Surat Permohonan Pengajuan Asuransi Kebakaran

Diisi oleh Petugas Bank

Bank OCBC NISP Cabang : ................................................................................................................... Kode Cabang : .....................................................

No. Telepon Kantor dan Handphone Petugas Bank : ................................................/...........................................................Faks : ..............................................
NIK/Nama Petugas Bank : ........................................................../...............................................................................................................................................

Sumber Pembiayaan* : ( ) Secured Loan ( ) Komersial

( ) Secured Financing Syariah ( ) Enterprise
( ) Emerging ( ) Wholesale
( ) Human Capital ( ) Lainnya: .......................................................................................................
Jenis Pembiayaan : ( ) KPR ( ) KMG ( ) Lainnya, sebutkan.........................................................................................
Polis dikirim ke : Bank OCBC NISP Cabang .....................................................................................................................................................................
Premi ditagih ke : Bank OCBC NISP Cabang .....................................................................................................................................................................

Diisi oleh Pemohon

Asuransi Yang Digunakan *:

( ) Asuransi Adira Dinamika ( ) Asuransi ACE Jaya Proteksi
( ) Asuransi Allianz Utama ( ) Asuransi Sompo Japan Nipponkoa Indonesia
( ) Asuransi Astra Buana ( ) Asuransi Raksa Pratikara
( ) Asuransi Bina Dana Arta (ABDA) ( ) Asuransi Sinar Mas
( ) Asuransi Buana Independent (ABI) ( ) Asuransi Tokio Marine Indonesia
( ) Asuransi Central Asia (ACA) ( ) Asuransi Wahana Tata
( ) Asuransi Jasa Indonesia (Jasindo) ( ) .........................................................................................................................................

Nama Lengkap Pemohon : ........................................................................................................................................................................................................

(sesuai KTP/SIM/Paspor)
Alamat Pemohon : .......................................................................................................................................................................................................
(sesuai KTP/SIM/Paspor) ........................................................................................................................................................................................................
Kota : ...................................................................................... Kode Pos : ............................................................... (wajib diisi)
Telepon / Handphone : Rumah : ............................................................................ Handphone : ......................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................. / ........................................................... Jenis Kelamin * : ( ) Pria ( ) Wanita
Bukti Identitas * : ( ) KTP ( ) SIM ( ) Paspor ( ) KITAP
( ) KIMS ( ) KITAS ( ) Lainnya : .......................................................................
No. Bukti Identitas : ............................................................................................... Agama : ......................................................................................
Status Pernikahan * : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/Duda ( ) Cerai
Kewarganegaraan * : ( ) WNI ( ) WNA, sebutkan : ...............................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................. Jabatan : ......................................................................................
Nama / Alamat Kantor : ........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Kota : ..................................................................................................... Kode Pos : ..................................................(wajib diisi)
No. Telepon : Kantor : ................................................................................ Ext : .......................................... Faks : ...........................................
Alamat Korespondensi : ........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Kota : ..................................................................................................... Kode Pos : ..................................................(wajib diisi)
Sumber Dana Pembelian : ( ) Gaji ( ) Warisan ( ) Hasil Usaha, jelaskan..........................................
Asuransi : ( ) Hasil Investasi, jelaskan............................................................ ( ) Lainnya, jelaskan................................................
Penghasilan Kotor per Tahun* : ( ) Rp 0 - Rp 10 juta ( ) > Rp 50 juta - Rp 100 juta ( ) > Rp 300 juta - Rp 500 juta
( ) > Rp 10 juta - Rp 50 juta ( ) > Rp 100 juta - Rp 300 juta ( ) > Rp 500 juta
Sumber Penghasilan : ( ) Gaji ( ) Warisan ( ) Hasil Usaha, jelaskan.........................................
: ( ) Hasil Investasi, jelaskan............................................................ ( ) Lainnya, jelaskan...............................................
Diisi Jika Pemohon sebagai Pelajar / Mahasiswa / Ibu Rumah Tangga :
Pekerjaan Orang Tua/Suami : ( ) PNS / Anggota TNI/POLRI ( ) Karyawan Swasta/BUMN ( ) Wirausaha
Penghasilan Kotor Orang Tua/ : ( ) Rp 0 - Rp 10 juta ( ) > Rp 50 juta - Rp 100 juta ( ) > Rp 300 juta - Rp 500 juta
Suami per Tahun* : ( ) > Rp 10 juta - Rp 50 juta ( ) > Rp 100 juta - Rp 300 juta ( ) > Rp 500 juta
Sumber Penghasilan : ( ) Gaji ( ) Warisan ( ) Hasil Usaha, jelaskan........................................
Orang Tua/Suami : ( ) Hasil Investasi, jelaskan............................................................ ( ) Lainnya, jelaskan...............................................

Harta Benda yang dipertanggungkan

Jenis Objek Pertanggungan Mata Uang Harga Pertanggungan Rincian / Keterangan **

a. Bangunan
b. Perabot Rumah Tangga
c. Perabot Kantor/Toko
d. Mesin - Mesin
e. Stok Barang
f. Barang Dagangan
TOTAL
 Alamat yang dipertanggungkan: ........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Penggunaan Bangunan : ...................................................................... Konstruksi Bangunan * : ( ) Kelas I ( ) Kelas II ( ) Kelas III
Jangka Waktu Asuransi : .................. Tahun Periode Asuransi : ................................................... s/d .............................................................
Dinding : ...................................................................................................... Lantai : ...................................................................................
Kerangka Bangunan : ...................................................................................................... Kerangka Atap : .....................................................................
Jumlah Lantai : ............................ Lantai Penerangan*: ( ) Listrik ( ) Genset Bensin/Solar
Alat Pemadaman Api : ( ) Alat Pemadaman Apri Ringan (APAR) ............... Unit ( ) Hydrant .....................Unit
Bila Objek Pertanggungan : Sebelumnya dengan Perusahaan Asuransi ...................................................................................................................................
Pernah Diasuransikan Pengalaman Kerugian 5 (lima) tahun terakhir** :
Tanggal Kejadian Penyebab Kerugian

Bangunan di sekitar objek yang di asuransikan

Okupasi K.K / Kelas Konstruksi Jarak dengan objek yang
dipertanggungkan (Meter)
Kanan
Kiri
Belakang
Depan
Penutupan asuransi yang diminta* : ( ) Kebakaran, Peledakan, Petir, Kejatuhan Pesawat Terbang
( ) Gempa Bumi ( ) Tanah Longsor
( ) Kerusuhan dan Pemogokan ( ) Burglary and Thieft
( ) Huru - Hara ( ) Lainnya : ....................................................................................
Khusus Pertanggungan atas hilangnya uang sewa :
a. Nama Penyewa/Pemilik : .....................................................................................................................................................................................
b. Jangka Waktu Kontrak : .....................................................................................................................................................................................
c. Besarnya sewa perbulan/pertahun : .....................................................................................................................................................................................

Pernyataan dan Surat Kuasa

Saya atas nama diri sendiri dan semua orang, perusahaan, atau badan hukum yang mungkin mempunyai kepentingan atau tuntutan terhadap Asuransi yang
dimohonkan dalam permohonan ini, dengan ini menyatakan setuju dan mengerti bahwa :
1. Saya menyatakan bahwa saat ini berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta memberikan keterangan tersebut diatas dengan lengkap dan benar
2. Saya mengetahui bahwa keterangan ini merupakan dasar dan bagian yang tidak terpisahkan dari polis, dan perlindungan Asuransi Kendaraan Bermotor ini
berdasarkan pada jawaban/pertanyaan tersebut diatas, sehingga apabila tidak benar Asuransi ini menjadi batal atau menolak membayar Uang Pertanggungan
3. Saya menyetujui bahwa permohonan ini baru berlaku setelah mendapatkan persetujuan dan premi diterima oleh Perusahaan Asuransi pada masa asuransi yang
ditetapkan atau sesuai ketentuan lainnya, kecuali apabila Perusahaan Asuransi telah memberikan persetujuan tertulis dan setelah dilakukan survey (apabila perlu)
4. Apabila saya melakukan pelunasan sisa pinjaman sebelum berakhirnya jangka waktu pinjaman maka saya setuju dan menerima pengembalian premi sejumlah
nilai tunai sesuai dengan perhitungan yang berlaku di Perusahaan Asuransi pada saat pelunasan dilakukan (premi yang dikembalikan tidak dihitung secara
proportional)
5. Apabila dikemudian hari ada perubahan atas penggunaan bangunan (okupasi) atau yang lainnya, maka Saya akan menginformasikan secara tertulis kepada pihak
Asuransi melalui Bank OCBC NISP Tbk.
6. Saya setuju memberi kuasa kepada Bank OCBC NISP Tbk. Dengan ini memberi kuasa kepada Bank OCBC NISP Tbk. Untuk mengalihkan kepengurusan
penggunaan Perusahaan Asuransi pada saat jatuh tempo periode Asuransinya dengan menggunakan Perusahaan Asuransi Rekanan Bank OCBC NISP Tbk.
Apabila saya menggunakan Perusahaan Asuransi diluar rekanan Bank OCBC NISP Tbk.
7. Saya menyetujui bahwa premi yang diterima oleh Perusahaan Asuransi pada masa Asuransi yang ditetapkan atau sesuai dengan ketentuan lainnya sudah termasuk
imbalan jasa untuk Bank OCBC NISP Tbk.
8. Saya mengerti bahwa produk Asuransi Kebakaran ini adalah produk dari Perusahaan Asuransi Rekanan Bank OCBC NISP Tbk, bukan merupakan produk Bank
OCBC NISP Tbk. Perusahaan Asuransi Rekanan bertanggung jawab sepenuhnya atas produk Asuransi Kebakaran dan isi Polis asuransi yang diterbitkan untuk
produk Asuransi Kebakaran. Produk ini bukan merupakan penyimpanan dana dalam bentuk giro, deposito, tabungan maupun bentuk lain yang dipersamakan
dengan itu serta tidak termasuk dalam program penjaminan pemerintah atau jaminan oleh Bank dalam bentuk apapun atas produk ini kepada Nasabah.
Tambahan (khusus untuk syariah) :
9. Menyetujui untuk membayar sejumlah Dana Tabarru’ dengan tujuan saling tolong menolong, sehingga apabila peserta yang mengalami musibah, maka
pembayaran Manfaat Asuransi akan diambil dari Dana Tabarru’.
10. Menyetujui dan mengikhlaskan pembagian Surplus Underwriting dari Dana Tabarru’, jika ada, sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang berlaku. Apabila
terjadi Defisit Underwriting, maka Perusahaan Asuransi Unit Kerja Syariah akan meminjamkan sejumlah dana ke dalam Dana Tabarru’ untuk membayar Manfaat
Asuransi dan akan dikembalikan dari Surplus Underwriting yang akan datang.
11. Menyetujui untuk pemberian kuasa kepada Perusahaan Asuransi Unit Kerja Syariah sesuai akad Wakalah bil Ujrah selaku wakil para Peserta untuk mengelola
dana dengan mendapatkan Ujrah (fee)

Ditandatangani di : ................................................................................. Tanggal : .................................................................................

Calon Peserta Petugas Bank

(................................................) (...........................................)
Nama Jelas Nama Jelas & Stempel

Catatan : * Beri tanda (√) pada jawaban

** Dapat disampaikan dalam kertas terpisah