IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

(Disisipkan dalam rekam medis pasien dan disimpan di Instalasi Rekam Medis)
1. Data Identitas Pasien 5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Nama : ………………………………………… No. Rekam Medis:

Status
Tang Stad Fungsional Jumlah CD4
No. Register Nasional: Riwayat Alergi Obat BB (CD4 % pd Lain-lain
gal WHO 1 = Kerja,
(hh/bb/tt) 2 = Ambulatori, 3 anak2)
Jenis kelamin : □ L □ P Umur : ......30........ =Baring
tahun/bulan ............................................... Kunjungan pertama
Nama Pengawas Minum Obat (PMO) : Memenuhi syarat medis
Hubungannya dgn pasien: .......................................................................................... utk ART
Saat mulai ART
Alamat dan no. Telp. PMO:
Setelah 6 bulan ART

Tanggal konfirmasi tes HIV +:12 agst 2009 Tempat: upk sehat Setelah 12 bulan ART
Setelah 24 bulan ART
Entry point : 1-KIA 2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya ……….),
3-Rawat Inap, 4-Praktek Swasta, 5-Jangkauan (IDU, PSK, LSL, ...........), 6-LSM, 7-Datang sendiri 6. Terapi Antiretroviral (ART)
8-Lainnya, uraikan …………………………… Nama rejimen ART SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP
(Beri tanda x dan/atau lingkari untuk yang sesuai, untuk yang lainnya diuraikan) orisinal
Tgl Substit Switch Stop Restart Alasan Nama rejimen baru
1 - AZT+3TC+NVP usi
2 - AZT+3TC+EFV
□ Pasien dirujuk masuk dari klinik lain:
3 - TDF+3TC+NVP
1. Tanpa ART; 2. Dengan ART 4 - TDF+3TC+EFV
Nama klinik sebelumnya: ......................................... Tgl Rujuk Masuk (RM): ................................. 5 - .....................

2. Riwayat Pribadi Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 risiko hamil, 4 TB baru, 5 Ada obat baru, 6
3. Riwayat Keluarga stok obat habis, 7 alasan lain (uraikan)
(Pilih salah satu) (Pilih salah satu) Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal imunologis, 10 gagal virologis

0-Tidak sekolah Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherens buruk, 5 sakit/MRS,
1-SD 6 stok obat habis, 7 kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lainnya, 9 lain-lain
Status pernikahan
Pendidikan 2-SMP □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/Duda
3-SMU
4-Perguruan Tinggi
7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
0-Tidak bekerja HIV ART
Status Pekerjaan Nama Hub Umur +/- ya/tdk
No.Reg.Nas.
1-Bekerja Klasifikasi TB (pilih) Rejimen TB Tempat pengobatan TB: dots
1-Heteroseksual 1. TB paru 1. Kategori I
Kabupaten: ____________________
2-Homoseksual 2. TB ekstra paru: lokasi……………. 2. Kategori II
3-Biseksual Tipe TB 3. Kategori anak Nama sarana kesehatan:_______upk sehat________
Faktor Risiko 4-Perinatal 1. Baru 4. OAT lini 2 (MDR) No Reg.TB Kabupaten/Kota:_____________
5-Transfusi Darah 2. Kambuh
6-NAPZA suntik 3 Default Tgl. mulai terapi TB : 12-3-12 (hh/bb/tt)
7-Lain2, uraikan …….. 4. Gagal Tgl. selesai terapi TB: (hh/bb/tt)

4. Riwayat terapi antiretroviral 8. Akhir Follow-up

Pernah menerima Jika ya: 1. PMTCT 2. ART 3. PPP Tempat ART dulu: 1. RS Pem 2. RS Swasta 3.PKM Meninggal dunia Tgl. meninggal dunia:
ART? Gagal follow-up (> 3 bulan) Tgl. Kunjungan terakhir:
1. Ya 2 Tidak Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:
Rujuk Keluar Tgl: Klinik: baru
 9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
BB Status Hamil Diberikan
Rencana Infeksi Adherence ART kondom
(kg) Fungsional (ya/tdk) PPK Obat ARV dan Efek samping Rujuk ke
Tgl. tgl. Stad. oportunistik Status 1 (>95%), Jumlah
& TB 1. Kerja, atau Obat untuk IO dosis yg ART Hasil Lab Ya/Tidak/ spesialis
follow- kunjungan WHO TB Ya/Tidak 2 (80-95%), CD4 Tidak ada
untuk 2. Ambulatori metode (Kode) diberikan (Kode) atau MRS
up y.a.d. 3. Baring KB
3 (<80%)
anak

Petunjuk dan kode:
Tanggal: Tulis tanggal kunjungan yang sebenarnya sejak kunjungan pertama perawatan HIV
Adherence ART: Periksalah adherence dgn menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat. Tuliskan perkiraan tingkat adherence, misalnya 1 (>95%)
= < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
Status TB: 1. Tdk ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Dalam terapi TB; 4. Tdk dilakukan skrining TB
Efek samping: Tuliskan > 1 kode − R=Ruam kulit; Mua=mual; Mun=Muntah; D=Diare; N=Neuropati; Ikt=Ikterus; An=Anemi;
Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem=Demam; Hip=Hipersensitifitas; Dep=Depresi; P=Pankreatitis; Lip=Lipodistrofi;
Ngan=Mengantuk; Ln=Lain2− Uraikan
Infeksi Oportunistik: Tuliskan > 1 kode − Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumonia
Pneumocystis (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T);
Hepatitis (H); Lain2-uraikan.