IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

(Disisipkan dalam rekam medis pasien dan disimpan di Instalasi Rekam Medis)
1. Data Identitas Pasien 5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Status
No. Register Nasional: Riwayat Alergi Obat Fungsion Jumlah CD4
Tanggal Stad
BB al 1 = Kerja, (CD4 % pd Lain-lain
(hh/bb/tt) WHO 2= anak2)
Jenis kelamin : □L □P Umur : …………….. tahun/bulan Ambulatori, 3
=Baring
Nama Pengawas Minum Obat (PMO) :
Kunjungan pertama
Hubungannya dgn pasien: ..........................................................................................
Memenuhi syarat medis
Alamat dan no. Telp. PMO: utk ART
Saat mulai ART

Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat: Setelah 6 bulan ART

Entry point :1-KIA 2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya ……….), Setelah 12 bulan ART
3-Rawat Inap, 4-Praktek Swasta, 5-Jangkauan (IDU, PSK, LSL, ...........),6-LSM, 7-Datang sendiri Setelah 24 bulan ART

8-Lainnya, uraikan …………………………… 6. Terapi Antiretroviral (ART)

(Beri tanda x dan/atau lingkari untuk yang sesuai, untuk yang lainnya diuraikan)
Nama rejimen ART SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP
orisinal
Tgl Substit Switch Stop Restart Alasan Nama rejimen baru
□ Pasien dirujuk masuk dari klinik lain: 1- AZT+3TC+NVP usi

1. Tanpa ART; 2. Dengan ART 2- AZT+3TC+EFV

3 -TDF+3TC+NVP
Nama klinik sebelumnya: ......................................... Tgl Rujuk Masuk (RM): .................................
4 -TDF+3TC+EFV
5 - .....................

2. Riwayat Pribadi 3. Riwayat Keluarga Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 risiko hamil, 4 TB baru, 5 Ada obat baru, 6 stok oba thabis, 7 alasan
lain (uraikan)
(Pilih salah satu) (Pilih salah satu) Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal imunologis, 10 gagal virologis

0-Tidak sekolah Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherens buruk, 5 sakit/MRS,
1-SD 6 stok obat habis, 7 kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lainnya, 9 lain-lain
Status pernikahan
Pendidikan 2-SMP □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/Duda
3-SMU
4-Perguruan Tinggi 7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
0-Tidak bekerja HIV ART
Status Pekerjaan Nama Hub Umur +/- ya/tdk
No.Reg.Nas.
1-Bekerja (Sebutkan) Klasifikasi TB (pilih) Rejimen TB Tempat pengobatan TB:
1-Heteroseksual 1. TB paru 1. Kategori I
Kabupaten: ___________________________
2-Homoseksual 2. TB ekstra paru: lokasi……………. 2. Kategori II
3-Biseksual 3. Kategori anak Nama sarana kesehatan:_________________
4-Perinatal Tipe TB
Faktor Risiko 4. OAT lini 2 (MDR) No Reg.TB Kabupaten/Kota:_______________
5-Transfusi Darah 1. Baru
6-NAPZA suntik 2. Kambuh
3. Default Tgl. mulai terapi TB : (hh/bb/tt)
7-Lain2,uraikan ……..
4. Gagal Tgl. Selesai terapi TB: (hh/bb/tt)

4. Riwayat terapi antiretroviral 8. Akhir Follow-up

Pernah menerima Jikaya: 1.PPIA 2.ART 3.PPP Tempat ART dulu:1.RS Pem 2.RS Swasta 3.PKM Meninggal dunia Tgl. meninggal dunia:
ART? Gagal follow-up (> 3 bulan) Tgl. Kunjungan terakhir:
1.Ya 2.Tidak Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:
Rujuk Keluar Tgl: Klinik: baru

IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)

 9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Renc BB Status Hamil Pemberian Profilaksis
ana (kg) Fungsio (ya/ Infeksi INH Obat ARV Adherence Efek Jumlah
nal Sta ART Rujuk ke
Tgl. tgl. & TB tdk) oportu Obat Status dan dosis sampin Jumlah Kondom Keteranga
1. Kerja, d.W nistik PPK Hasil 1 (>95%), Hasil Lab spesialis
follow Kunju untu atau untuk IO TB Sis Jml yg g ART CD4 yang n
2. HO (Kode) Y/T Akhir 2 (80-95%), atau MRS
-up ngan k Ambulatori metod a diberi diberikan 3 (<80%) (Kode) diberikan
y.a.d. anak 3. Baring e KB (kode)

Petunjuk dan kode:

Tanggal: Tulis tanggal kunjungan yang sebenarnya sejak kunjungan pertama perawatan HIV
Adherence ART: Periksalah adherence dgn menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat. Tuliskan perkiraan tingkat adherence, misalnya 1
(>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
Status TB: 1. Tdk ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Dalam terapi TB 4. Tidak dilakukan skrining
PPK:Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol
INH: Pencegahan dengan INH (isoniazid)
Hasil Akhir IPT: 1. Pengobatan lengkap 2. Putus berobat 3. Gagal selama pemberian IPT 4. Pindah 5. Meninggal 6. Efek Samping Berat
Efek samping: Tuliskan> 1 kode − R=Ruam kulit; Mua=mual; Mun=Muntah; D=Diare; N=Neuropati;Ikt=Ikterus; An=Anemi;
Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem=Demam; Hip=Hipersensitifitas; Dep=Depresi; P=Pankreatitis; Lip=Lipodistrofi; Ngan=Mengantuk;
Ln=Lain2− Uraikan
Infeksi Oportunistik: Tuliskan > 1 kode − Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumonia
Pneumocystis (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpessimpleks (S); Toxoplasmosis (T);
Hepatitis (H); Lain2-uraikan.

9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL