PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA dr. Tatun Nurfiatun

NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK

LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
KEPALA PUSKESMAS
1 Meningkatnya kualitas kinerja Administrasi dan Pengelolaan
aparatur dan penyelenggara Kesekretariatan diselenggarakan sesuai Kuantitas
pelayanan publik dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu

2 Meningkatnya kualitas kesehatan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) dan

masyarakat melalui pembangunan
kesehatan masyarakat
UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) Kuantitas
Tingkat Pertama diselenggarakan
sesuai dengan standar pelayanan dan Kualitas
standar prosedur operasional
Waktu

3 Meningkatnya kualitas pelayanan Meningkatnya kepuasan masyarakat

puskesmas Kuantitas

Kualitas

Waktu

4 Terlaksananya direktif pimpinan Terlaksananya direktif pimpinan sesuai

sesuai target waktu yang ditetapkan target waktu yang ditetapkan Kuantitas

Kualitas

Waktu

DOKTER AHLI MUDA

1 Meningkatnya kualitas kinerja Terlaksananya laporan koordinasi,

aparatur dan penyelenggara monitoring dan evaluasi seuai dengan
Kuantitas
pelayanan publik peraturan yang berlaku

Kualitas

Waktu

2 Meningkatnya kualitas kesehatan Layanan umum ibu hamil dan nifas

masyarakat melalui pembangunan dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
kesehatan masyarakat
Kualitas

Waktu

Layanan umum bayi dan balita

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
Layanan umum bayi dan balita
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas

Waktu

Layanan umum anak usia pendidikan

dasar dan remaja dilaksanakan sesuai Kuantitas
standar
Kualitas

Waktu

Layanan umum usia produktif

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum lansia dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum penyakit tidak menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum penyakit menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA H. Marlan, S.IP, M.SI
NIP 196712231988031000
PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda/ IVc
JABATAN PLT Kepala Dinas Kesehatan

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kab. Bandung

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah laporan diselenggarakan sesuai dengan

52 Laporan 12 lap keu, 12 lap kepeg, 12 lap aset, 12 lap
standar pelayanan prog/SP3, RUK, RPK/RKT, PKP, RBA

Persentase kesesuaian laporan yang dilaporkan 100%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Cakupan layanan UKP dan UKM 85%

70
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan 15

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

absolut dari responden total

Jumlah responden yang dilayani 2578
masing2 pkm

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah kegiatan yang terlaksana sesuai target

2 kali
waktu yang ditetapkan cantolan di Pa Kadis ga ada

Persentase kesesuaian kegiatan yang terlaksana 100%

Waktu Penyelesaian 12 bulan

Jumlah kegiatan koordinasi, monitoring dan

12 Kali
evaluasi terhadap penanggungjawab upaya
lokmin, loktri, pralokmin
Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi,
100%
monitoring dan evaluasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil, bersalin dan nifas sasaran ; kunjungan pasien di pkm
100 orang
sesuai target dan tepat waktu tahun lalu (ukp dan ukm)
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target sasaran ; kunjungan pasien di pkm
150 orang
dan tepat waktu tahun lalu (ukp dan ukm)
 Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

200 orang
dan remaja sesuai target dan tepat waktu sasaran real X50%
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target sasaran ; kunjungan pasien di pkm
350 orang
dan tepat waktu tahun lalu (ukp dan ukm)
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat sasaran ; kunjungan pasien di pkm
100 orang
waktu tahun lalu (ukp dan ukm)
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai sasaran ; kunjungan pasien di pkm
200 orang
target dan tepat waktu tahun lalu (ukp dan ukm)
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit menular sesuai target sasaran ; kunjungan pasien di pkm
200 orang
dan tepat waktu tahun lalu (ukp dan ukm)
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEM OKTOBER
NOVEM DESEMB
FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA dr. Ita Rosita Suwarya, M.Si.
NIP 196910272002122005
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Madya

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya laporan koordinasi,
Kesekretariatan diselenggarakan monitoring dan evaluasi Kuantitas
sesuai dengan standar pelayanan

Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan umum ibu hamil dan bersalin
dan UKM (Upaya Kesehatan dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan Kualitas
standar pelayanan dan standar
prosedur operasional
Waktu

Layanan umum bayi dan balita

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum anak usia pendidikan

dasar dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum usia produktif

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum lansia dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum penyakit tidak menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
 Layanan umum penyakit tidak menular
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas

Waktu

Layanan umum penyakit menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

3 Meningkatnya kepuasan masyarakat Meningkatnya Kepuasan Masyarakat

pada Layanan Umum/Meminimalisir Kuantitas
keluhan pasien pada layanan umum
Kualitas

Waktu

Meminimalisir keluhan pasien pada

layanan umum
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)
UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi, monitoring dan

evaluasi terhadap Tim Jejaring dan Jaringan 12 Kali
Puskesmas
Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi,
100%
monitoring dan evaluasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

100 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

400 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

1000 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

200 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai

1500 orang
target dan tepat waktu
 Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit menular sesuai target

450 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 75

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA dr. Misyrofah
NIP
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Madya

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi, monitoring
Kesekretariatan diselenggarakan dan evaluasi Kuantitas
sesuai dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan umum ibu hamil dan bersalin
dan UKM (Upaya Kesehatan dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan Kualitas
standar pelayanan dan standar
prosedur operasional
Waktu

Layanan umum bayi dan balita

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum anak usia pendidikan

dasar dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum usia produktif

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum lansia dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan umum penyakit tidak menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas
 dilaksanakan sesuai standar

Waktu

Layanan umum penyakit menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

3 Meningkatnya kepuasan masyarakat Meningkatnya Kepuasan Masyarakat

pada Layanan Umum/Meminimalisir Kuantitas
keluhan pasien pada layanan umum
Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)
UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi, monitoring dan

12 Kali
evaluasi terhadap Tim UKP
Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi,
100%
monitoring dan evaluasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

100 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

400 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

1000 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

200 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai

1500 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
 Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit menular sesuai target

450 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 75

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJAB
NAMA drg. Nur Dewi Retnani NAMA
NIP 197402282014112001 NIP
PANGKAT / GOLONGAN Penata / IIIc PANGKAT / GOLONGAN
JABATAN Dokter Gigi Muda JABATAN

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan UNIT KERJA

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi dan
Kesekretariatan diselenggarakan konsultasi Kuantitas
sesuai dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu

Pelaksanaan penatatausahaan
penerimaan keuangan BLUD pada Kuantitas
puskesmas dilaksanakan sesuai
ketentuan Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan konsultasi internal pasien ke

dan UKM (Upaya Kesehatan unit lain Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan Kualitas
standar pelayanan dan standar
prosedur operasional
Waktu

Layanan kesehatan gigi dan mulut

pada sasaran bayi dan balita Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar
Kualitas

Waktu

Layanan kesehatan gigi dan mulut

anak usia pendidikan dasar Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar
Kualitas

Waktu

Layanan Layanan kesehatan gigi dan

mulut usia produktif dilaksanakan Kuantitas
sesuai standar
Kualitas

Waktu

Layanan kesehatan gigi dan mulut

lansia dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas
 lansia dilaksanakan sesuai standar

Waktu

Layanan kesehatan gigi dan mulut

penyakit tidak menular dilaksanakan Kuantitas
sesuai standar
Kualitas

Waktu

3 Meningkatnya kepuasan masyarakat Meningkatnya Kepuasan Masyarakat pada Layanan

Gigi dan mulut/ Meminimalisir keluhan pasien pada Kuantitas
layanan Gigi dan mulut

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Tatun Nurfiatun
197303162005012010
GOLONGAN Pembina / IVa
Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

Puskesmas Cimenyan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan

100%
konsultasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah laporan penatausahaan keuangan

12 laporan
penerimaan BLUD sesuai ketentuan
Persentase kesesuaian laporan yang sudah
100%
terverifikasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan konsultasi internal sesuai

200 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

200 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

2000 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

100 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
 Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai

200 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 127

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Pralokmin, Lokmin, Loktri, Laporan bulanan

Laporan pendapatan (STS, BA, BKU, BKT, BB, dll) bulanan dan tahunan

ANC terpadu, pasien dengan penyakit menular (HIV, TB, Hepatitis, Covid, dll)

Layanan konsul pertama, Tindakan, rekam medis, penyuluhan dan rujukan eksternal dengan sasaran bayi, balita, anak usia pra sek

Layanan konsul pertama, Tindakan, rekam medis, penyuluhan dan rujukan eksternal dengan sasaran anak usia sekolah SD & SMP,

Layanan konsul pertama, Tindakan, rekam medis, penyuluhan dan rujukan eksternal dengan sasaran usia produktif

Layanan konsul pertama, Tindakan, rekam medis, penyuluhan dan rujukan eksternal dengan sasaran lansia
Penyuluhan PTM, Skrining PTM, entry SI PTM, Pasien dengan riwayat PTM (HT, DM, Jiwa, dll)

e-SKM / SKM manual

nak usia pra sekolah

olah SD & SMP, termasuk penjaringan dan pemeriksaan berkala

FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA N. Yeni Laelasari, AMKG.
NIP 196902131992022002
PANGKAT/GOL Penata / IIIc
JABATAN Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Tersusunnya rencana kerja layanan
dan UKM (Upaya Kesehatan kesehaan gigi mulut sesuai peraturan Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama yang berlaku dan tepat waktu
diselenggarakan sesuai dengan Kualitas
standar pelayanan dan standar
prosedur operasional
Waktu

Layanan kajian kesehatan gigi dan

mulut pada sasaran bayi dan balita Kuantitas
sesuai standar
Kualitas

Waktu

Terlaksananya skrining kesehatan gigi

dan mulut pada anak usia pendidikan Kuantitas
dasar dilaksanakan sesuai standar dan
teapat waktu Kualitas

Waktu

Layanan kajian kesehatan gigi dan

mulut pada sasaran usia produktif Kuantitas
sesuai standar
Kualitas

Waktu

Layanan kajian kesehatan gigi dan

mulut pada sasaran lansia sesuai Kuantitas
standar
Kualitas

Waktu

Layanan kolaboratif kesehatan gigi dan

mulut dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Terkelolanya PPI di layanan kesehatan

gigi dan mulut sesuai standar Kuantitas

Kualitas
 gigi dan mulut sesuai standar

Waktu

2 Meningkatnya kepuasan masyarakat Meningkatnya Kepuasan Masyarakat

pada pelayanan asuhan Gigi dan mulut Kuantitas
/Meminimalisir keluhan pasien pada
pelayanan asuhan Gigi dan mulut Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah laporan diselenggarakan sesuai dengan

28 laporan
standar pelayanan
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

500 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

2000 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

100 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan kolaboratif sesuai target dan

200 orang
tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah laporan diselenggarakan sesuai dengan

12 laporan
standar pelayanan
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
 Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 200 responden

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

RUK, RPK, RPK bulanan, Kebutuhan Farmalkes

semua pasien usia bayi, balita dan prasekolah (pengkajian, komter, analisa/diagnosa, tindakan)

semua pasien usia sekolah SD & SMP (pengkajian, komter, analisa/diagnosa, tindakan) termasuk penjaringan & pemeriksaan berkal

semua pasien usia produktif (pengkajian, komter, analisa/diagnosa, tindakan)

semua pasien usia lansia (pengkajian, komter, analisa/diagnosa, tindakan)

pelayanan pada ibu hamil, nifas dan bulin

Skrining PTM, Penyuluhan PTM, Pasien dgn riwayat PTM (HT, DM, Jiwa, dll), membantu entri SI PTM

Pasien dgn penyakit menular (TB, HIV, Hepatitis, Covid, dll), membantu imunisasi Covid, penyuluhan penyakit menular

sterilisasi, pemakaian APD, pengelolaan limbah medis

Mengarah pasien untuk mengisi e-SKM/manual SKM
meriksaan berkala
FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Ooh Honengsih, A.Md.Kep.
NIP 196902011991032006
PANGKAT/GOL Penata Tk. I / IIId
JABATAN Perawat Penyelia

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Tersedianya Laporan kegiatan asuhan
Kesekretariatan diselenggarakan keperawatan sesuai target dan waktu Kuantitas
sesuai dengan standar pelayanan yang di tetapkan
Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan keperawatan pada area

dan UKM (Upaya Kesehatan maternitas Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan
standar pelayanan dan standar Kualitas
prosedur operasional

Waktu

Layanan keperawatan pada area anak

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan asuhan keperawatan pada

anak usia pendidikan dasar
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas

Waktu

Layanan asuhan keperawatan pada

usia produktif dilaksanakan sesuai Kuantitas
standar

Kualitas

Waktu

Layanan asuhan keperawatan pada

lansia dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas
 Waktu

Layanan asuhan keperawatan pada

penyakit tidak menular dilaksanakan Kuantitas
sesuai standar
Kualitas

Waktu

Layanan asuhan keperawatan pada

penyakit menular dilaksanakan sesuai Kuantitas
standar
Kualitas

Waktu

3 Meningkatnya kepuasan masyarakat Meningkatnya Kepuasan Masyarakat pada asuhan

keperawatan Kuantitas

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan

100%
konsultasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan maternitas sesuai target dan

100 orang
tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak sesuai target dan tepat

300 orang
waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

600 orang
sesuai target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

1000 orang
dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

500 orang
waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan
 Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai

1500 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit menular sesuai target

700 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 90

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Pralokmin, lokmin, laporan bulanan

Pengkajian, komter, upaya promotif individu, intervensi keperawatan spesifik,

tindakan keperawatan gadar, tindakan perawatan luka, dokumentasi keperawatan
pada sasaran ibu hamil dan bersalin

Pengkajian, komter, upaya promotif individu, intervensi keperawatan spesifik,

tindakan keperawatan gadar, tindakan perawatan luka, dokumentasi keperawatan
pada sasaran bayi, balita, anak prasekolah

Pengkajian, komter, upaya promotif individu, intervensi keperawatan spesifik,

tindakan keperawatan gadar, tindakan perawatan luka, dokumentasi keperawatan
pada sasaran anak usia sekolah, termasuk pelaksanaan BIAS, penjaringan &
pemeriksaan berkala

Pengkajian, komter, upaya promotif individu, intervensi keperawatan spesifik,

tindakan keperawatan gadar, tindakan perawatan luka, dokumentasi keperawatan
pada sasaran usia produktif

Pengkajian, komter, upaya promotif individu, intervensi keperawatan spesifik,

tindakan keperawatan gadar, tindakan perawatan luka, dokumentasi keperawatan
pada sasaran lansia
Skrining PTM, Penyuluhan PTM, entri SI PTM, penanganan
pasien dengan diagnosa PTM (HT, DM, Jiwa, dll)

Skrining PM, Penyuluhan PM, penanganan pasien dengan

diagnosa PM (TB, HIV, Hepatitis, Covid, dll)

e-SKM / manual SKM

FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Mimin Aminah, A.Md.Keb.
NIP 196706291989122002
PANGKAT/GOL Penata Tk. I / IIId
JABATAN Bidan Penyelia

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi dan
Kesekretariatan diselenggarakan konsultasi Kuantitas
sesuai dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan ANC, PNC, lab sederhana,

dan UKM (Upaya Kesehatan PPIA, pemberian vitamin/suplemen dan Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama pengkajian idilaksanakan sesuai
diselenggarakan sesuai dengan standar Kualitas
standar pelayanan dan standar
prosedur operasional
Waktu

Layanan bayi, balita dan anak usia

prasekolah dilaksanakan sesuai Kuantitas
standar
Kualitas

Waktu

Layanan anak usia pendidikan dasar

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan kebidanan pada usia produktif

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan lansia dilaksanakan sesuai

standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan penyakit tidak menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
 Layanan penyakit tidak menular
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas

Waktu

Layanan penyakit menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

3 Meningkatnya kepuasan masyarakat Meningkatnya Kepuasan Masyarakat di Layanan Ibu

dan Anak Kuantitas

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan

100%
konsultasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

200 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi, balita dan apras sesuai

200 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

100 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

250 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

100 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai

100 orang
target dan tepat waktu
 Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit menular sesuai target

200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 45

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

ANC terpadu, dan kegiatan kebidanan lain pada sasaran ibu hami, bersalin dan
nifas, termasuk KIE kesehatan ibu

Layanan MTBS, Imunisasi, SDIDT, KIE kesehatan anak baik di Puskesmas, Posyandu,
PAUD, dll

Pelaksanaan BIAS, penjaringan dan pemeriksaan berkala, termasuk PKPR pada

siswa SD & SMP

Calon pengantin, KB, KIE kesehatan ibu dan reproduksi, termasuk PKPR pada siswa
SMA

Skrining lansia, pelayanan di Posbindu lansia

Skrining PTM (termasuk pemeriksaan IVA test), Penyuluhan

PTM, entri SI PTM
Skrining PM (termasuk pemeriksaan triple eliminasi),
Penyuluhan PM, penanganan kasus HBSAg +

e-SKM/manual SKM
FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Ummi Sholihati, A.Md.Keb.
NIP 196706291989122002
PANGKAT/GOL Penata Tk. I / IIId
JABATAN Bidan Penyelia

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi, monitoring
Kesekretariatan diselenggarakan dan evaluasi Kuantitas
sesuai dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan ANC, PNC, lab sederhana,

dan UKM (Upaya Kesehatan PPIA, pemberian vitamin/suplemen dan Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama pengkajian idilaksanakan sesuai
diselenggarakan sesuai dengan standar Kualitas
standar pelayanan dan standar
prosedur operasional
Waktu

Layanan bayi, balita dan anak usia

prasekolah dilaksanakan sesuai Kuantitas
standar
Kualitas

Waktu

Layanan anak usia pendidikan dasar

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan kebidanan pada usia produktif

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan lansia dilaksanakan sesuai

standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan penyakit tidak menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
 Layanan penyakit tidak menular
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas

Waktu

Layanan penyakit menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

3 Meningkatnya kepuasan masyarakat Meningkatnya Kepuasan Masyarakat di Layanan Ibu

dan Anak Kuantitas

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi, monitoring dan

12 Kali
evaluasi terhadap Tim UKM
Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi,
100%
monitoring dan evaluasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

200 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi, balita dan apras sesuai

200 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

100 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

250 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

100 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai

100 orang
target dan tepat waktu
 Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit menular sesuai target

200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 45

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

ANC terpadu, dan kegiatan kebidanan lain pada sasaran ibu hami, bersalin dan
nifas, termasuk KIE kesehatan ibu

Layanan MTBS, Imunisasi, SDIDT, KIE kesehatan anak baik di Puskesmas, Posyandu,
PAUD, dll

Pelaksanaan BIAS, penjaringan dan pemeriksaan berkala, termasuk PKPR pada

siswa SD & SMP

Calon pengantin, KB, KIE kesehatan ibu dan reproduksi, termasuk PKPR pada siswa
SMA

Skrining lansia, pelayanan di Posbindu lansia

Skrining PTM (termasuk pemeriksaan IVA test), Penyuluhan

PTM, entri SI PTM
Skrining PM (termasuk pemeriksaan triple eliminasi),
Penyuluhan PM, penanganan kasus HBSAg +
FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Sri Ema Heryani, A.Md.Keb.
NIP 197704182005012009
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I / IIIb
JABATAN Bidan Mahir

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi dan
Kesekretariatan diselenggarakan konsultasi Kuantitas
sesuai dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan ANC, PNC, lab sederhana,

dan UKM (Upaya Kesehatan PPIA, pemberian vitamin/suplemen dan Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama pengkajian idilaksanakan sesuai
diselenggarakan sesuai dengan standar Kualitas
standar pelayanan dan standar
prosedur operasional
Waktu

Layanan bayi, balita dan anak usia

prasekolah dilaksanakan sesuai Kuantitas
standar
Kualitas

Waktu

Layanan anak usia pendidikan dasar

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan kebidanan pada usia produktif

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan lansia dilaksanakan sesuai

standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan penyakit tidak menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
 Layanan penyakit tidak menular
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas

Waktu

Layanan penyakit menular

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

3 Meningkatnya kepuasan masyarakat Meningkatnya Kepuasan Masyarakat di Layanan Ibu

dan Anak Kuantitas

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan

100%
konsultasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

200 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi, balita dan apras sesuai

200 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

100 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

250 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

100 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai

100 orang
target dan tepat waktu
 Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan penyakit menular sesuai target

200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 45

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

ANC terpadu, dan kegiatan kebidanan lain pada sasaran ibu hami, bersalin dan
nifas, termasuk KIE kesehatan ibu

Layanan MTBS, Imunisasi, SDIDT, KIE kesehatan anak baik di Puskesmas, Posyandu,
PAUD, dll

Pelaksanaan BIAS, penjaringan dan pemeriksaan berkala, termasuk PKPR pada

siswa SD & SMP

Calon pengantin, KB, KIE kesehatan ibu dan reproduksi, termasuk PKPR pada siswa
SMA

Skrining lansia, pelayanan di Posbindu lansia

Skrining PTM (termasuk pemeriksaan IVA test), Penyuluhan

PTM, entri SI PTM
Skrining PM (termasuk pemeriksaan triple eliminasi),
Penyuluhan PM, penanganan kasus HBSAg +
FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Laniy Astuti, A.Md.Keb.
NIP 198304122017042004
PANGKAT/GOL Pengatur Tk I / Iid
JABATAN Bidan Terampil

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi dan
Kuantitas
Kesekretariatan diselenggarakan konsultasi
sesuai dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu
Kegiatan penatausahaan keuangan
APBD dan APBN dalam rangka Kuantitas
menunjang operasional puskesmas
terlaksana dengan baik dan tepat
waktu Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan ibu hamil dan bersalin

dan UKM (Upaya Kesehatan dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan
standar pelayanan dan standar Kualitas
prosedur operasional
Waktu

Layanan bayi dan balita dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan anak usia pendidikan dasar

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan usia produktif dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu
 Layanan lansia dilaksanakan sesuai Kuantitas
standar
Kualitas
Waktu
Layanan penyakit tidak menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
Layanan penyakit menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
3 Meningkatnya kualitas pelayanan Meningkatnya Kepuasan Masyarakat di Layanan Ibu
dan Anak Kuantitas
puskesmas

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan
100%
konsultasi
Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah laporan penatausahaan keuangan

APBD dan APBN dilaksanakan sesuai ketentuan 12 laporan
yang berlaku
Persentase kesesuaian laporan yang sudah
100%
terverifikasi

Waktu Penyelesaian 10 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

200 orang
target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

600 orang
dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

150 orang
sesuai target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

300 orang
dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

 Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat
240 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai
360 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit menular sesuai target
200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 25

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Perdita Damayantie, A.Md.Keb.
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi dan
Kuantitas
Kesekretariatan diselenggarakan konsultasi
sesuai dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu

Pelaksanaan penatatausahaan
pengeluaran keuangan BLUD pada Kuantitas
puskesmas dilaksanakan sesuai
ketentuan
Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan ibu hamil dan bersalin

dan UKM (Upaya Kesehatan dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan
standar pelayanan dan standar Kualitas
prosedur operasional
Waktu

Layanan bayi dan balita dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan anak usia pendidikan dasar

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan usia produktif dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan lansia dilaksanakan sesuai Kuantitas

standar
 Layanan lansia dilaksanakan sesuai
standar
Kualitas
Waktu
Layanan penyakit tidak menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
Layanan penyakit menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
3 Meningkatnya kualitas pelayanan Meningkatnya Kepuasan Masyarakat di Layanan Ibu
dan Anak Kuantitas
puskesmas

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan
100%
konsultasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah laporan penatausahaan keuangan

12 Kali
penerimaan BLUD sesuai ketentuan

Persentase kesesuaian laporan yang sudah

100%
terverifikasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

200 orang
target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

800 orang
dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

150 orang
sesuai target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

500 orang
dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

300 orang
waktu
 Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai
500 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit menular sesuai target
300 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 25

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Sri Rosmiati, A.Md.Keb.
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi dan Kuantitas
Kesekretariatan diselenggarakan konsultasi
sesuai dengan standar pelayanan Kualitas
Waktu
2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan ibu hamil dan bersalin
dan UKM (Upaya Kesehatan dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan
standar pelayanan dan standar Kualitas
prosedur operasional
Waktu

Layanan bayi dan balita dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan anak usia pendidikan dasar

dilaksanakan sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan usia produktif dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan lansia dilaksanakan sesuai Kuantitas

standar
Kualitas
Waktu
Layanan penyakit tidak menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
Layanan penyakit menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar
 Layanan penyakit menular
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
3 Meningkatnya kualitas pelayanan Meningkatnya Kepuasan Masyarakat di Layanan Ibu
dan Anak Kuantitas
puskesmas

Kualitas

Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan
100%
konsultasi
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai
200 orang
target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

600 orang
dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

150 orang
sesuai target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

300 orang
dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

240 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai
360 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit menular sesuai target
200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah responden yang dilayani 25

Indeks kepuasan masyarakat 85%

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Sumiati, AMG
NIP 198802122010012005
PANGKAT/GOL Penata Muda / IIIa
JABATAN Nutrisionis

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Administrasi dan Pengelolaan Terlaksananya koordinasi dan
Kesekretariatan diselenggarakan konsultasi Kuantitas
sesuai dengan standar pelayanan
Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan ibu hamil dan bersalin

dan UKM (Upaya Kesehatan dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan
standar pelayanan dan standar Kualitas
prosedur operasional
Waktu

Layanan bayi dan balita dilaksanakan

sesuai standar Kuantitas

Kualitas

Waktu

Layanan anak usia pendidikan dasar Kuantitas

dilaksanakan sesuai standar
Kualitas

Waktu

Layanan usia produktif dilaksanakan

Kuantitas
sesuai standar

Kualitas

Waktu

Layanan lansia dilaksanakan sesuai

Kuantitas
standar

Kualitas
Waktu
Layanan penyakit tidak menular Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar
Kualitas
Waktu
Layanan penyakit menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar
 Layanan penyakit menular
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
3 Meningkatnya kualitas pelayanan Meningkatnya Kepuasan Masyarakat di Layanan Ibu Kuantitas
dan Anak
puskesmas Kualitas
Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 197303162005012010
PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Muda (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan

100%
konsultasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

200 orang
target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

500 orang
dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar

500 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan usia produktif sesuai target

500 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat

100 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai
300 orang
target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit menular sesuai target
100 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah responden yang dilayani 92
Indeks kepuasan masyarakat 85%
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Desti Hartiwi, A.Md.Kes.
NIP 199712132022032013
PANGKAT/GOL Pengatur / IIc
JABATAN Sanitarian Terampil

UNIT KERJA Puskesmas Cimenyan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya koordinasi dan
konsultasi Kuantitas

Kualitas

Administrasi dan Pengelolaan Waktu

Kesekretariatan diselenggarakan
Perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan standar pelayanan Kuantitas
pengelolaan BMD pada puskesmas
dilaksanakan sesuai prosedur
Kualitas

Waktu

2 UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) Layanan ibu hamil dan bersalin

dan UKM (Upaya Kesehatan dilaksanakan sesuai standar Kuantitas
Masyarakat) Tingkat Pertama
diselenggarakan sesuai dengan
standar pelayanan dan standar Kualitas
prosedur operasional
Waktu

Layanan bayi dan balita dilaksanakan Kuantitas

sesuai standar
Kualitas
Waktu
Layanan anak usia pendidikan dasar
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
Layanan usia produktif dilaksanakan
Kuantitas
sesuai standar

Kualitas
Waktu
Layanan lansia dilaksanakan sesuai
Kuantitas
standar

Kualitas
Waktu
Layanan penyakit tidak menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar
 Layanan penyakit tidak menular
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
Layanan penyakit menular
Kuantitas
dilaksanakan sesuai standar

Kualitas
Waktu
3 Meningkatnya kualitas pelayanan Meningkatnya Kepuasan Masyarakat di Layanan Ibu Kuantitas
dan Anak
puskesmas Kualitas
Waktu
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Tatun Nurfiatun
NIP 198203192010012018
PANGKAT/GOL Pembina / IV.a
JABATAN Dokter Madya (Kepala Puskesmas)

UNIT KERJA Puskesmas Margahayu Selatan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan koordinasi dan konsultasi 12 Kali

Persentase kesesuaian kegiatan koordinasi dan

100%
konsultasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah laporan pengelolaan BMD 12 kali

Persentase kesesuaian laporan yang sudah

100%
terverifikasi

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan ibu hamil dan bersalin sesuai

120 orang
target dan tepat waktu

Persentase kesesuaian laporan dengan hasil

100%
kegiatan

Waktu Penyelesaian 12 Bulan

Jumlah layanan bayi dan balita sesuai target

200 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan anak usia pendidikan dasar
150 orang
sesuai target dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan usia produktif sesuai target
600 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan lansia sesuai target dan tepat
200 orang
waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit tidak menular sesuai
600 orang
target dan tepat waktu
 Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah layanan penyakit menular sesuai target
400 orang
dan tepat waktu
Persentase kesesuaian laporan dengan hasil
100%
kegiatan
Waktu Penyelesaian 12 Bulan
Jumlah responden yang dilayani 92
Indeks kepuasan masyarakat 85%
Waktu Penyelesaian 12 Bulan