah merupakan bukti tertulis pemberian izin oleh Pemohon.
7. Pemohon memberikan persetujuan kepada pihak-pihak yang berwenang untuk melakukan otopsi terhadap Pemohon (Peserta),
bila diperlukan dalam hal terdapat ketidakwajaran dalam kematian Pemohon dikemudian hari.
8. Kuasa ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan dan mengikat Pemohon, ahli waris/ Penerima
Manfaat dan keluarga Pemohon. Untuk pelaksanaan kuasa ini, Pemohon dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dala m
Pasal 1813, Pasal 1814, dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata tentang berakhirnya kuasa. Salinan/fotokopi dari
kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
9. Pemohon menyetujui bahwa permohonan ini baru berlaku setelah mendapatkan persetujuan dan premi diterima oleh Perusahaan
Asuransi pada masa asuransi yang ditetapkan atau sesuai ketentuan lainnya, kecuali apabila Perusahaan Asuransi telah
memberikan persetujuan tertulis dan setelah dilakukan pemeriksaan medis (apabila perlu).
10. Apabila Pemohon melakukan pelunasan sisa Pinjaman sebelum berakhirnya jangka waktu Pinjaman maka Pemohon setuju untuk
menerima pengembalian premi sejumlah nilai tunai sesuai dengan perhitungan yang berlaku pada Perusahaan Asuransi pada
saat pelunasan diterima OCBC NISP. Dengan demikian, Pemohon setuju bahwa premi yang dikembalikan tidak diperhitungkan
secara proporsional.
11. Pemohon setuju bahwa premi yang diterima oleh Perusahaan Asuransi adalah sesuai dengan periode Asuransi Jiwa Kredit yang
ditetapkan atau sesuai dengan ketentuan lainnya yang disepakati, yang di dalamnya sudah termasuk imbalan jasa untuk OCBC
NISP.
12. Apabila Perusahaan Asuransi Yang Dipilih melakukan penutupan asuransi dalam bentuk Polis elektronik (E-Polis), maka
Pemohon setuju untuk menerima E-Polis tersebut yang dikirimkan ke Alamat E-mail Pemohon sesuai Surat Permohonan atau
sesuai yang tercatat di OCBC NISP.
13. Pemohon memahami bahwa produk Asuransi Jiwa Kredit yang dimohonkan dalam Surat Permohonan merupakan produk dari
Perusahaan Asuransi dan bukan merupakan produk dari OCBC NISP dan OCBC NISP bukan merupakan agen / pialang dari
Perusahaan Asuransi. Dengan demikian, Perusahaan asuransi bertanggung jawab sepenuhnya atas produk Asuransi Jiwa Kredit
dan isi Polis yang diterbitkan. Produk Asuransi Jiwa kredit ini bukan merupakan produk simpanan bank dengan demikian tidak
termasuk dalam program penjaminan pemerintah atau jaminan Lembaga Penjamin Simpanan. Premi yang dibayarkan oleh
Pemegang Polis sudah termasuk biaya akuisisi, administrasi, komisi bank, dan komisi tenaga pemasaran.
14. Pemohon mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan mengenai semua informasi yang mengenai produk Asuransi
Jiwa Kredit ini berikut manfaat, risiko, dan biaya yang ada sesuai dengan ketentuan Polis.
15. Pemohon menyatakan dan menjamin bahwa premi yang disetorkan kepada Perusahaan Asuransi berasal dari sumber yang sah
dan tidak melanggar hukum dan/atau yang tidak mencurigakan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010
Tentang Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila terdapat indikasi pelanggaran atas Undang-Undang tersebut, maka Pemohon
setuju atas tindakan Perusahaan Asuransi yang dilakukan berdasarkan Undang-Undang tersebut termasuk ketentuan
pelaksanaannya dan perubahannya dikemudian hari (apabila ada) termasuk kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang
mencurigakan.
Pemohon,

(..........................................)
Nama Jelas

PT Bank OCBC NISP Tbk. terdaftar dan diawasi oleh OJK

Halaman 3 dari 3