INSTRUMEN KAJIAN MANDIRI RUMAH SAKIT UNTUK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

BAGIAN 1 : DATA KAPASITAS LAYANAN IBU DAN BAYI

No Pertanyaan
A DATA MATERNAL
Jumlah Admisi kasus obstetri
a. Persalinan Pervaginam
- Spontan belakang kepala
- Vakum
1 - Forceps
- Sungsang
b. Persalinan Perabdominam
c. Abortus
d. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Jumlah komplikasi pada ibu hamil,bersalin,nifas
- Anemia
- Kurang energi Kronis (KEK)
- Perdarahan Antepartum (Perdarahan pada kehamilan lanjut)
- Perdarahan Pascasalin
- Preklamsia
- Eklamsia
- Infeksi /Sepsis
2 - TB
- Malaria
- HIV
- Hepatitis B
- Jantung
- Diabetes Melitus
'- COVID-19
'- Hipertensi dalam kehamilan
'- Lain - Lain
Jumlah akseptor KB
a. KBPP
- Implan
- AKDR
- Metode Operatif Wanita (MOW)
3 -Suntik
- Pil
b. Jumlah Akseptor Gagal KB
- Translokasi AKDR
- Infeksi Pemasangan Implan
- Rekanalisasi MOW
Jumlah pasien ibu dengan COVID-19
4 - Ibu PDP/suspek
- Ibu terkonfirmasi COVID-19
Jumlah kematian ibu
- Saat Hamil
5
- Saat Persalinan
- Saat Nifas
Penyebab Kematian Ibu
- Perdarahan

6
 - Preklamsia/Eklamsia
- Hipertensi dalam kehamilan
- Infeksi /Sepsis
6 - Abortus
- Gangguan Darah
- Gangguan Metabolik
- Jantung
- COVID-19
- Lain-lain
7 Ibu yang
Jumlah ibu dengan Eklamsia/Preeklamsia
masuk mendapatkan
kategori 1 ( Fetaldistress MSoG4
Menetap, Tali pusat
8 menumbung, gagal vacum forceps, ruptura uteri iminem, Perdarahan
Jumlah Ibu yang
Antepartum dilakukan sectiosaecaria sesuai dengan response time
Aktif)
9
kategoriibu
Jumlah 1 dengan ancaman persalinan prematur yang mendapatkan
10
Kortikosteroid Antepartum
11 Jumlah Semua Ibu dengan ancaman persalinan prematur

DATA NEONATAL
Jumlah kelahiran hidup
Lahir Hidup (Lahir Dalam)
Lahir Hidup (Lahir Luar)
1 Jumlah Bayi lahir preterm (kurang dari 37 minggu)
Bayi lahir Prematur Terlambat Late Preterm (34 - <37 Minggu)
Bayi Lahir Moderate Preterm (32- < 34 Minggu)
Bayi Lahir Very Preterm ( 28 - < 32 Minggu)
Bayi Lahir Primary ( < 28 Minggu)
2 Jumlah Bayi berat lahir rendah (kurang dari 2500 gr)
3 Jumlah bayi baru lahir yang dirawat di ruang NICU
Jumlah Komplikasi pada bayi baru lahir
-. BBLR
- Asfiksia
4 - Infeksi
- Kelainan bawaan
- COVID-19
- lain-lain
Jumlah bayi baru lahir dengan COVID-19
5 - Bayi baru lahir PDP / suspek
- Bayi baru lahir terkonfirmasi COVID-19
Jumlah Lahir Mati (stillbirth)
6 a. Lahir Mati Antepartum/ bermaserasi
b. Lahir Mati Intrapartum/ Fresh Stillbirth
Jumlah kematian neonatal (0 - 28 hari)
Jumlah kematian neonatal dini (0-7 hari)
7
Jumlah kematian neonatal lanjut (8-28 hari)
Jumlah kematian neonatal dengan berat ≥ 2000 gram
Penyebab kematian neonatus
- BBLR
- Asfiksia
8 - Infeksi
- Kelainan bawaan
- COVID-19
- lain-lain
9 BBLR hidup berdasarkan BBL
10 Kejadian asfiksia hidup pada bayi baru lahir
11 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif di rumah sakit
12 Bayi prematur/BBLR mendapatkan perawatan metode kangguru
13 Bayi yang dilahirkan dalam keadaan bugar mendapatkan IMD
14 Bayi yang dilahirkan dalam keadaan bugar

C DATA BAYI
Jumlah bayi dengan COVID-19
1 - Bayi PDP / suspek
- Bayi terkonfirmasi COVID-19
2 Jumlah kematian bayi post neonatal
Penyebab Kematian Bayi post neonatal
- Pneumonia
- Diare
- Kelainan Kongenital Jantung
- Meningitis
3
- Kelainan Kongenital Lainnya
- Demam Berdarah
- Penyakit Saraf
- COVID-19
- Lain - Lain

D DATA RUJUKAN
Apakah ada pasien KIA di rumah sakit ini yang dirujuk ke rumah sakit
yangAda,
Jika lain?berapa banyak pasien KIA yang dirujuk ke rumah sakit lain
dalam 1 (satu) bulan?
- Ibu hamil
1 - Ibu bersalin
- Ibu nifas
- Bayi baru lahir
- Bayi
Apakah ada pasien KIA dari rumah sakit lain yang dirujuk ke rumah sakit
ini?
Jika Ada, berapa banyak pasien KIA dari rumah sakit lain yang dirujuk ke
rumah sakit ini dalam 1 (satu) bulan?
- Ibu hamil
2 - Ibu bersalin
- Ibu nifas
- Bayi baru lahir
- Bayi
NAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

U DAN BAYI

Jumlah

8
8
0
0
0
0
4
0
59
14
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
5
37
0
12
1
11
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1

8
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
5
8

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

6
4
0
0
0
✓

0
0
0
0
0