Pengantar Pencatatan Pelaporan Standar 2016

Pengantar
Pencatatan dan Pelaporan

Standar
Perlengkapan pencatatan & pelaporan
• Pencatatan • Pelaporan
• Ikhtisar perawatan pasien • Laporan bulanan
HIV/ART perawatan HIV/AIDS
• Kartu pasien dan ART (LBPHA)
• Register Pra-ART • Laporan analisis kohort
• Register ART
• Register pemberian Obat
• Register Stok Obat
• Formulir Rujukan
2
Alur Data dan Pendukungnya
Informasi
pasien
Ikhtisar perawatan HIV dan ART

(pada setiap kunjungan sejak kunjungan pertama di klinik)
Informasi pasien
yang penting
Register Pra-ART Register ART ARV yang

(pada kunjungan pertama, (pada setiap kunjungan diberikan
saat memenuhi syarat utk ART sampai sejak ART dimulai) kpd pasien
saat memulai ART)
Informasi penting Register

yang dihimpun Pemberian Obat
Pemakaian
Laporan Kohort Laporan Bulanan ARV
Register
Indikator Stok Obat 3
KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah INH Jumlah INH Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat ARV yang sisa yang samping tgl.
NIK yang sisa diberikan ARV/IO/ Kunjunga
Nama :................................................................................................................... untuk bulan profilaksis IO n y.a.d
berikutnya
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin : □L □P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO : ……………………………………………………….........
No. telepon : ………………………………………………………..
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsional CD4 lain
(K,Amb,B)
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat
medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 60 bulan ART Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan ...............................................................................................................................................................
dengan menelan obat secara teratur
REGISTER PRA-ART
REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Bulan:……………………… tahun………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Akhir follow -up sebelum mulai ART
Kunjungan bulanan:
Kelompok Populasi
● sel kiri atas: tulis keterangan pasien (V=dgn datang berkunjung; A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
Konfirmasi tes Tgl ● sel kanan atas: tulis status TB.
Entry IO yg terjadi Alasan memenuhi
HIV+
Khusus
Tgl kunjungan Seks memenuhi Jumlah CD4 (% utk Tgl mulai Tgl. kunjungan ● sel kiri bawah: tulis PPK (Y/T)
No.Register Nasional / No. Rekam Medis Nama/alamat Umur point syarat medis utk Tgl. Tgl. Rujuk
pertama L/P syarat medis anak dan ibu hamil) ART terakhir gagal ● sel kanan bawah: tulis PP INH (Y/T)
(no.kode) ART meninggal Keluar
utk ART follow-up
Tgl Tempat Kode Tgl. bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
CD4:……../…...% Pd 12 bul an
2
CD4:……../…...% Pd 12 bul an
3 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
4 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
5 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
6 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
7 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
8 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
9 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
10 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
Ke lo mpo k P o pu la s i Kh us u s : 1 Ibu Ha mil, 2 Pa s ien Koinfeks i TB HIV, 3 Pas ien Koinfeks i Hepatitis B-HIV, 4 Wa nita Pekerja Seks (WPS ), 5 Lela ki S eks Lelaki (LSL), 6 Waria, 7 Pe nas un, 8 O DHA dengan Pas angan HIV Negatif
Entry point: 1-KIA; 2-Raw at Jalan; 3-Raw at Inap; 4-Praktek Sw asta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2
Pendidik an: 0-Tidak sekolah; 1-SD; 2-SMP; 3-SMU; 4-Akademi; 5-Universitas.
Beke rja: 0-Tidak bekerja; 1-Bekerja
IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV);
Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
7
REGISTER ART
Bulan: ………………….. Tahun ……..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20
Kunjungan bulanan:
Stad ● sel kiri atas: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
Jika Ya melalui PPIA

Substitusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART ● sel kanan atas: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=m eninggal dunia);
Menerima ARV
klinis Status fungsional: Pemberian Nama
sebelumnya
Tgl Mulai Sex Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no. Kelompok Populasi WHO pd 1 = Kerja, Jumlah CD4 (% utk PP INH Paduan ● sel kiri bawah: tulis status TB (lihat kode)
Umur
Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis Nama Berat badan (kg) Jumlah Viral Load ● sel kanan baw ah: tulis PPK (Y/T)
ART (L/P) telepon telepon Khusus saat 2 = Ambulatori, anak dan ibu hamil) Saat Mulai ART ART
mulai 3 = Baring (Y/T) Orisinal Tgl gagal FU Tgl Rujuk
Tgl.
ART Tgl. subst. Alasan Paduan baru Tgl switch Alasan Paduan baru Tgl stop (kunjungan Keluar dgn mg.2 bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Meninggal
terakhir) ART
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd s aat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd s aat mulai Rx Pd 6 bulan
□Y □Y 1
1
2
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan
□T □T 4
□Y □Y 1
2
2
Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan
3
□T □T 4
□Y □Y 1
3
2
□T □T 4
□Y □Y 1
2
4
□T □T 4
□Y □Y 1
2
5
□T □T 4
□Y □Y 1
2
6
□T □T 4
□Y □Y 1
2
7
□T □T 4
□Y □Y 1
8
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
9
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
10
2
□T □T 4
Ke lo mpo k Po pula s i Khus us : 1 Ibu Ha mil, 2 Pa s ie n Koinfeks i TB HIV, 3 Pa s ie n Koinfe ks i He patitis B-HIV, 4 Wa nita Pe ke rja Se ks (WPS), 5 Le la ki Se ks Lela ki (LSL), 6 Wa ria , 7 Pe na s un, 8 ODHA de nga n Pa s a nga n HIV Nega tif
Formulir Formulir
Ala s an ha ny a untuk S W IT C H : 8 ga ga l pe ngoba ta n s e c a ra klinis , 9 ga ga l pe ngoba ta n s e c a ra imunologis , 10 ga ga l pe ngobata n s e c a ra virologis
Analisis Analisis
Ala s an S TO P : 1 toks is ita s /e fe k s a mping, 2 ha mil, 3 ga ga l pe ngoba ta n, 4 a dhere nc e buruk, 5 s a kit/MRS, 6 s tok oba t ha bis , 7 pa s ie n kekura nga n bia ya , 8 ke putus a n pa s ie n la in, 9 lain-la in
Kohort Kohort
S ta tus TB: 1. Tida k a da ta nda /ge jala ; 2. Sus pe k TB (rujuk ke klinik DOTS a ta u pe me riks aa n s putum); 3. Tida k dilakuka n pe ngka jia n; 4. Dala m te ra pi TB
Adhe re nc e AR T: Tulis 1 (>95% ) = < 3 dos is lupa diminum dlm 30 ha ri; 2 (80-95% ) = 3 - 12 dos is lupa diminum dlm 30 ha ri; 3 (< 80%) = >12 dos is lupa diminum dlm 30 ha ri.
Ha s il Akhir P P IN H: 1. Be roba t 2. Ga ga l s e la ma pe mbe rian IPT 3. Pinda h 4. Me ninggal 5. Efe k s a mping Be ra t
8
9
Jan 5, 2023
10
LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kabupaten / Kota Bulan :
Provinsi Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS

Sero Pasien Pasien
No VARIABEL <1 '1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 '1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml TOTAL PENASUN PS Waria LSL Discordance TB Hepatitis
1 Masuk dalam perawatan HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
lalu
1.2 Jumlah orang baru yang masuk
(termasuk rujuk masuk) perawatan HIV
selama bulan ini
1.3 Jumlah orang yang rujuk keluar
perawatan HIV selama bulan ini

masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini
1.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang
pernah masuk perawatan HIV s/d akhir
bulan lalu
1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk
selama bulan ini
1.7 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar
bulan ini
1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke
perawatan HIV (termasuk ibu hamil)
selama bulan ini
Memenuhi syarat secara medis untuk
2 ART
2.1 Jumlah kumulatif orang yang
memenuhi syarat untuk ART s/d akhir
bulan lalu
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi
syarat untuk ART (termasuk rujuk
masuk) selama bulan ini
2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan
memenuhi syarat untuk ART selama
bulan ini
bulan ini
memenuhi syarat untuk ART tetapi
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
bulan lalu
2.7 Jumlah ibu hamil baru yang
memenuhi syarat untuk ART (termasuk
rujuk masuk) selama bulan ini
dan memenuhi syarat untuk ART selama
bulan ini
bulan ini
3 Masuk dengan ART

memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART
selama bulan ini
3.3 Jumlah orang dengan ART yang
dirujuk masuk bulan ini
memulai ART s/d akhir bulan ini

pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai
ART selama bulan ini
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang
pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
4 Dampak ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan
meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti
menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir
dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir
bulan ini
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar
dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART
s/d akhir bulan ini
4.5.1 Jumlah yang masih dengan
rejimen lini ke-1 orisinal
4.5.2 Jumlah yang substitusi dalam
rejimen lini ke-1
4.5.3 Jumlah Switch ke rejimen lini
ke-2
dilaporkan meninggal dunia s/d akhir
bulan ini
pasti menghentikan ART s/d akhir bulan
ini
tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan
s/d akhir bulan ini
dirujuk keluar dengan ART s/d akhir
bulan ini
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan
ART s/d akhir bulan ini
rejimen lini ke-1
ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai
adherencenya selama bulan ini
5.2 Dari yang dinilai adherencenya,

derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (> 95%)
5.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum
dalam periode 30 hari (80-85%)
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status
TB selama bulan ini
6.2 Jumlah kumulatif orang dengan
koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6.3 Jumlah kasus baru orang dengan
koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan
terapi TB dan ARV selama bulan ini
PENGOBATAN PENCEGAHAN
7 KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan PPK
s/d akhir bulan lalu
7.2 Jumlah orang baru yang mendapat
PPK selama bulan ini
s/d akhir bulan ini
PPK s/d akhir bulan lalu
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang
mendapat PPK selama bulan ini
PPK s/d akhir bulan ini
7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat
JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE
8 KLIEN
PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP
9 INH)
11
9.1 Jumlah yang memenuhi syarat untuk
PP INH selama bulan ini
9.2 Jumlah ODHA yang memulai PP INH
selama bulan ini (ODHA baru masuk
perawatan dan sedang dalam
perawatan)
9.2.1 Jumlah yang memulai PP INH di
antara ODHA yang baru masuk
perawatan bulan ini
Nama Penanggung Jawab * :

12
13
LAPORAN KOHORT
mengenai dampak pengobatan ARV
kohort ditetapkan menurut bulan tahun

ketika
Nama RS: …………………………………. mereka memulai ART
dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

Untuk kohort yang memulai ART menurut bulan/tahun:
pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

M Mulai ART di klinik ini - kohort orisinal
RM Rujuk Masuk Tambahkan +
RK Rujuk Keluar Kurangi -
S Jumlah kohort sekarang
H Dengan rejimen lini pertama orisinal
I Dengan rejimen lini pertama lain (Substitusi)
J Dengan rejimen lini ke-2 (Swtich)
Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
Proporsi kohort yang hidup dan dengan ART
(H + I + J) / S

Kategori jumlah CD4
Proporsi kategori CD4 < 200
Proporsi kategori CD4 200 - 350
Proporsi kategori CD4 > 350
Jumlah CD4 yang diperiksa
Supresi Virus
Jumlah VL < 1000 copies/mL
Jumlah pemeriksaan VL yg dilakukan
Status fungsional
A Proporsi Kerja
B Proporsi Ambulatori
C Proporsi Berbaring

Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan

selama 6 bulan


selama 12 bulan


selama 24 bulan
………………., …………………….. 20……

Kepada Yth.:
1. Dirjen Pelayanan Kesehatan cq Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan An. Direktur Rumah Sakit ………………………
2. Dirjen P2P, cq Direktur P2ML ………………………………………………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
(………………………………………………) 14
N I P : ……………………………………
FORMULIR RUJUKAN
Nama Instansi pengirim: …………………………………………………………………………...

Nama Instansi penerima: …………………………………………………………………………..
Nama Pasien:……………………………………….. Umur: ………. Tahun, Jenis kelamin: L / P
Alamat Lengkap: .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
No. Rekam Medis : No. Reg. Nas.:
Tanggal konfirmasi tes HIV + : ................................................... Tempat : .........................................

Keadaan pada saat rujukan :
 Stadium klinis WHO : 1/2/3/4
 Berat Badan : .............. kg
 Status fungsional : K / Amb / Bar
 Rejimen yang diberikan : ......................................................................................................
.......................................................................................................
 IO yang terjadi/terapi : .......................................................................................................
 Profilaksis IO : .....................................................................................................
 Status TB : 1. Bukan TB; 2. Suspek TB; 3. TB dalam pengobatan
Bersama ini kami lampirkan pula salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART.
................................., tgl ........................
( Dr.........................................................).
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

Nama Pasien: .............................................................................. No. Register : .....................................
Umur : .............. tahun Jenis kelamin : L / P
Tanggal pasien melapor : .........................................................................................................................
Nama unit layanan kesehatan (tempat berobat baru): ..........................................................................
................................., tgl ........................
( ..............................................................).
15
Penggunaan formulir dalam sistem monitoring
Formulir Informasi apa? Untuk maksud apa? Kapan diisi? Siapa yang
mengisi?
Ikhtisar Semua informasi  Manajemen pasien:  Pada setiap  Pemberi
perawatan individual pasien untuk menjamin kunjungan pelayanan
HIV dengan variabel follow-up seumur pasien, mulai kesehatan
/ART individual penting hidup yang tepat dari kunjungan selama
yang sistematis dan  Monitoring pasien: pertama di klinik kunjungan
standar untuk menjamin pasien
variabel individual
penting
Register Variabel individual  Monitoring pasien:  Pada saat  Pemberi
Pra-ART penting yang untuk melaporkan kunjungan pelayanan
sistematis dan variabel individual pertama di klinik kesehatan
standar penting  Pada saat selama
 Monitoring program: memenuhi syarat kunjungan
untuk mendukung untuk ART pasien
penghitungan  Pada saat mulai  Staf terlatih
indikator ART dengan
 (pada kasus akhir menggunakan
follow-up) catatan pasien
16
Formulir Informasi apa? Untuk maksud apa? Kapan diisi? Siapa yang
mengisi?
Register Variabel  Monitoring pasien:  Pada saat setiap  Pemberi
ART individual penting untuk melaporkan kunjungan pelayanan
yang sistematis variabel individual setelah memulai kesehatan
dan standar yang penting ART selama
 Monitoring program: kunjungan
untuk mendukung pasien
penghitungan  Staf terlatih
indikator dengan
menggunakan
catatan pasien
Laporan Indikator  Monitoring program: Setiap bulan  Staf terlatih
bulanan untuk melaporkan dengan
dan menganalisis supervisi ketua
indikator tim medis
Laporan Indikator  Monitoring program: Setiap 3 bulan Staf terlatih
analisis untuk melaporkan dengan supervisi
kohort dan menganalisis ketua tim medis
indikator
17
Ikhtisar Perawatan HIV dan ART
18
19
20
21
22
4. Riwayat terapi antiretroviral
Pernah menerima Jika ya: 1. PPIA 2. ART 3. PPP Tempat ART dulu: 1. RS Pem 2. RS Swasta 3.PKM
ART?
1. Ya 2 Tidak Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:
23
24
25
26
27
28
29
Infeksi Oportunistik: Tuliskan > 1 kode − Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal
(Cr);
Pneumonia Pneumocystis (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z);
Herpessimpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
Status TB: 1. Tdk ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum);
3. Dalam terapi TB 4. Tidak dilakukan skrining
30
PPK [Kolom 11]: Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol
PP INH [Kolom 11]: Pengobatan Pencegahan dengan INH (isoniazid)
Hasil akhir PP INH: 1.Pengobatan Lengkap; 2. Putus berobat; 3.Gagal selama pemberian PP INH; 4. Gagal setelah pemberian PP
INH; 5.Pindah ; 6.Meninggal; 7.Efek samping berat
Adherence ART: Periksalah adherence dgn menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat.
Tuliskan perkiraan tingkat adherence, misalnya (dosis 2 kali sehari): 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari;
2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari . Jika paduan ART yang
diberikan terdiri dari berbagai dosis, maka pilihlah adherence obat yang terjelek.
Efek samping: Tuliskan> 1 kode − R=Ruam kulit; Mua=Mual; Mun=Muntah; D=Diare; N=Neuropati;Ikt=Ikterus; An=Anemi;
Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem=Demam; Hip=Hipersensitifitas; Dep=Depresi; P=Pankreatitis; Lip=Lipodistrofi;
Ngan=Mengantuk; Ln=Lain 2− Uraikan
Akhir Follow Up: Tuliskan kode- M (jika pasien meninggal  tulis tanggal meninggal), LFU (jika pasien >3 bulan tidak datang ke
layanan  tulis tanggal kunjungan terakhir), atau RK (jika pasien dirujuk keluar  tulis tanggal rujuk keluar dan nama klinik
barunya).
31
Buku Agenda Kunjungan
Bulan: ...............................
Tanggal: ...................................
No. Nama Alamat/No. Telepon
32
Buku bantu koinfeksi TB-HIV
Bulan:
No Pemerik-
No TB Paru
Register Nama saan
Urut
Nasional Dahak:
Mikros- Pemerik- TB A O P
Skrining kopis saan BTA BTA Ekstra R A P
status TB atau TCM rontgen (+) (-) Paru T T K
1
2
3
4
5
6
7
33
Buku bantu Ibu Hamil
Bulan: ……… Tahun: ……………
No. Tgl Nama ODHA ODHA ODHA hamil ODHA hamil ODHA
hamil yg hamil yg yg baru yg baru yg hamil yg
baru rujuk termasuk dirujuk keluar baru dan
termasuk keluar rujuk masuk dan memulai
rujuk perawatan dan memenuhi ART
masuk ke HIV memenuhi syarat medis
perawatan syarat medis ART
HIV ART
34
ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA
hamil hamil hamil hamil dgn hamil hamil hamil dgn
dgn ART dgn ART dgn ART ART yg dgn ART dgn ART ART
yg yg yg tidak hadir yg rejimen rejimen lini
dirujuk meningg menghen dan gagal dirujuk lini kedua
masuk al dunia tikan follow-up keluar pertama
ART
35
Buku bantu profilaksis kotrimoksazol
Bulan:............................ Tahun: ............

No. Tanggal Nama Kotrimoksazol yang Kotrimoksazol yang
baru diberikan sedang diberikan
36
Buku bantu Pemberian Kondom
Jumlah kondom diberikan

Nama Odha Laki-laki Perempuan
Tanggal
(inisial) Penasun PS Waria LSL Sero-discordant Ps TB Ps Hepatitis

Sub Total
Total
37
Kartu pasien
38
KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah INH Jumlah INH Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat ARV yang sisa yang samping tgl.
NIK yang sisa diberikan ARV/IO/ Kunjunga
Nama :................................................................................................................... untuk bulan profilaksis IO n y.a.d
berikutnya
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin : □L □P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO : ……………………………………………………….........
No. telepon : ………………………………………………………..
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsional CD4 lain
(K,Amb,B)
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat
medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 60 bulan ART Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan ...............................................................................................................................................................
dengan menelan obat secara teratur
Register Pra-ART
40
REGISTER PRA-ART
Bulan: ................................... Tahun: ......................
REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Bulan:……………………… tahun………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Akhir follow -up sebelum mulai ART
Kunjungan bulanan:
Kelompok Populasi
● sel kiri atas: tulis keterangan pasien (V=dgn datang berkunjung; A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
Konfirmasi tes Tgl ● sel kanan atas: tulis status TB.
Entry IO yg terjadi Alasan memenuhi
HIV+
Khusus
Tgl kunjungan Seks memenuhi Jumlah CD4 (% utk Tgl mulai Tgl. kunjungan ● sel kiri bawah: tulis PPK (Y/T)
No.Register Nasional / No. Rekam Medis Nama/alamat Umur point syarat medis utk Tgl. Tgl. Rujuk
pertama L/P syarat medis anak dan ibu hamil) ART terakhir gagal ● sel kanan bawah: tulis PP INH (Y/T)
(no.kode) ART meninggal Keluar
utk ART follow-up
Tgl Tempat Kode Tgl. bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
1
CD4:……../…...% Pd 12 bul an
2
CD4:……../…...% Pd 12 bul an
3 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
4 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
5 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
6 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
7 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
8 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
9 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
10 CD4:……../…...% Pd 12 bul an
Ke lo mpo k P o pu la s i Kh us u s : 1 Ibu Ha mil, 2 Pa s ien Koinfeks i TB HIV, 3 Pas ien Koinfeks i Hepatitis B-HIV, 4 Wa nita Pekerja Seks (WPS ), 5 Lela ki S eks Lelaki (LSL), 6 Waria, 7 Pe nas un, 8 O DHA dengan Pas angan HIV Negatif
Entry point: 1-KIA; 2-Raw at Jalan; 3-Raw at Inap; 4-Praktek Sw asta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2
Pendidik an: 0-Tidak sekolah; 1-SD; 2-SMP; 3-SMU; 4-Akademi; 5-Universitas.
Beke rja: 0-Tidak bekerja; 1-Bekerja
IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV);
Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
41
42
Register ART
44
Bulan: ………………….. Tahun ……..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20
Kunjungan bulanan:
Stad ● sel kiri atas: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
Jika Ya melalui PPIA

Substitusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART ● sel kanan atas: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=m eninggal dunia);
Menerima ARV
klinis Status fungsional: Pemberian Nama
sebelumnya
Tgl Mulai Sex Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no. Kelompok Populasi WHO pd 1 = Kerja, Jumlah CD4 (% utk PP INH Paduan ● sel kiri bawah: tulis status TB (lihat kode)
Umur
Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis Nama Berat badan (kg) Jumlah Viral Load ● sel kanan baw ah: tulis PPK (Y/T)
ART (L/P) telepon telepon Khusus saat 2 = Ambulatori, anak dan ibu hamil) Saat Mulai ART ART
mulai 3 = Baring (Y/T) Orisinal Tgl gagal FU Tgl Rujuk
Tgl.
ART Tgl. subst. Alasan Paduan baru Tgl switch Alasan Paduan baru Tgl stop (kunjungan Keluar dgn mg.2 bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Meninggal
terakhir) ART
□Y □Y 1
1
2
□T □T 4
□Y □Y 1
2
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
3
2
□T □T 4
□Y □Y 1
2
4
□T □T 4
□Y □Y 1
2
5
□T □T 4
□Y □Y 1
2
6
□T □T 4
□Y □Y 1
2
7
□T □T 4
□Y □Y 1
8
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
9
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
10
2
□T □T 4
Ke lo mpo k Po pula s i Khus us : 1 Ibu Ha mil, 2 Pa s ie n Koinfeks i TB HIV, 3 Pa s ie n Koinfe ks i He patitis B-HIV, 4 Wa nita Pe ke rja Se ks (WPS), 5 Le la ki Se ks Lela ki (LSL), 6 Wa ria , 7 Pe na s un, 8 ODHA de nga n Pa s a nga n HIV Nega tif
Formulir Formulir
Ala s an ha ny a untuk S W IT C H : 8 ga ga l pe ngoba ta n s e c a ra klinis , 9 ga ga l pe ngoba ta n s e c a ra imunologis , 10 ga ga l pe ngobata n s e c a ra virologis
Analisis Analisis
Ala s an S TO P : 1 toks is ita s /e fe k s a mping, 2 ha mil, 3 ga ga l pe ngoba ta n, 4 a dhere nc e buruk, 5 s a kit/MRS, 6 s tok oba t ha bis , 7 pa s ie n kekura nga n bia ya , 8 ke putus a n pa s ie n la in, 9 lain-la in
Kohort Kohort
S ta tus TB: 1. Tida k a da ta nda /ge jala ; 2. Sus pe k TB (rujuk ke klinik DOTS a ta u pe me riks aa n s putum); 3. Tida k dilakuka n pe ngka jia n; 4. Dala m te ra pi TB
Adhe re nc e AR T: Tulis 1 (>95% ) = < 3 dos is lupa diminum dlm 30 ha ri; 2 (80-95% ) = 3 - 12 dos is lupa diminum dlm 30 ha ri; 3 (< 80%) = >12 dos is lupa diminum dlm 30 ha ri.
Ha s il Akhir P P IN H: 1. Be roba t 2. Ga ga l s e la ma pe mbe rian IPT 3. Pinda h 4. Me ninggal 5. Efe k s a mping Be ra t
45
REGISTER ART (1)
46
Register Pemberian Obat ARV
49
Register Stok Obat ARV
51
52
A B C D E
Stok penerimaan
Stok Stok Stok
Tanggal Stok akhir Keterangan
awal pengeluaran kedaluwarsa
Dari Jumlah
a b c d e f g=(b+d)-(e+f) h
Ringkasan bulanan:
Stok pada awal bulan (A): Stok yang keluar (C):

Stok yang diterima (B): Stok kedaluwarsa (D):
Stok akhir bulan (E) = (A+B) − (C+D):
Catatan: Penulisan tanggal dimulai tanggal 26 bulan sebelumnya sampai dengan tanggal 25 bulan ini.
53
Laporan bulanan
54
LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kabupaten / Kota Bulan :
Provinsi Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS

Sero Pasien Pasien
No VARIABEL <1 '1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 '1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml TOTAL PENASUN PS Waria LSL Discordance TB Hepatitis
1 Masuk dalam perawatan HIV
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
lalu
1.2 Jumlah orang baru yang masuk
selama bulan ini
1.3 Jumlah orang yang rujuk keluar

masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini
bulan lalu
1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk
selama bulan ini
bulan ini
1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke
perawatan HIV (termasuk ibu hamil)
selama bulan ini
Memenuhi syarat secara medis untuk
2 ART
bulan lalu
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi
syarat untuk ART (termasuk rujuk
masuk) selama bulan ini
2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan
memenuhi syarat untuk ART selama
bulan ini
bulan ini
bulan lalu
2.7 Jumlah ibu hamil baru yang
memenuhi syarat untuk ART (termasuk
rujuk masuk) selama bulan ini
dan memenuhi syarat untuk ART selama
bulan ini
bulan ini
3 Masuk dengan ART

memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART
selama bulan ini
3.3 Jumlah orang dengan ART yang
memulai ART s/d akhir bulan ini

pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai
ART selama bulan ini
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang
pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
4 Dampak ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan
meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti
menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir
dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir
bulan ini
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar
dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART
s/d akhir bulan ini
rejimen lini ke-1
ke-2
dilaporkan meninggal dunia s/d akhir
bulan ini
pasti menghentikan ART s/d akhir bulan
ini
tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan
s/d akhir bulan ini
dirujuk keluar dengan ART s/d akhir
bulan ini
ART s/d akhir bulan ini
rejimen lini ke-1
ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai
adherencenya selama bulan ini
5.2 Dari yang dinilai adherencenya,

derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (> 95%)
5.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum
dalam periode 30 hari (80-85%)
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status
TB selama bulan ini
koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan
terapi TB dan ARV selama bulan ini
PENGOBATAN PENCEGAHAN
7 KOTRIMOKSAZOL (PPK)
s/d akhir bulan lalu
7.2 Jumlah orang baru yang mendapat
s/d akhir bulan ini
PPK s/d akhir bulan lalu
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang
mendapat PPK selama bulan ini
PPK s/d akhir bulan ini
7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat
JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE
8 KLIEN
PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP
9 INH)
55
9.1 Jumlah yang memenuhi syarat untuk
PP INH selama bulan ini
9.2 Jumlah ODHA yang memulai PP INH
selama bulan ini (ODHA baru masuk
perawatan dan sedang dalam
perawatan)
9.2.1 Jumlah yang memulai PP INH di
antara ODHA yang baru masuk
perawatan bulan ini
Nama Penanggung Jawab * :

56
12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200)
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
0 0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini
Rejimen lain Dewasa Anak

62 62

Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60) ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50) d4T/3TC Dual FDC Baby (6/30)
Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Jumlah Tablet yg
Jumlah Jumlah diperlukan/ Jumlah pasien diperluka
Berat badan (kg) diperlukan/ diperlukan/ bln diperlukan/ diperlukan/ bln Jumlah pasien anak diperlukan/ diperlukan/ diperlukan/ bln pasien diperlukan/ bln
pasien anak pasien anak bln anak n/
hari (b x c x 30) hari (b x c x 30) hari hari (b x c x 30) anak (b x c x 30)
(b x c x 30) hari
a b c d b c d b c d b c d b c d
3-5.9 1 0 1 0 2 0 2 0 2 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0 3 0 3 0 3 0
10-13.9 2 0 2 0 4 0 4 0 4 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0 5 0 5 0 5 0
20-24.9 3 0 3 0 6 0 6 0 6 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0 0 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0 0 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inis iasi selama bulan ini:
63
Selisih fisik Stok obat
Stok obat Stok obat Stok obat
stok obat pada akhir
Stok obat yang yang yang
dengan bulan ini
pada awal diterima dikeluarkan kedaluwarsa
Nama obat Merek pencatatan (tablet)
bulan (tablet) bulan ini bulan ini bulan ini
bulan ini (F) =
(A) (tablet) (tablet) (tablet)
(tablet) (A+B)-(C+D)
(B) (C) (D) *
(E) * +E
67
Perkiraan
Tanggal
Stok obat Jumlah obat
kedaluwarsa Jumlah obat Alasan
pada akhir yang
dan yang diminta selisih K dan
bulan ini diperlukan
Jumlahnya (botol) (K) * J
(botol)(G) (botol)
(botol) (H)
(J)
68
Laporan kohort
69
70
LAPORAN KOHORT
mengenai dampak pengobatan ARV
kohort ditetapkan menurut bulan tahun ketika

Nama RS: …………………………………. mereka memulai ART
dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………


J Dengan rejimen lini ke-2 (Swtich )
Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
(H + I + J) / S
Kategori jumlah CD4

Supresi Virus
Jumlah VL yg diperiksa
Status fungsional
A Proporsi Kerja

selama 6 bulan
selama 12 bulan
selama 24 bulan
………………., …………………….. 20……

Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan An. Direktur Rumah Sakit ………………………
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML ………………………………………………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
71
(………………………………………………)
N I P : ……………………………………
pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ……… ………


J Dengan rejimen lini ke-2 (Swtich )
Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
(H + I + J) / S
Kategori jumlah CD4

Supresi Virus
Jumlah VL yg diperiksa
Status fungsional
A Proporsi Kerja

selama 6 bulan
selama 12 bulan 72
selama 24 bulan
73

Pengantar Pencatatan Pelaporan Standar 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengantar Pencatatan Pelaporan Standar 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengantar

Pencatatan dan Pelaporan

Ikhtisar perawatan HIV dan ART

Register Pra-ART Register ART ARV yang

Informasi penting Register

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan ART

Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Bulan: ………………….. Tahun ……..

Jika Ya melalui PPIA

LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS

1.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah

3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah

3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang

5.2 Dari yang dinilai adherencenya,

Nama Penanggung Jawab * :

kohort ditetapkan menurut bulan tahun

dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

………………., …………………….. 20……

Nama Instansi pengirim: …………………………………………………………………………...

Tanggal konfirmasi tes HIV + : ................................................... Tempat : .........................................

................................., tgl ........................

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

................................., tgl ........................

No. Nama Alamat/No. Telepon

Bulan:............................ Tahun: ............

Jumlah kondom diberikan

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan ART

Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

Bulan: ................................... Tahun: ......................

REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Jika Ya melalui PPIA

Stok pada awal bulan (A): Stok yang keluar (C):