CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI

DATA KEGIATAN PROGRAM SURVEILANS

GIKIA TAHUN 2023

Tanggal berangkat
Kabupaten

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR CAPAIAN

Kinerja Kegiatan

Cakupan kunjungan antenatal

Ibu hamil yang mendapat pemeriksaaan 6x

Ibu hamil yang di ukur LILA

1 Ibu Hamil
Ibu hamil KEK

Ibu hamil bersalin

Persalinan di fasilitas kesehatan

Bayi baru lahir

2 Bayi
Persentase bayi yang mendapat pelayanan kesehatan

Balita di ukur TB/PB

Prevalensi balita pendek dan sangat pendek

3 Balita Prevalensi balita kurus dan sangat kurus

Presentase balita yang di pantau tumbuh kembangnya

Balita yang mendapat sumplementasi gizi mikro

4 ASI Ekslusif Persentase bayi yang mendapat ASI Ekslusif

Jumlah remaja putri SMP dan SMA

5 TTD
Konsumsi remaja yang mengkonsumsi TTD

Puskesmas yang melakukan pembinaan ke sekolah 4x setahun

6 Puskesmas
Tenaga kesehatan yang dilatih kegawatdaruratan

Jumlah Puskesmas yang melaksanankan surveilans gizi

7 Surveilans Gizi
Jumlah puskesmas yang melaksanankan intervensi kesehatan keluarga

Data Program

Jumlah ibu hamil

k1 Murni

Ibu hamil dengan 4T

K1 oleh Dokter

K5 oleh Dokter
8 Ibu hamil
 K1 Usg oleh Dokter

K5 Usg oleh Dokter

Ibu hamil yang konsumsi TTD

Ibu hamil KEK yang mendapat asupan tambahan

Ibu hamil yang mendapat buku KIA

Jumlah ibu bersalin

PN

9 Ibu bersalin KF1

KF Lengkap

Vit. A Nifas

Jumlah Ibu hamil anemia

Pendarahan

Pereklamsi/Eklamsi

Infeksi

Tuberculosis

Malaria
10 Kompikasi
Jantung

Obesitas

Diabetes Melitus

Covid-19

Keguguran

Dan lain-lain

Jumlah bayi baru lahir

KN1
11 Kelahiran bayi
Neonatus komplikasi

BBL yang dilakukan SHK

Jumlah bayi baru lahir

BBLR

Asfiksia

Infeksi

12 Jumlah Komplikasi Neonatus Neonatus Neonatorum

Kelainan kongenital

Covid 19 (Konfirm)
 BBL Hipotiroid Kongenital

Lain-lain

API Sigizi Terpadu

Bayi usia kurang dari 6 bulan Mendapat ASI Eksklusif

Balita usia 12 – 59 bulan mendapatkan Vitamin A pada bulan
Februari/Agustus(*)
Anak 6-23 bulan mendapat MPASI

Balita Memiliki Buku KIA

Balita dengan gangguan perkembangan

Balita dilayani SDIDTK

Jumlah Kunjungan Balita Sakit

13 Balita Balita dilayani MTBS

Bayi usia 6 – 11 bulan mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari/Agustus

Balita usia 12-59 bulan mendapatkan vitamin A pada bulan Februari dan
Agustus (*)
Balita yang ditimbang berat badannya (D/S)

Cakupan balita ditimbang yang naik berat badannya (N/D)

Balita gizi buruk yang mendapat pelayanan tata laksana gizi buruk (0-5
bulan)
Balita gizi buruk yang mendapat pelayanan tata laksana gizi buruk (6-59
bulan)
Balita Gizi Kurang yang mendapat tambahan asupan gizi
Skrinning anemia dilakukan melalui pemeriksaan Hb pada remaja putri kelas
14 Remaja 7 (1 SMP) dan kelas 10 (1 SMA).
Jumlah Puskesmas

Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

Puskesmas yang memiliki USG

Puskemas yang memiliki dokter terlatih USG

Melaksanakan P4K

Jumlah FKTP mampu poned

MTBS

SDIDTK

Kelas Ibu Hamil

Kelas Ibu Balita

15 Puskesmas
Mampu tatalaksana gizi buruk pada balita

Penjaringan Kelas 1

Penjaringan Kelas 7

Penjaringan Kelas 10
 Penjaringan Kelas 1,7 dan 10

Membina posyandu yang memiliki kegiatan kesehatan remaja

Membina bayi/anak/remaja terlantar di rumah singgah/panti/LKSA/LPKS

Membina Lapas/Rutan/Lembaga Anak/LPKA/LPAS

Pel. Neo Esensial

16 Posyandu Jumlah posyandu yang memiliki kegiatan kesehatan remaja

Rumah Sakit
Jumlah RS

17 RS melakukan audit medik/klinik kematian maternal dan perinatal

Jumlah Rumah Sakit mampu ponek

Tenaga Kesehatan Terlatih
Jumlah Dokter terlatih USG

Kader terlatih pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita

Tenaga Kesehatan dilatih MTBS

Tenaga Kesehatan dilatih Tatalaksana Gizi Buruk

18
Tenaga Kesehatan dilatih PMBA

Tenaga Kesehatan dilatih SDIDTK

Tenaga kesehatan dilatih integrasi MTBS- Gizi Buruk

Tenaga kesehatan dilatih integrasi PMBA-SDIDTK

Data Kematian

19 Jumlah Kematian Ibu

Penyebab Kematian Ibu
Pendarahan

Infeksi

Hipertensi

Abortus

20 Gangguan Darah

Gangguan Metabolik

Jantung

Covid

Lain-lain
Jumlah Kelahiran mati
0-6 Hari
21
7-28 Hari
Penyebab Kematian Neonatal
BBLR

Asfiksia

Tetanus
22 Infeksi

Kelainan kongenital

Covid 19

Lain-lain

23 Jumlah kematian bayi Post neonatal 29 hari- 11 Bulan

Penyebab kematian postneonatal

Kondisi Neonatal

Pnemumonia

Kelainan kongenital

Meningitis

24 Penyakit saraf

Demam Berdarah

PD3I

Tengelam, Cedera, Tenggelam

Covid 19

Lain-lain

25 Jumlah Kematian bayi 0-11 Bulan

Penyebab Kematian anak balita

Pnemumonia

Diare

Penyakit saraf

Demam Berdarah

Kelainan Jantung

Kecelakaan lalu lintas

26
Kelainan kognital lainnya

PD3I

Tengelam

Infeksi Parasit

Covid 19

Lain-lain

27 Jumlah Kematian anak balita 0-4 Tahun

28 Jumlah Kematian Maternal

29 Jumlah Kematian maternal yang dilakukan pengkajian

30 Jumlah Kematian Neonatal

31 Jumlah Kematian neonatal yang dilakukan pengkajian

 CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI
DATA KEGIATAN PROGRAM SURVEILANS GIKIA
TAHUN 2023

Tanggal beran :
Kabupaten :

1. Apakah ada SK Tim Pengelola Data?

Ada (Lampirkan)
Tidak (Alasan)
2. Bagaimana pendistribusian data dari Puskesmas ke Kab/kota
Tanggal berapa
3. Diverifikasi pengelola program atau tidak?
Ya
Tidak (Alasan)
4. Ada berapa aplikasi di Kab/Kota selain aplikasi yang berasal dari Pusat?
5. Bagaimana Koneksi internet di Kab/Kota?
6. Sarana untuk meng entry data apakah ada?
(Laptop, Komputer)
7. Apakah data yang diperoleh telah dilakukan analisis sebagai bahan perencanaan / anggaran?
8. apa basic pendidikan pengelola data tersebut?
9. apakah pengelola data sudah paham dengan DO?
10. Apakah ada evaluasi dari pimpinan terkait data ?
ya (setiap berapa kali)
Tidak (Alasan)
11. Apakah ada SK TIM AMP Kabupaten/Kota?
12. Apakah semua kematian sudah di verifikasi di dalam aplikasi MPDN?
13. Berapa kali pelaksanaan AMPSR?
14. Kendala apa yang di hadapi saat melakukan AMPSR?
15. Sudah berapa persen pelaksanaa ekohort di Kab/Kota?
16. Upaya apa yang sudah dilaksanakan agara semua sasaran terinput di ekohort?
17. Jumlah Faskes yang sudah teregistrasi di ekohort?
RS Pemerintah:
RS Swasta :
18. Apakah ada monev berjenjang dari Dinkes Kab/Kota ke Puskesmas /Fasyankes
terkait penginputan data di aplikasi mpdn, e kohort, komdat?
19. Apakah ada sumber dana untuk menunjang kegiatan surveilans data tersebut?