DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

INSTANSI :
JANGKA WAKTU PENILAIAN :

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
 DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS

1 Januari s.d. 31 Desember 2022

AI
Hendy Prasetyo Widodo ,AMK
19920729 201902 1003
Pengatur II/c
Perawat Terampil
Puskesmas Ajibarang II
NILAI
Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep
19720706 199403 1006
Penata TK.I / IIID
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS AJIBARANG II
ABAT PENILAI
Anton Ari Wibowo, S.KM.,M.Kes
19700521 199402 1 002
Pembina /IV a
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab.Banyumas
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI KEPALA PUSKESMAS KE TEN
Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., Kepala Puskesmas
M.Kep
Hendy Prasetyo Widodo, Perawat Terampil, Programer Pasien mendapatkan
AMK Keswa pelayanan sesuai SOP
ESMAS KE TENAGA KESEHATAN DAN NON TENAGA KESEHATAN
Tercapainya indikator SPM dibidang Kesehatan

Laporan Keswa
an
Terkelolanya Anggaran Program Kerja di Puskesmas
Sokaraja II
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERAWAT TERAMPIL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI S.D 31 MARET TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Hendy Prasetyo Widodo ,AMK 1 NAMA Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep
2 NIP 19920729 201902 1003 2 NIP 19720706 199403 1006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur II/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I / IIID
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Ajibarang II 5 UNIT KERJA PUSKESMAS AJIBARANG II
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Layanan Usaha Kesehatan Layanan Pengkajian Keperawatan sesuai SOP Kuantitas Jumlah layanan Pengkajian Keperawatan 1100 Dokumen
Masyaraakat (UKM) dan Usaha 100%
Kesehatan Perorangan (UKP) Kualitas Persentase jenis layanan Pengkajian Keperawatan
dilaksanakan sesuai SOP
Waktu Ketepatan waktu yang dibutuhkan untuk Pengkajian 12 Bulan
Keperawatan
2 Layanan Implementasi Keperawatan sesuai SOP Kuantitas Jumlah Layanan Implementasi Keperawatan 1100 Dokumen

Kualitas Tingkat kesesuaian implementasi dengan SOP 100%

Waktu Ketepatan Waktu Implementasi Keperawatan 12 Bulan

3 Laporan Dokumentasi Keperawatan tersusun lengkap dilaporkan Kuantitas Jumlah Laporan 1100 Dokumen
secara berkala
Kualitas Tingkat kesesuaian dokummentasi dengan SOP 100%
Waktu Ketepatan waktu Dokumentasi Keperawatan 12 Bulan

B. TAMBAHAN
Layanan program keswa dilaksanakan sesuai rencana Kuantitas Jumlah layanan 4 Dokumen
Kualitas Persentase program Keswa yang dilaksanakan 100%
 Waktu Ketepatan waktu program Keswa yang dilaksanakan 12 Bulan

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal kepada Masyarakat
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-berintegritas
Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara Bekerja sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku
bertanggungjawab, efektif,kewenangan
- Tidak menyalahgunakan dan efisien jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar mutu yang ditetapkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
- Selalu melakukan perbaikan untuk memenuhi kualitas yang terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik
- MenjagaIndonesia
nama baikTahun
sesama1945,
ASN,setia kepada Negara
Pimpinan, Instansi,Kesatuan Republik
dan Negara Bekerja tanpa pamrih untuk masyarakat nusa dan bangsa, menjaga persatuan sesama ASN dan mitra kerja guna
Indonesia serta pemerintahan yang sah mendapatkan hasil yang baik dan mencapai target.
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses kerja.
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
 Purwokerto, 3 Januari 2022
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Hendy Prasetyo Widodo ,AMK Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP.19920729 201902 1003 NIP.19720706 199403 1006
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam rangka memenuhi ekspekasi pimpinan, maka dibutuhkan dana (berapa…?)

2 Dalam rangka memenuhi ekspektasi pimpinan, maka dibutuhkan Sarana dan prasarana (apa?)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Layanan Pengkajian Keperawatan sesuai SOP

2 Layanan Implementasi Keperawatan sesuai SOP

3 Laporan Dokumentasi Keperawatan tersusun lengkap dilaporkan secara berkala

4 Laporan Program Keswa

KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan mendapat penugasan baru sebagai Koordinato

2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan dilakukan peringatan, bimbingan dan ara

Pegawai yang Dinilai

Hendy Prasetyo Widodo ,AMK

NIP.19920729 201902 1003
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
1 JANUARI S.D 31 MARET TAHUN 2022
SUMBER DAYA
ngka memenuhi ekspekasi pimpinan, maka dibutuhkan dana (berapa…?)

ngka memenuhi ekspektasi pimpinan, maka dibutuhkan Sarana dan prasarana (apa?)
TANGGUNGJAWABAN

Pengkajian Keperawatan sesuai SOP

Implementasi Keperawatan sesuai SOP

Dokumentasi Keperawatan tersusun lengkap dilaporkan secara berkala

Program Keswa

SI
memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan mendapat penugasan baru sebagai Koordinator Perawat

dak memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan dilakukan peringatan, bimbingan dan arahan

Purwokerto, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP.19720706 199403 1006
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
1 JANUARI SD 31 MARET TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Hendy Prasetyo Widodo ,AMK 1 NAMA Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep
2 NIP 19920729 201902 1003 2 NIP 19720706 199403 1006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur II/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I / IIID
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Ajibarang II 5 UNIT KERJA PUSKESMAS AJIBARANG II
HASIL KERJA
1 Layanan Pengkajian Keperawatan sesuai SOP Rencana Aksi:
1
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
2 Layanan Implementasi Keperawatan sesuai SOP Rencana Aksi:
1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

2 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
3 pada individu dalam
rangka upaya preventif

4 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif

5 Memberikan oksigenasi sederhana

6 Memfasilitasi tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana kritikal

7 Memfasilitasi lingkungan yang aman dan tenang dan bebas dengan resiko penularan infeksi

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa

12 Melakukan perawatan luka

3 Laporan Dokumentasi Keperawatan tersusun lengkap dilaporkan secara berkala
Rencana Aksi:
3 Laporan Dokumentasi Keperawatan tersusun lengkap dilaporkan secara berkala

1
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
4 Tugas Tambahan Layanan program keswa dilaksanakan sesuai Rencana Aksi:
rencana
1
Menyusun rencana kegiatan
2
Melaksanan kegiatan program KESWA
3
Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan KESWA

Purwokerto, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP.19720706 199403 1006
 PENDOKUMENTASIANKINERJA

PERIODE PENILAIAN:
KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 1 JANUARI SD 31 MARET TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Hendy Prasetyo Widodo ,AMK 1 NAMA Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep
2 NIP 19920729 201902 1003 2 NIP 19720706 199403 1006
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. Pengatur II/c RUANG Penata TK.I / IIID
RUANG
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Ajibarang II 5 UNIT KERJA PUSKESMAS AJIBARANG II
HASIL KERJA
1 Layanan Pengkajian Keperawatan sesuai SOP Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1 275 dokumen
individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 2 18 Dokumen

keluarga

2 Layanan Rencana Aksi:

Implementasi
Keperawatan sesuai 1 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 275 Dokumen
SOP asuhan keperawatan
2 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih 2 35 Dokumen
dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
3 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 3 125 Dokumen
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam
3 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka 4 115 Dokumen
rangka upaya preventif
melakukan upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 5 4 Dokumen

6 Memfasilitasi tindakan keperawatan pada kondisi 6 18 Dokumen

gawat darurat/ bencana kritikal
7 Memfasilitasi lingkungan yang aman dan tenang dan 7 275 Dokumen
bebas dengan resiko penularan infeksi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 8 5 Dokumen
sederhana pada area medikal bedah
 9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 9 90 Dokumen
sederhana di area anak

10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 10 23 Dokumen

sederhana di area komunitas

11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 11 25 Dokumen

sederhana di area jiwa
12 Melakukan perawatan luka 8 125 Dokumen
3 Laporan Dokumentasi Keperawatan tersusun lengkap dilaporkan Rencana Aksi:
secara berkala 1 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 275 Dokumen
4 Tugas Tambahan Layanan program keswa dilaksanakan sesuai Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
rencana
1 Menyusun rencana kegiatan 1 1 Dokumen
2 Melaksanan kegiatan program KESWA 2 1 Dokumen
3 Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan 3 1 Dokumen
KESWA

Purwokerto, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP.19720706 199403 1006
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I / II / III / IV -AKHIR*

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI S.D 31 MARET TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Hendy Prasetyo Widodo ,AMK 1 NAMA Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep
2 NIP 19920729 201902 1003 2 NIP 19720706 199403 1006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur II/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.I / IIID
4 JABATAN Perawat Terampil 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA Puskesmas Ajibarang II 5 INSTANSI PUSKESMAS AJIBARANG II
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6)
A. UTAMA
1 Layanan Usaha Kesehatan Layanan Pengkajian Keperawatan sesuai Kuantitas Jumlah layanan Pengkajian 1100 Dokumen 25% (275 DOKUMEN) dari
Masyaraakat (UKM) dan SOP Keperawatan target sudah terpenuhi
Usaha Kesehatan Perorangan berdasarkan bukti dukung
(UKP) dilaksanakan sesuai YANG ADA
SOP

Kualitas Persentase jenis layanan Pengkajian 95-100 % 97% berdasarkan penilaian

Keperawatan Pimpinan
 Waktu Ketepatan waktu yang dibutuhkan 3 bulan 3 Bulan berdasarkan
untuk Pengkajian Keperawatan Penilaian Pimpinan

2 Layanan Implementasi Keperawatan Kuantitas Jumlah Layanan Implementasi 1100 Dokumen 275dari target sudah
sesuai SOP Keperawatan terpenuhi berdasarkan
bukti dukung

Kualitas Tingkat kesesuaian implementasi 95-100 % 98% berdasarkan

dengan SOP penilaian pimpinan

Waktu Ketepatan Waktu Implementasi 12 bulan 12 Bulan berdasarkan

Keperawatan Penilaian Pimpinan

3 Laporan Dokumentasi Keperawatan Kuantitas Jumlah Laporan 1100 Dokumen 275 dokumen dari target
tersusun lengkap dilaporkan secara terpenuhi berdasarkan
berkala data dukung

Kualitas Tingkat kesesuaian dokummentasi 95-100% 97% berdasarkan

dengan SOP penilaian pimpinan

Waktu Ketepatan waktu Dokumentasi 12 Bulan 12 Bulan berdasarkan

Keperawatan Penilaian Pimpinan

B. TAMBAHAN
Layanan program keswa dilaksanakan Kualitas Jumlah layanan 1 Dokumen 1 Dokumen dari target
sesuai rencana terpoenuhi berdasarkan
data dukung

Kualitas Persentase program Keswa yang 100% 100 % berdasarkan

dilaksanakan penilaian pimpinan
 Waktu Persentase program Keswa yang 3 Bulan 3 Bulan berdasarkan
dilaksanakan Penilaian Pimpinan

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan pelayanan maksimal kepada
- Melakukan perbaikan tiada henti Masyarakat
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
 - Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Purwokerto, 31 MARETr 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP.19720706 199403 1006
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I / II / III / IV -AKHIR*

1 JANUARI S.D 31 MARET TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep
19720706 199403 1006
Penata TK.I / IIID
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS AJIBARANG II

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

pekerjaan sudah bagus, lanjutkan sesuai rencana

Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai

rencana, Pertahankan!
Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
rencana dan tepat waktu, Pertahankan!

pekerjaan sudah bagus, lanjutkan sesuai rencana

Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai

rencana, Pertahankan!

Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai

rencana dan tepat waktu, Pertahankan!

pekerjaan sudah bagus, lanjutkan sesuai rencana

Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai

rencana, Pertahankan!

Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai

rencana dan tepat waktu, Pertahankan!

pekerjaan sudah bagus, lanjutkan sesuai rencana

Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai

rencana, Pertahankan!
Pimpinan: penyelesaian layanan baik sesuai
rencana dan tepat waktu, Pertahankan!

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

selalu menanyakan hal apa yang bisa

dikembangkan

berani berterus terang dan mengakui kesalahan

terlihat
dengan ketika ada komplain
cepat komplain dari peserta
tersebut.
peningkatan yang bersangkutan dengan tanggung
jawab mengakui kesalahan dan segera merespon

ketika diberikan tugas dari pimpinan selalu

mengupayakan yang terbaik terlihat dari minimnya
kesalahan dan perbaikan tugas yang diserahkan

ketika menerima tamu dari daerah untuk konsultasi

dilayani dengan baik berdasarkan hasil

selalu siap kapanpun pimpinan membutuhkan

terlihat dari ketika ada arahan yang mendadak
maka yang bersangkutan siap membantu pimpinan
meskipun di luar jam kerja

semangat untuk mempelajari hal baru terlihat dari

meskipun yang bersangkutan terhitung baru pada
unit kerja ini, namun bisa beradaptasi dengan
 semangat untuk mempelajari hal baru terlihat dari
meskipun yang bersangkutan terhitung baru pada
unit kerja ini, namun bisa beradaptasi dengan
cepat.

selalu melibatkan tim kerja lain di unit nya dan

stakeholder terkait ketika melakukan pembahasan
proses bisnis aplikasi sehingga semakin banyak
masukan untuk pengembangan aplikasi

Purwokerto, 31 MARETr 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP.19720706 199403 1006
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I / II / III / IV -AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
1 JANUARI S.D 31 MARET TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Hendy Prasetyo Widodo ,AMK
NIP : 19920729 201902 1003
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur II/c
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Ajibarang II
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep
NIP : 19720706 199403 1006
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK.I / IIID
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : PUSKESMAS AJIBARANG II
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Anton Ari Wibowo, S.KM.,M.Kes
NIP : 19700521 199402 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina /IV a
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab.Banyumas
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Purwokerto, 31 Desember 2022 Purwokerto, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

Hendy Prasetyo Widodo ,AMK Arif Zaenudin, S.Kep.Ns., M.Kep

NIP.19920729 201902 1003) NIP.19720706 199403 1006
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 1
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 1
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 1
Baik 7 Baik 8
Sangat Baik 13 Sangat Baik 1
Jumlah 24 Jumlah 12

Pola Distribusi Pola Distribusi

8
6
4
2
0
t ik ik ng ct n ik ai
k
ng uc ka
n
ra du ka Ba
ra nd ai Ba tB
a u n ai at
B
u o b tK co rb
tK isc Pe
r
ng
a a is Pe ng
ga Sa ng M h Sa
n / M uh Sa g/ tu
Sa ng t an Bu
ra Bu r
Ku Ku

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
8 10
4 8
0 6
ng ct n i k i k
ura ndu a ika Ba t Ba 4
tK co rb ga
a is Pe an 2
ng /M tu
h S
Sa ng
ra Bu 0
Ku 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ik
ra ndu ai Ba Ba
Ku o rb ga
t
at is c Pe an
a ng / M uh S
S ng Bu
t
ra
Ku
 BAIK Istimewa Baik

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
Kurang 2 0 2

Kurang/ 3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
2 13 2
Baik
Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24