IKTISAR PERAWATAN PASIEN

1.DATA/ IDENTITAS PASIEN

1. Data Identitas Pasien

No. Register Nasional: Riwayat Alergi Obat

Jenis kelamin : .......................................
L P Umurtahun/bulan

Nama Pengawas Minum Obat (PMO) : Hubungannya dgn

pasien: ..........................................................................................
Alamat dan no. Telp. PMO:

Tanggal konfirmasi tes HIV Tempat

+: :
Entry point : 1-KIA 2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya),
3-Rawat Inap, 4-Praktek Swasta, 5-Jangkauan (IDU, PSK, LSL,), 6-LSM,
7-Datang sendiri, 8-Lainnya, uraikan ……………………………
(Beri tanda x dan/atau lingkari untuk yang sesuai, untuk yang lainnya diuraikan)

Pasien dirujuk masuk dari klinik lain:

1. Tanpa ART; 2. Dengan ART
Nama klinik sebelumnya: ..................................... Tgl Rujuk Masuk (RM): .........................