IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

(Disisipkan dalam rekam medis pasien dan disimpan di Instalasi Rekam Medis)
1. Data Identitas Pasien 5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Status
Tang Stad Fungsional Jumlah CD4
No. Register Nasional: Riwayat Alergi Obat BB (CD4 % pd Lain-lain
gal WHO 1 = Kerja,
(hh/bb/tt) 2 = Ambulatori, 3 anak2)
Jenis kelamin : □ L □ P Umur : .............. tahun/bulan ............................................... =Baring

Nama Pengawas Minum Obat (PMO) : Kunjungan pertama

Hubungannya dgn pasien: .......................................................................................... Memenuhi syarat medis utk

ART
Alamat dan no. Telp. PMO:
Saat mulai ART

Setelah 6 bulan ART

Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat:
Setelah 12 bulan ART
Entry point : 1-KIA 2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya ……….),
Setelah 24 bulan ART
3-Rawat Inap, 4-Praktek Swasta, 5-Jangkauan (IDU, PSK, LSL, ...........), 6-LSM, 7-Datang sendiri
6. Terapi Antiretroviral (ART)
8-Lainnya, uraikan ……………………………
(Beri tanda x dan/atau lingkari untuk yang sesuai, untuk yang lainnya diuraikan) Nama rejimen ART SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP
orisinal
Tgl Substitu Switch Stop Restart Alasan Nama rejimen baru
1 - AZT+3TC+NVP si
□ Pasien dirujuk masuk dari klinik lain: 2 - AZT+3TC+EFV
1. Tanpa ART; 2. Dengan ART 3 - TDF+3TC+NVP
Nama klinik sebelumnya: ......................................... Tgl Rujuk Masuk (RM): ................................. 4 - TDF+3TC+EFV
5 - .....................

2. Riwayat Pribadi Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 risiko hamil, 4 TB baru, 5 Ada obat baru, 6 stok obat habis, 7 alasan
3. Riwayat Keluarga lain (uraikan)
(Pilih salah satu) (Pilih salah satu) Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal imunologis, 10 gagal virologis

0-Tidak sekolah Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherens buruk, 5 sakit/MRS,
1-SD 6 stok obat habis, 7 kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lainnya, 9 lain-lain
Status pernikahan
Pendidikan 2-SMP □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/Duda
3-SMU
4-Perguruan Tinggi
7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
0-Tidak bekerja HIV ART
Status Pekerjaan Nama Hub Umur +/- ya/tdk
No.Reg.Nas.
1-Bekerja Klasifikasi TB (pilih) Rejimen TB Tempat pengobatan TB: dots
1-Heteroseksual 1. TB paru 1. Kategori I
Kabupaten: ____________________
2-Homoseksual 2. TB ekstra paru: lokasi……………. 2. Kategori II
3-Biseksual 3. Kategori anak Nama sarana kesehatan:_______upk sehat________
4-Perinatal Tipe TB
Faktor Risiko 1. Baru 4. OAT lini 2 (MDR) No Reg.TB Kabupaten/Kota:_____________
5-Transfusi Darah
6-NAPZA suntik 2. Kambuh
3 Default Tgl. mulai terapi TB : 12-3-12 (hh/bb/tt)
7-Lain2, uraikan ……..
4. Gagal
Tgl. selesai terapi TB: (hh/bb/tt)

4. Riwayat terapi antiretroviral 8. Akhir Follow-up

Pernah menerima Jika ya: 1. PMTCT 2. ART 3. PPP Tempat ART dulu: 1. RS Pem 2. RS Swasta 3.PKM Meninggal dunia Tgl. meninggal dunia:
ART? Gagal follow-up (> 3 bulan) Tgl. Kunjungan terakhir:
1. Ya 2 Tidak Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:
Rujuk Keluar Tgl: Klinik: baru
 9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
BB Diberik
Status
(kg) Fungsion Hamil Adherence an Rujuk
Rencana Infeksi Efek kondo
& al Stad (ya/tdk) oportunisti PPK Obat ARV dan ART ke
Tgl. tgl. Obat Status samping Jumla Hasil m
TB 1. Kerja, .WH atau k dosis yg 1 (>95%), spesial
follo kunjunga untuk IO TB Ya/Tidak ART h CD4 Lab Ya/Tida
untu 2. O metod diberikan 2 (80-95%), is atau
w-up n y.a.d. Ambulatori e KB (Kode) (Kode) k/ Tidak
k 3 (<80%) MRS
3. Baring ada
anak

Petunjuk dan kode:
Tanggal: Tulis tanggal kunjungan yang sebenarnya sejak kunjungan pertama perawatan HIV
Adherence ART: Periksalah adherence dgn menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat. Tuliskan perkiraan tingkat
adherence, misalnya 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3
(< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
Status TB: 1. Tdk ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Dalam terapi TB;
4. Tdk dilakukan skrining TB
Efek samping: Tuliskan > 1 kode − R=Ruam kulit; Mua=mual; Mun=Muntah; D=Diare; N=Neuropati;
Ikt=Ikterus; An=Anemi; Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem=Demam; Hip=Hipersensitifitas; Dep=Depresi;
P=Pankreatitis; Lip=Lipodistrofi; Ngan=Mengantuk; Ln=Lain2− Uraikan
Infeksi Oportunistik: Tuliskan > 1 kode − Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis
cryptocococal (Cr); Pneumonia Pneumocystis (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes
zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan.