FORM SKP KABID PENGEMBANGAN (MODEL DASAR)

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA HELENA HANI, S. Kep, Ns NAMA DR. MARIA KURNIAWATI MARI
NIP 19820725 200604 2 012 NIP 19850813 201412 2 001
PANGKAT/GOL PENATA, III/c PANGKAT/GOL PENATA/ III c

JABATAN PERAWAT MUDA JABATAN DOKTER MUDA

UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS OEBOBO UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS OEBOBO
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Balita dengan gangguan kesehatan mendapat pelayanan Kuantitas Jumlah balita dengan gangguan kesehatan yang dilayani 300
Pelayanan kesehatan sesuai dengan standart
pada balita yang sesuai
standar siap
dilaksanakan
Kualitas Presentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12 Bulan
2 Penderita Hipertensi Mendapatkan pelayanan kesehatan Kuantitas Jumlah penderita hipertensi yang dilayani 300
sesuai standar
Pelayanan pengobatan
penderita hipertensi
secara teratur siap
dilaksanakn

Kualitas Presentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%

Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12

Pelayanan pengobatan
3
penderita Diabetes Penderita DM Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Kuantitas jumlah penderita DM yang dilayani 300
melitus secara teratur standar
siap dilaksanakan

Kualitas Presentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%

Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12 Bulan
4 Kuantitas Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dilayani 30

Pelayanan pengobatan
penderita gangguan jiwa Penderita dengan gangguan jiwa Mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
berat siap dilaksanakan

Kualitas Presentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%

Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12 Bulan
5 Balita dengan resiko tinggi mendapatkan Pemeriksaan Kuantitas Jumlah balita resiko tinggi yang dilayani 300
Pemantauan sesuai dengan SOP
pertumbuhan balita siap
dilaksanakan
Kualitas Presentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12 Bulan
6 Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Mendaptkan Kuantitas Jumlah lansia dengan resiko tinggi yang diperiksa 300
Skrining kesehatan Pemeriksaan Sesuai SOP
penduduk umur 60
tahun ke atas yang
sesuai standar siap
dilaksanakan
Kualitas Presentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12 Bulan
7 Pasien mendapatkan Penyuluhan dan konseling tentang Kuantitas Jumlah penyuluhan dan konseling tentang bahaya merokok 25
Penyuluhan dan bahaya merokok sesuai dengan SOP
konseling tentang
bahaya rokok siap
dilaksanakan
Kualitas Presentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12 Bulan
8 Anak usia pendidikan dasar mendapatkan skrining Kuantitas Jumlah anak usia sekolah dasar yang mendapatkan skrining kesehatan 300
Skrining kesehatan pada kesehatan sesuai standart
anak usia pendidikan
dasar yang sesuai
standar siap
dilaksanakan
Kualitas Prsentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%
Waktu Waktu pelayanan 12 Bulan
 9 Kuantitas Jumlah pasien usia 15-59 Tahun yang mendapatkan pelayanan skrining
Skrining kesehatan kesehatan
penduduk umur 15 - 59
Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai
tahun yang sesuai standart
300
standar siap
dilaksanakan
Kualitas Tingkat keluhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan 95%
Waktu Pelaksanaan survei keluasan masyarakat 12 Bulan
10 Pelayanan imunisasi lengkap siap dilaksanakan Kuantitas Jumlah pelayanan imunisasi yang dilaksanakan 300
Pelayanan imunisasi
lengkap siap
dilaksanakan

Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan keluarga berencana 95%

Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12 Bulan
11 Pelayanan administrasi umum, kepegawaian, keuangan, Kuantitas Jumlah pelayanan administrasi umum, kepegawaian dan keuangan serta 300
Indeks Kepuasan urusan rumah tangga kepada semua pegawai dilakukan urusan rumah tangga yang dilaksanakan
Layanan Internal sesuai standar
Puskesmas
Kualitas Presentasi kesesuaian laporan dengan SOP 95%
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 12 Bulan
12 Indeks Kepuasan Masyarakat untuk pelayanan Puskesmas Kuantitas Indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di 80%
sesuai target siap dilaksanakan Puskesmas
Indeks Kepuasan
Masyarakat untuk
pelayanan Puskesmas
sesuai target siap
dilaksanakan

Kualitas Tingkat keluhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

Waktu Pelaksanaan survei keluasan masyarakat 12 Bulan

2 Terlaksananya rencana Persentase penyelesaian rencana aksi individu yang berkontribusi langsung terhadap pencapaian target pada intermediate 100%
aksi/inisiatif strategis outcome
dalam rangka
pencapaian sasaran dan
indikator kinerja utama
organisasi dalam
3 Terlaksananya direktif persentase penyelesaian penugasan/direktif pimpinan sesuai dengan target yang telah ditetapkan 100%
perjanjiansesuai
pimpinan kinerjatarget
waktu yang ditetapkan.
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Kuantitas
- Kualitas
Waktu

Pegawai yang dinilai, Jakarta, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP) (Nama)
(NIP)
i 2021
Kinerja,
FORM SKP KABID PENGEMBANGAN (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Bapak CC NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL

JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Angka Kematian Ibu Pelayanan antenatal kepada ibu hamil yang Kuantitas Presesntase ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai 100%
sesuai standar siap dilaksanakan standar
Kualitas Kelengkapan laporan ibu hamil mendapatkan pelayanan 100%
ANC sesuai standar
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 6 bulan
Pelayanan kesehatan ibu bersalin yang sesuai Kuantitas Presentase ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan 100%
standar siap dilaksanakan sesuai standar
Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan pada ibu bersalin 100%
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan 6 bulan
2 Angka Kemarian Bayi Pelayanan kesehatan neonatal esensial kepada Kuantitas Presentase pelayanan kesehatan neonatal esensial kepada
bayi baru lahir yang sesuai standar siap bayi baru lahir sesuai standar
dilaksanakan
Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan kesehatan neonatal esensial
pada bayi baru lahir
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
Pelayanan kesehatan pada balita yang sesuai standar siap Kuantitas Presentase pelayanan kesehatan pada balita yang sesuai
dilaksanakan standar
Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan kesehatan pada balita yang
sesuai standar
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
3 Pemenuhan pencapaian Pelayanan pengobatan penderita TB Paru sesuai standar Kuantitas Presentase pengobatan penderita TB paru sesuai standar
SPM Penyakit Menuar siap dilaksanakan
dan Tidak Menular

Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan kesehatan pada penderita

hipertensi
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
 Pelayanan p engobatan penderita hipertensi Kuantitas Presentase pengobatan penderita hipertensi secara teratur
secara teratur siap dilaksanakn
Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan kesehatan pada penderita
hipertensi
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
Pelayanan pengobatan penderita gangguan jiwa Kuantitas Presentase pengobatan penderita gangguan jiwa berat
berat siap dilaksanakan
Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan kesehatan pada ODGJ

Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan

Pelayanan pengobatan penderita diabetes Kuantitas Presentase pengobatan penderita diabetes melitus
melitus siap dilaksanakan
Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan pengobatan penderita
diabetes melitus
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
Pemeriksaan HIV pada orang beresiko terinfeksi Kuantitas Dokumen laporan pelayanan pemeriksaan HIV
HIV siap dilaksanakan
Kualitas Kelengkapan laporan pemeriksaan HIV
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
Skrining terhadap penduduk usia 60 tahun ke Kuantitas Presentase pelayanan skrining terhadap penduduk usia 60
atas sesuai standar siap dilaksanakan tahun ke atas
Kualitas Kelengkapan laporan skrining penduduk usia 60 tahun ke
atas
Waktu Waktu pelayanan
4 Indeks Kepuasan Indeks Kepuasan Masyarakat untuk pelayanan Kuantitas Indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
Masyarakat untuk Puskesmas sesuai target siap dilaksanakan kesehatan di Puskesmas
pelayanan Puskesmas
sesuai target siap
dilaksanakan
Kualitas Tingkat keluhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

Waktu Pelaksanaan survei keluasan masyarakat

5 Indeks Keluarga Sehat Pelayanan Keluarga Berencana yang sesuai Kuantitas Dokumen laporan pelayanan keluarga berencana
standar siap dilaksanakan
Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan keluarga berencana
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
Pelayanan imunisasi lengkap siap dilaksanakan Kuantitas Dokumen pelayanan imunisasi lengkap

Kualitas Kelengkapan laporan pelayanan keluarga berencana

Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
Penyuluhan dan pendampingan pemberian ASI Kuantitas Dokumen laporan penyuluhan ASI eksklusif
eksklusif pada bayi 0 sd 6 bulan siap
dilaksanakan
Kualitas Kelengkapan laopran penyuluhan ASI eksklusif
Waktu Waktu pelaksanaan penyuluhan
Pemantauan pertumbuhan balita siap Kuantitas Dokumen laporan imunisasi lengkap siap dilaksanakan
dilaksanakan
Kualitas Kelengkapan laporan imunisasi
Waktu Waktu pelaksanaan pelayanan
Penyuluhan dan konseling tentang bahaya rokok Kuantitas Dokumen laporan penyuluhan tentang bahaya rokok
siap dilaksanakan
Kualitas Kelengkapan dokumen penyuluhan tentang bahaya rokok

Waktu Waktu pelaksanaan penyuluhan

Penyuluhan agar seluruh masyarakat menjadi Kuantitas Dokumen laporan penyuluhan agar seluruh masyarakat
anggota JKN siap dilaksanakan menjadi anggota JKN
Kualitas Kelengkapan laporan penyuluhan
Waktu Waktu pelaksanaan penyuluhan
Penyuluhan dan inspeksi penggunaan sarana Kuantitas Dokumen pelaksanaan inspeksi dan penyuluhan tentang air
air bersih siap dilakasanakan bersih
Kualitas Kelengkapan dokumen inspeksi
Waktu Waktu pelaksanaan inspeksi/penyuuhan
Penyuluhan dan Inspeksi penggunaan jamban Kuantitas Dokumen laporan pelaksanaan inspeksi dan penyuluhan
keluarga siap dilaksanakan tentang penggunaan jamban keluarga
Kualitas Kelengkapan dokumen inspeksi dan penyuluhan
penggunaan jamban keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan inspeksi/penyuuhan
Skrining kesehatan pada anak usia pendidikan Kuantitas Dokumen laporan skrining kesehatan anak pada usia
dasar yang sesuai standar siap dilaksanakan pendidikan dasar

Kualitas Kelengkapan laporan pelaksanaan skrining anak usia

pendidikan dasar
Waktu Waktu pelaksanaan skrining anak usia pendidikan dasar

Skrining kesehatan penduduk umur 15 sd 59 Kuantitas Dokumen laporan skrining kesehatan penduduk usia 15 sd
tahun yang sesuai standar siap dilaksanakan 59 tahun

Kualitas Kelengkapan dokumen skrining penduduk usia 15 sd 59

Waktu Waktu pelaksanaan skrining

 2 Terlaksananya rencana Persentase penyelesaian rencana aksi individu yang berkontribusi langsung terhadap pencapaian target pada intermediate 100%
aksi/inisiatif strategis outcome
dalam rangka
pencapaian sasaran dan
indikator kinerja utama
organisasi dalam
3 Terlaksananya direktif persentase penyelesaian penugasan/direktif pimpinan sesuai dengan target yang telah ditetapkan 100%
perjanjiansesuai
pimpinan kinerjatarget
waktu yang ditetapkan.

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Kuantitas
- Kualitas
Waktu

Pegawai yang dinilai, Jakarta, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP) (Nama)
(NIP)
i 2021
Kinerja,
 PENILAIAN SKP JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
UPTD PUSKESMAS OEPOI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Helena hani, S.Kep, Ns Nama : dr. Yohanes Pieter Lisangan

NIP : 19760514 200903 2 006 NIP : 19680916 201412 1 001
J
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III.a Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III.b u
Jabatan : Perawat Mahir Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Oepoi m
l
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Oepoi Unit Kerja : UPTD Puskesmas Oepoi a CAPAIAN RENCANA
TARGET Keterangan S h Metode
KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN (Lamp. Huruf REALISASI i KATEGORI CAPAIAN Cascasding
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / KONDISI nCAPAIAN IKI I
LANGSUNG MIN A, No. 2.b).2). IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate (i)) g n
l d (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) e (9) (10) i
### (11) (12) (13)
k
A. KINERJA UTAMA a
t
o
KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 400 MAX 400 NORMAL### 100% Sangat Baik r

Komunikasi terapeutik dalam

Pelayanan pengobatan
1 pemberian asuhan KUALITAS
penderita hipertensi secara persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup - Baik 100 Direct
keperawatan dilakukan
teratur siap dilaksanakn
sesuai SOP

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 400 MAX 400 NORMAL### 100.0% Sangat Baik

Edukasi tentang perilaku

hidup bersih dan sehat dalam
Pelayanan pengobatan
2 rangka upaya KUALITAS persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup
penderita diabetes melitus - Baik 100 Direct
Promotifdilakukan sesuai
siap dilaksanakan
SOP

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

Oksigenisasi sederhana KUALITAS Persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup
3 - - Baik 100 Direct
sesuai SOP

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 72 MAX 72 NORMAL### 100% Sangat Baik

Perawatan luka dilakukan KUALITAS persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup
4 - - Baik 100 DIRECT
sesuai SOP
4 - - Baik 100 DIRECT
sesuai SOP

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

Tindakan keperawatan pada

kondisi gawat darurat /
bencana/ kritikalsesuai SOP KUALITAS persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup
5 - - Baik 100 DIRECT

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 228 MAX 228 NORMAL### 100% Sangat Baik

Terlaksananya suasana
lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas risiko KUALITAS
6 persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup
- penularan infeksi - Baik 100 DIRECT

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 72 MAX 72 NORMAL### 100% Sangat Baik

Terlaksananya pengkajian
Keperawatan dasar pada
7 - keluarga KUALITAS persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup - Baik 100 DIRECT

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 400 MAX 400 NORMAL### 100% Sangat Baik

Terlaksananya pengkajian
keperawatan dasar pada
8 - individu KUALITAS persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup - Baik 100 DIRECT

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 72 MAX 72 NORMAL### 100% Sangat Baik

Terlaksananya intervesi
Keperawatan spesifik yang KUALITAS persentase catatan keperawatan/log book - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup
9 - - Baik 100 DIRECT
sederhana di area anak

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

 KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 400 MAX 400 NORMAL### 100% Sangat Baik

Tercatatnya dokumentasi KUALITAS Persentase laporan kegiatan - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup
10 - - Baik 100 DIRECT
tindakan keperawatan

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

Terlaksananya intervensi
11 keperawatan spesifik yang KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 12 MAX 12 NORMAL### 100% Sangat Baik
sederhana di area Jiwa

KUALITAS Persentase laporan kegiatan - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup - Baik 100 DIRECT

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

Imunisasi pada individu

12 dalam rangka melakukan KUANTITAS jumlah catatan keperawatan/log book - 18 MAX 18 NORMAL### 100% Sangat Baik
upaya prefentif sesuai SOP

KUALITAS Persentase laporan kegiatan - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup - Baik 100 DIRECT

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL 0% Sangat Baik

KUANTITAS jumlah makalah - 400 MAX 400 NORMAL### 100% Sangat Baik

Terlaksananya tindakan
pemenuhan kebutuhan rasa KUALITAS persentase makalah - 100 MAX 95 NORMAL### 95% Cukup
13 - Baik 100 DIRECT
nyaman dan pengaturan
suhu tubuh

WAKTU Periode pelaksanaan kegiatan - 6 MAX 6 NORMAL### 100% Sangat Baik

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

Kupang, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
 dr. Yohanes Pieter Lisangan
19680916 201412 1 001

Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang
Tabel Kategori Capaian IKI

Perhitungan Nilai Terimbang

 HOME
Nilai
Tertimbang

(14)
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan

1 AB A Cukup 80.0 10.0 8.0

100.0 2 B B Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

3 C C Baik 100.0 20.0 20.0

4 D D Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

100.0 5 E E Sangat Baik 96.0 20.0 19.2

6 F F Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

7 G G Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 8 H H Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

9 I I Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

 12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

 10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

100.0

100.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0 24.0

100.0

-
100.0
erimbang
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama

KEPALA Pelayanan antenatal

Pelayanan kesehatan
dr. Maria PUSKESMAS neonatal esensial
kepada ibu hamil yang kepada bayi baru lahir
Pelayanan kesehatan pada Pelayanan pengobatan Pelayanan pengobatan Pelayanan pengobatan
balita yang sesuai standar penderita hipertensi secara penderita TB Paru sesuai penderita Diabetes melitus
Kurniawati Mari OEBOBO sesuai standar siap yang sesuai standar siap dilaksanakan teratur siap dilaksanakn standar siap dilaksanakan secara teratur siap dilaksanakan
dilaksanakan siap dilaksanakan
Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan
mendapat pelayanan sesuai pelayanankesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan standart

Helena Hani, S.Kep, Ns

(Perawat Ahli Muda)

Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan

mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
Sri Herlin Ernawati, S.Kep.Ns dengan standart
(Perawat Ahli Muda)

Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan

mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
Yovita Nggame (Perawat dengan standart
Penyelia)

Meriyanti, S. Kep, Ns Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan
mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan standart

Lydia O. Manek, S. Kep, Ns Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan
mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan standart

Andarias R, B. S. Kep Ns Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan
mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan standart
Mince Ludji, Amd Kep Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan
mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan standart

Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan

mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan standart
Sriwati Anwar, Amd Kep

Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan

mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan standart
Yuniati Abineno

Balita dengan gangguan kesehatan Penderita Hipertensi Mendapatkan Penderita DM Mendapatkan

mendapat pelayanan MTBS sesuai pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai standar
dengan standart
Agustina Ana Rato

Maya Yelvira Benu, Balita dengan gangguan kesehatan intervensi tindakan keperawatan pada intervensi suasana lingkungan yang
A.Md.Kep ( Perawat mendapat pelayanan sesuai kondisi gawat darurat/ bencana/ tenang dan aman dan bebas resiko
Tearampil) dengan SOP kritikal sesuai SOP penularan infeksi sesuai SOP Intervensi keperawatan yang spesifik
yang sederhana area medikal bedah
siap dilaksanakan

intervensi pemberian oksigenasi

sederhana siap dilaksanakan
intervensi perawatan luka pada
pasien siap dilaksanakan
Keterangan:
Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja
Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI TIM KERJA KE ANGGOTA TIM
Dalam contoh Ini terdapat Tim Kerja berjumlah 2
TIM KERJA I
NAMA PEGAWAI JABATAN
 Pelayanan pengobatan
penderita gangguan jiwa berat
siap dilaksanakan
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Pemantauan pertumbuhan
balita siap dilaksanakan
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Skrining kesehatan penduduk Penyuluhan dan konseling Skrining kesehatan pada anak Skrining kesehatan penduduk
umur 60 tahun ke atas yang tentang bahaya rokok siap usia pendidikan dasar yang sesuai Pelayanan imunisasi lengkap siap umur 15 - 59 tahun yang sesuai
sesuai standar siap dilaksanakan standar siap dilaksanakan dilaksanakan standar siap dilaksanakan
dilaksanakan
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Anak usia pendidikan dasar Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok mendapatkan skrining kesehatan sesuai kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP standart
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Anak usia pendidikan dasar Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok mendapatkan skrining kesehatan sesuai kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP standart
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Imunisasi diberikan sesaui dengan SOP Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok Anak usia pendidikan dasar kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standart
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Imunisasi diberikan sesaui dengan SOP Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP Anak usia pendidikan dasar
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standart
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Imunisasi diberikan sesaui dengan SOP Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP Anak usia pendidikan dasar
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standart
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Imunisasi diberikan sesaui dengan SOP Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP Anak usia pendidikan dasar
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standart
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita dengan gangguan jiwa
Mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Intervensi keperawatan yang spesifik Intervensi keperawatan yang spesifik
yang sederhana pada area jiwa siap
dilaksanakan
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
Balita dengan resiko tinggi
mendapatkan Pemeriksaan sesuai
dengan SOP
yang sederhana pada anak siap
dilaksanakan
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Imunisasi diberikan sesaui dengan SOP Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP Anak usia pendidikan dasar
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standart
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Imunisasi diberikan sesaui dengan SOP Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP Anak usia pendidikan dasar
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standart
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Imunisasi diberikan sesaui dengan SOP Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP Anak usia pendidikan dasar
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standart
Lansia dengan resiko tinggi (DM, HT ) Pasien mendaptkan Penyuluhan dan Imunisasi diberikan sesaui dengan SOP Usia 15-59 tahun mendapatkan skrining
Mendaptkan Pemeriksaan Sesuai SOP konseling tentang bahaya merokok kesehatan sesuai standart
sesuai dengan SOP Anak usia pendidikan dasar
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standart
komunikasi terapeutik dalam Intervensi keperawatan yang spesifik edukasi tentang perilaku hidup bersih
pemberian asuhan keperawatan siap yang sederhana pada area komunitas dan sehat dalam rangka melakukan
dilaksanakan siap dilaksanakan upaya promotif siap dilaksanakan
intervensi penggunaan alat-alat
pengaman/ pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cedera
pada individu dalam rangka upaya
preventif siap dilaksanakan
 Pembinaan, Pengawasan, dan
Pengendalian terhadap Indeks Kepuasan Masyarakat
Penyuluhan agar seluruh Penyelenggaraan Administrasi Indeks Kepuasan Layanan untuk pelayanan Puskesmas
masyarakat menjadi anggota JKN Umum yang Meliputi Internal Puskesmas sesuai target siap
siap dilaksanakan Perencanaan, Kepegawaian, dilaksanakan
Keuangan, Rumah Tangga dan
Perlengkapan Siap dilaksanakan
Pelayanan administrasi umum, Pelaksanaan program dan
kepegawaian, keuangan, urusan kegiatan puskesmas dilakukan
rumah tangga kepada semua evaluasi, monitoring dan
pegawai dilakukan sesuai standar pelaporan hasil kepada Dinas
kesehatan dan lintas sektor
 Dokumentasi tindakan Keperawatan

Lokakarya Mini Bulanan

Pelaporan
Puskesmas siap dilaksanakan